湯宏芝，謝嗣紅，徐 翠，張 靜，徐姝娟，王小明

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001)

腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)是外科常見(jiàn)手術(shù)術(shù)式，其手術(shù)難度大，吻合口多[1]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%～60%[2]，對(duì)醫(yī)療和護(hù)理水平提出了很高的要求。丹麥外科專(zhuān)家Henrik Kehlet于2001年首次提出快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，以減少患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者心理及機(jī)體的損傷[3-5]。ERAS已被證實(shí)在食管、結(jié)直腸、胰腺等外科領(lǐng)域的應(yīng)用是安全有效的[4,6-7]，能夠促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，并不增加并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及再住院率[8-10]。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)ERAS在LPD中的應(yīng)用研究報(bào)道較少。本研究回顧性分析2014年1月～2017年12月我院94例LPD手術(shù)患者圍術(shù)期的臨床資料，探討ERAS在LPD中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月～2017年12月我院肝膽外科94例行LPD患者圍術(shù)期的臨床資料。將2014年1月～2015年12月按照傳統(tǒng)護(hù)理模式管理的51例患者作為對(duì)照組，2016年1月～2017年12月按照ERAS理念管理的43例患者作為ERAS組。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。所有患者術(shù)前均經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。本研究隨訪(fǎng)采用門(mén)診隨訪(fǎng)或電話(huà)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括術(shù)后恢復(fù)及進(jìn)一步治療現(xiàn)狀。隨訪(fǎng)時(shí)間截止至2018年3月1日。

表1 ERAS組和對(duì)照組患者的一般情況比較

組別例數(shù)性別男女年齡/歲疾病診斷胰頭占位壺腹部占位十二指腸乳頭占位膽總管下段占位ERAS組43241956 ± 1124856對(duì)照組51272455 ± 14279312χ2/t0.0780.380P0.7810.7050.566?

注：*Fisher確切概率法。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)壺腹部占位、膽總管下段占位、胰頭占位等，既往均無(wú)肝膽胰手術(shù)史，符合腔鏡手術(shù)的要求，擬行腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)；②經(jīng)查心肺功能大致正常，無(wú)手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、腦、肺、腎等主要臟器疾病者；②術(shù)中腹腔鏡難度大，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者；③手術(shù)范圍大，考慮圍術(shù)期的管理風(fēng)險(xiǎn)大，需要特殊管理的患者；④術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥無(wú)法繼續(xù)實(shí)施ERAS管理方案的患者。

1.3 干預(yù)方法 ERAS組患者采取國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、共識(shí)、指導(dǎo)提倡的有利于患者快速康復(fù)[11-12]，并結(jié)合我科實(shí)際擬定的護(hù)理方案：①術(shù)前宣教。入院后開(kāi)始心理教育，告知治療計(jì)劃及ERAS護(hù)理方案。②使用硫酸鎂等緩瀉劑行腸道準(zhǔn)備。③術(shù)前禁食6 h，禁水4 h，術(shù)后鼓勵(lì)早期進(jìn)食，術(shù)后第1天開(kāi)始給予少量飲水，部分患者可通過(guò)鼻空腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，拔除鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管后，逐步從流質(zhì)、半流質(zhì)飲食向正常飲食過(guò)渡。④鼓勵(lì)監(jiān)督患者早期下床，術(shù)后1 d指導(dǎo)床上活動(dòng)，術(shù)后2 d下床活動(dòng)2次(>0.5 h)，術(shù)后3 d下床活動(dòng)4次(>1 h)。⑤管道的拔除。術(shù)后2～3 d拔除胃管尿管，腹腔引流管患者一般術(shù)后4～6 d拔管；若患者胰瘺風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后7～8 d拔管；若患者出現(xiàn)B級(jí)及以上胰瘺，可帶管出院，擇期拔除。⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后建立疼痛評(píng)估表，常規(guī)使用外周靜脈鎮(zhèn)痛泵，輔助鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)照組采取既往傳統(tǒng)的護(hù)理方案。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 詳細(xì)記錄患者術(shù)后下床時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、胃管拔除時(shí)間(單純胃腸減壓)、尿管拔除時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)；詳細(xì)記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括出血、胰瘺、膽瘺、腹腔感染、病死率。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后護(hù)理指標(biāo)對(duì)比 相比于對(duì)照組患者，ERAS組患者下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者肛門(mén)排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32.6% (14/43)，與對(duì)照組37.3% (19/51) 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.226，P=0.635)。對(duì)照組無(wú)術(shù)后死亡患者，有5例患者發(fā)生腹腔感染，5例患者發(fā)生腹腔內(nèi)出血，2例患者行開(kāi)腹二次手術(shù)，2例患者出現(xiàn)膽瘺。ERAS組無(wú)死亡及再手術(shù)患者，2例患者發(fā)生腹腔出血，3例患者發(fā)生腹腔感染，無(wú)術(shù)后出現(xiàn)膽瘺患者。所有患者并發(fā)癥經(jīng)處理后，均痊愈出院。

