白 楊，劉尚典

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院群力院區(qū) EICU，黑龍江 哈爾濱 150077；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心外科，黑龍江 哈爾濱 150001

急性肺損傷可由多種直接、間接因素引起，表現(xiàn)為不同程度的肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性低氧性的呼吸功能不全，對(duì)患者通氣、血流相關(guān)參數(shù)造成不同的影響，甚至可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，危及生命[1-2]。目前，治療肺損傷的方法仍以機(jī)械通氣為主，不僅能有效降低對(duì)肺部的病理損傷，同時(shí)，還能進(jìn)一步減少回心血量，避免對(duì)顱腦靜脈回流造成較大影響[3]。但機(jī)械通氣治療無法確保較高的治愈率，因?yàn)閷?duì)于急性肺損傷患者，選擇不恰當(dāng)?shù)某睔饬窟M(jìn)行機(jī)械通氣治療，不僅無法更好的治療疾病，甚至可進(jìn)一步加重肺損傷。本研究根據(jù)壓力-容積曲線對(duì)呼氣末正壓進(jìn)行選擇，并制定不同潮氣量的治療方案，探討不同機(jī)械通氣潮氣量對(duì)肺損傷的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年6月至2017年6月收治的66例急性肺損傷患者為研究對(duì)象。按照壓力-容積曲線下拐點(diǎn)+0.196 kPa確定呼氣末正壓，根據(jù)壓力-容積曲線的上拐點(diǎn)對(duì)應(yīng)出潮氣量，其中，給予100%潮氣量者為A組(n=22)、給予85%潮氣量者為B組(n=22)、給予70%潮氣量者為C組(n=22)。A組患者男性12例，女性10例；年齡31～69歲，平均年齡(43.24±3.19)歲；肺部炎癥9例，多臟器功能損傷8例，復(fù)合外傷5例；急性肺損傷時(shí)間2～5 d，平均(3.45±0.41)d。B組患者男性13例，女性9例；年齡32～66歲，平均年齡(42.19±4.02)歲；急性肺損傷時(shí)間3～6 d，平均(3.29±0.32)d；肺部炎癥10例，多臟器功能損傷6例，復(fù)合外傷6例。C組患者男性10例，女性12例；年齡33～64歲，平均年齡(40.29±3.23)歲；急性肺損傷時(shí)間3～6 d，平均(3.61±0.32)d；肺部炎癥8例，多臟器功能損傷8例，復(fù)合外傷6例。各組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意。

1.2 治療方法 患者在接受機(jī)械通氣治療期間采用低流速法對(duì)壓力-容積曲線進(jìn)行測(cè)定與計(jì)算，按照壓力-容積曲線的下拐點(diǎn)+0.196 kPa確定呼氣末正壓。A組給予100%潮氣量為(8.2±1.4) ml/kg、B組給予85%潮氣量為(7.0±1.3) ml/kg、C組給予70%潮氣量為(6.3±1.5) ml/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各組患者經(jīng)不同機(jī)械通氣潮氣量后，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)、肺通氣及換氣、肺力學(xué)特征指標(biāo)的變化[4]。采用監(jiān)護(hù)儀測(cè)量患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓。利用呼吸機(jī)獲得肺機(jī)械力學(xué)參數(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括氣道峰值壓、平均氣道壓、肺靜態(tài)順應(yīng)性。采用血?dú)夥治鰞x測(cè)量患者肺通氣及換氣功能指標(biāo)，包括動(dòng)脈血?dú)鈖H值、氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 治療后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)比較 各組患者治療后平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組、C組患者治療后心率、中心靜脈壓均明顯低于A組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與C組治療后心率、中心靜脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)比較

注：與A組比較，①P<0.05

2.2 治療后肺通氣及換氣功能指標(biāo)比較 各組患者治療后動(dòng)脈血?dú)鈖H值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組、C組患者治療后氧分壓、氧合指數(shù)均明顯低于B組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組、B組治療后二氧化碳分壓明顯低于C組，且A組低于B組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療后肺通氣及換氣功能指標(biāo)比較

注：與B組比較，①P<0.05；與C組比較，②P<0.05

2.3 肺機(jī)械力學(xué)特征指標(biāo)比較 B組、C組的氣道峰值壓、平均氣道壓明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)：B組與C組氣道峰值壓、平均氣道壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組、C組肺靜態(tài)順應(yīng)性明顯低于B組，且A組低于C組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 肺機(jī)械力學(xué)特征指標(biāo)比較

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

3 討論

急性肺損傷可表現(xiàn)為不同程度的肺泡血管屏障破壞、肺部通透性增加以及肺泡表面活性物質(zhì)降低，且該病的發(fā)生發(fā)展常受多種因素影響，降低肺功能，甚至可對(duì)患者生命健康造成較大威脅[5-6]。目前，針對(duì)急性肺損傷的治療仍以肺保護(hù)性通氣策略為主，為安全的通氣措施，同時(shí)，能夠有效改善氧合情況，利用適當(dāng)?shù)某睔饬恐委熯€可有效減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，安全性較高[7-8]。針對(duì)急性肺損傷的病理特點(diǎn)而言，患者肺部發(fā)生塌陷的病變區(qū)域并不夠均勻，且肺保護(hù)性通氣策略能導(dǎo)致部分肺泡發(fā)生過度通氣，甚至出現(xiàn)因肺部膨脹不完全而導(dǎo)致肺泡加速塌陷，更甚者可出現(xiàn)形成剪切傷的情況，影響預(yù)后[9-10]。因此，針對(duì)患者病情，選擇合適的機(jī)械通氣潮氣量至關(guān)重要，可更好的提高肺部治療的順應(yīng)性，改善血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)在呼氣末正壓恒定的情況下，相比于100%、70%的潮氣量，85%潮氣量能夠改善對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，還可進(jìn)一步提高胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流，但若潮氣量水平過高，在100%潮氣量時(shí)，患者出現(xiàn)心率增快或中心靜脈壓明顯升高的情況，增加了對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響。因此，初步判斷相比于100%潮氣量，85%、70%潮氣量對(duì)患者血液循環(huán)的負(fù)面影響較少，安全性較高[11-12]。結(jié)合患者肺通氣及換氣指標(biāo)，為避免機(jī)械通氣誘導(dǎo)肺損傷應(yīng)采取小潮氣量治療，但潮氣量過小可能導(dǎo)致CO2潴留，甚至引起高碳酸血癥，加重患者肺功能損傷[13]。對(duì)肺機(jī)械力學(xué)參數(shù)相關(guān)結(jié)果觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)潮氣量明顯升高時(shí)，雖能治療疾病，但同時(shí)能引起肺部損害，過高或過低的潮氣量均會(huì)對(duì)患者肺部順應(yīng)性造成影響[14]。當(dāng)潮氣量在85%時(shí)，能夠獲得更好的平衡點(diǎn)，應(yīng)用于肺損傷患者中更加合適，與既往研究報(bào)道相一致[15]。

綜上所述，以壓力-容積曲線的下拐點(diǎn)來確定呼氣末正壓值，以上拐點(diǎn)壓力對(duì)應(yīng)的潮氣量的85%對(duì)潮氣量進(jìn)行調(diào)節(jié)與設(shè)定，能夠更好的符合個(gè)體化保護(hù)性通氣策略，更好的改善肺順應(yīng)性，在治療肺損傷方面取得較好效果。本研究樣本量較小，需要不斷擴(kuò)大樣本量以獲得更加準(zhǔn)確的治療結(jié)果。