鄭曉梅

摘要 老年共病合并功能性消化不良是臨床常見(jiàn)問(wèn)題，如何實(shí)現(xiàn)共病管理是老年醫(yī)學(xué)的熱門(mén)議題。以證統(tǒng)病，用中醫(yī)的證候包括1種或幾種西醫(yī)的病名，既可以實(shí)現(xiàn)多病種共同治理，減少多重用藥，又符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

關(guān)鍵詞 以證統(tǒng)病;共病管理;老年共病;功能性消化不良

以證統(tǒng)病，是遵循中醫(yī)理論，以證為中心，將各種病歸納在證之下，研究證的發(fā)生、發(fā)展及治療，并探討證與病的診斷和療效關(guān)系[1]。近年來(lái)老年共病管理強(qiáng)調(diào)了對(duì)老年患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與[2]，進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，包括強(qiáng)調(diào)中醫(yī)師的全程參與。如果仍然關(guān)注各種病的集合而忽略整體，會(huì)導(dǎo)致患者長(zhǎng)期服用大量藥物，不僅很難起到良好的治療效果，而且各種藥物之間相互作用會(huì)一定程度上增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，對(duì)患者的疾病治療和身體健康產(chǎn)生不利影響。本文就從“以證統(tǒng)病”治療老年共病合并消化不良的中西醫(yī)治療進(jìn)展作一簡(jiǎn)單回顧，以期為“以證統(tǒng)病”共病管理的有效性提供依據(jù)。

老年共病及老年共病管理

老年共?。?002年Batstra等人提出“老年共病（geriatric multimorbidity或geriatric comorbidity）”的概念，指≥2種慢性醫(yī)療狀況共存于同一老年個(gè)體[3]。老年人各器官儲(chǔ)備功能和代償能力均隨增齡明顯減低，各器官通過(guò)不同層次、器官、系統(tǒng)之間的聯(lián)系和整合而表現(xiàn)出復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)狀關(guān)系[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，65～69歲老年人群中有32%的人患有≥3種的慢性病，80～84歲老年人群中這一比例則上升到52%，使老年人醫(yī)療問(wèn)題變得更加復(fù)雜，死亡率、住院率升高，更易出現(xiàn)不良反應(yīng)[5-7]。

老年共病管理：美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)首次提出了老年共病管理理念，強(qiáng)調(diào)了對(duì)老年患者進(jìn)行綜合評(píng)估，個(gè)體化建議[8]。不同共病狀態(tài)的個(gè)體，疾病排列組合多樣，個(gè)體差異性大。共病管理并不是多個(gè)專(zhuān)科疾病治療的疊加，依照單病種指南制定的醫(yī)療方案，對(duì)于疾病本身而言可能是一個(gè)較好的方案，但是對(duì)于共病患者卻未必是最好的選擇。中醫(yī)認(rèn)為共病管理即中醫(yī)綜合調(diào)理，人是一個(gè)統(tǒng)一的整體，各種病相只是病本的外在表現(xiàn)，找準(zhǔn)各個(gè)疾病所提示的基本病機(jī)是治療的關(guān)鍵。

功能性消化不良

中西醫(yī)病機(jī)：功能性消化不良（FD）系指餐后飽脹不適、食欲不振、上腹痛等，癥狀源于胃十二指腸區(qū)域，并排除可能引起上述癥狀的器質(zhì)性疾病[9]。到目前為止，所發(fā)現(xiàn)的FD的發(fā)病因素眾多且復(fù)雜多變，一般多認(rèn)為本病同胃腸動(dòng)力障礙、內(nèi)臟高敏感、幽門(mén)螺桿菌感染、精神心理因素及遺傳等都密切相關(guān)[10]。FD中醫(yī)病因病機(jī)大多為先天稟賦不足，飲食失常，外感六淫，損傷脾胃;情志失調(diào)，肝氣郁滯，橫逆犯胃;思慮犯脾，心火內(nèi)擾等。其病位主要在胃腸，與心、肝、脾三臟密切相關(guān)。