表2 ERAS組和對(duì)照組患者術(shù)后護(hù)理指標(biāo)比較

組別例數(shù)下床時(shí)間/d肛門(mén)排氣時(shí)間/d進(jìn)食時(shí)間/d拔除胃管時(shí)間/d導(dǎo)尿管拔除時(shí)間/d腹腔引流管拔除時(shí)間/d術(shù)后住院時(shí)間/dERAS組431.4±1.13.4±2.22.5±1.32.2±1.61.7±1.07.1±3.114.6±7.1對(duì)照組513.6±2.03.9±2.74.7±0.97.7±1.95.6±0.610.4±2.719.8±10.1t6.4360.9729.65315.01423.3255.5162.836P<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是壺腹部占位和胰頭占位有效的治療方法，但其創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，即使經(jīng)驗(yàn)豐富、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍高達(dá)35%～62%[1,13-14]，故國(guó)內(nèi)外對(duì)于ERAS在胰腺領(lǐng)域的應(yīng)用趨于保守[15]。近些年，伴隨醫(yī)療水平的提高，LPD逐漸在各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展。雖然腹腔鏡下手術(shù)的靈活度與自由度無(wú)法與開(kāi)腹手術(shù)相比，但腹腔鏡具有放大作用，手術(shù)視野更加清晰，操作更加精細(xì)；通過(guò)腹腔鏡技術(shù)主刀醫(yī)生能進(jìn)入到狹小的空間中，獲得開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法獲得的手術(shù)視野；通過(guò)腹腔鏡手術(shù)能獲得獨(dú)特的尾側(cè)及背側(cè)視角，可以從特殊的角度完成一些特殊部位的解剖和游離[16-18]；腹腔鏡手術(shù)傷口小，創(chuàng)傷低，患者術(shù)后恢復(fù)快，更加符合ERAS理念。因此，結(jié)合ERAS相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將ERAS理念運(yùn)用到腹腔鏡手術(shù)患者的實(shí)際護(hù)理工作中去，將使患者獲得更好的療效。

研究表明ERAS組患者康復(fù)的質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，這也與ERAS理念提倡術(shù)前不常規(guī)留置胃管、術(shù)后提倡早期活動(dòng)進(jìn)食、早期拔除導(dǎo)尿管腹腔引流管及術(shù)后更合理的鎮(zhèn)痛方案有關(guān)。同時(shí)，比較術(shù)后的臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，相比于對(duì)照組患者，ERAS組患者下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間減少。臨床結(jié)果表明ERAS理念在LPD患者護(hù)理工作中起到了積極效應(yīng)，促進(jìn)了患者的早期康復(fù)，減少了患者不必要的痛苦。但值得關(guān)注的是，LPD患者在ERAS理念或者常規(guī)護(hù)理的情況下，并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于患者本身疾病的復(fù)雜性差異以及腹腔鏡下胰十二指腸手術(shù)本身的局限性，ERAS護(hù)理并不能改變疾病的性質(zhì)及手術(shù)的差異性，因此不能改變術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

ERAS理念與腹腔鏡技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，進(jìn)一步發(fā)揮了LPD的優(yōu)勢(shì)，雖然本研究中ERAS護(hù)理理念在改善術(shù)后并發(fā)癥方面沒(méi)有明顯變化，但在維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量及滿(mǎn)意度方面發(fā)揮了重要作用，ERAS護(hù)理的患者術(shù)后住院時(shí)間較少，圍術(shù)期機(jī)體的消耗減少，病理生理反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)減輕等臨床效果顯而易見(jiàn)。因此，ERAS理念在LPD中具有一定可行性、安全性及有效性，有較好的臨床借鑒價(jià)值。