中西醫(yī)治療：西醫(yī)治療比較單一，以保護(hù)胃黏膜和促進(jìn)胃動(dòng)力為主，為提高療效，把根除Hp作為治療FD不可或缺的環(huán)節(jié)，對(duì)伴隨抑郁和焦慮情緒的患者施以心理干預(yù)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，同時(shí)服用抗焦慮、抑郁藥物[11]，但不良反應(yīng)大，長(zhǎng)時(shí)間的西藥治療會(huì)使患者產(chǎn)生耐藥性從而得不到預(yù)期的效果。近年來(lái)中醫(yī)采取辨證施治，趙魯卿通過(guò)分析565例功能性消化不良患者的證候[12]，認(rèn)為脾虛氣滯、脾胃濕熱、脾胃虛弱及寒熱錯(cuò)雜為功能性消化不良的4種基本證候，呂林等提出健脾胃、順胃氣的療法[13];占新輝提出了氣郁與食郁是整個(gè)FD疾病過(guò)程中最需要注意的2個(gè)病理因素[14]，主張治療時(shí)應(yīng)從行氣解郁、健胃消食2方面著手;沈玉堂運(yùn)用疏肝健脾法[15]，周軍峰等采用消食導(dǎo)滯法[16]，馬春采用麥門(mén)冬湯[17]，徐寅使用胃舒湯治療功能性消化不良均取得很好療效[18]。

討論

老年共病合并功能性消化不良發(fā)病率高，常見(jiàn)于多種基礎(chǔ)疾病急性發(fā)作期或恢復(fù)期，表現(xiàn)為食欲缺乏、腹脹、厭食、失眠、乏力、情緒低落等，常見(jiàn)原因如下：多重用藥導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng);肺心病、冠心病等心衰導(dǎo)致胃腸道淤血，消化不良;各種感染，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，胃腸麻痹;焦慮、抑郁、失眠，導(dǎo)致胃腸功能紊亂;臥床輸液，活動(dòng)量下降，胃腸蠕動(dòng)減弱;醫(yī)院環(huán)境與外界交流減少，壓抑氛圍引起負(fù)性情緒，思慮過(guò)度，睡眠障礙，食欲下降等。以上情況如果不及時(shí)糾正，進(jìn)一步引起免疫力、抵抗力下降，會(huì)加重患者病情，導(dǎo)致疾病恢復(fù)的延誤，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

病證結(jié)合理論盛行已久，通常以病統(tǒng)證為主，以證統(tǒng)病為輔，強(qiáng)調(diào)西醫(yī)診治疾病的主導(dǎo)性，西醫(yī)著眼點(diǎn)在病，多診斷出一種疾病，意味著患者需要長(zhǎng)期多服用至少一種藥物。例如老年共病合并功能性消化不良，西醫(yī)在治療基礎(chǔ)病同時(shí)，除加用助消化藥及胃腸動(dòng)力藥物以外，睡眠障礙者加用鎮(zhèn)靜安神藥物，焦慮抑郁者加用抗焦慮、抑郁藥等，會(huì)出現(xiàn)多藥同服。而中醫(yī)“以證統(tǒng)病”，運(yùn)用臟腑理論，“心火、肝木、脾土”“母病及子，子病及母”，將人看作一個(gè)統(tǒng)一的整體，天人合一，無(wú)論急性期還是緩解期，無(wú)論老年共病種類(lèi)千差萬(wàn)別，均從證候角度入手，辨證施治?！耙?jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”“思慮犯脾，心脾血虛，虛陽(yáng)內(nèi)擾”，予對(duì)證選方用藥。如以“疏肝健脾，滋陰潛陽(yáng)，養(yǎng)心安神”為治則，共同實(shí)現(xiàn)功能性消化不良、睡眠障礙、焦慮等多病種共病管理，不僅療效肯定，而且還可以減少多重用藥給腸胃肝腎帶來(lái)的不良反應(yīng)，既符合老年綜合評(píng)估及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)的原則，又簡(jiǎn)單可行。

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