王秋茹，賈媛媛

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），俗稱“耳石癥”，是以頭部運(yùn)動或軀體姿勢快速改變而誘發(fā)的短暫性、周期性的眩暈發(fā)作，具有自限性，但復(fù)發(fā)率高[1,2]。BPPV發(fā)病率隨年齡的增長而增加，在70歲以上的人群中大約有9%～11%的人患有BPPV，與老年患者的跌落風(fēng)險等密切相關(guān)[3]。BPPV多見于老年人群可能與內(nèi)耳平衡系統(tǒng)的退行性改變有關(guān)，內(nèi)耳淋巴液穩(wěn)態(tài)失衡引起鈣離子濃度異常從而促進(jìn)耳石的形成和沉積、導(dǎo)致BPPV，而鈣離子代謝紊亂可由骨質(zhì)代謝性疾病如骨質(zhì)疏松癥等引起[4]。骨質(zhì)疏松癥的特點是骨質(zhì)減少和骨轉(zhuǎn)換代謝率增加，在特發(fā)性BPPV患者中常見[5,6]。檢測血尿中的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物能很好地反映骨轉(zhuǎn)換代謝的動態(tài)變化，具有靈敏度高、特異性強(qiáng)、穩(wěn)定性好等特點，較骨密度檢查能更早反映骨質(zhì)改變。血清維生素D是介導(dǎo)鈣離子代謝最直接的因子[7]，本研究主要評估血清鈣離子、維生素D水平和骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物與BPPV發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月至2015年12月期間我院收治的診斷為BPPV的絕經(jīng)后女性患者176例，入選標(biāo)準(zhǔn)：在診斷為BPPV的3月內(nèi)接受過骨密度、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物、血清維生素D水平等檢查；無骨折外傷史、無系統(tǒng)性或慢性疾病史、無影響骨密度、骨轉(zhuǎn)換生物標(biāo)志物水平的藥物使用史。通過視頻眼震電圖描記法記錄位置性眼球震顫來診斷患者內(nèi)耳的耳石癥，并排除其他內(nèi)耳前庭疾病或頭部外傷史。同時，選取65例無眩暈或頭暈病史的骨質(zhì)疏松的女性患者為對照組。

1.2 方法

1.2.1 骨密度測量 雙能X線吸收法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）用于測量腰椎L1～L4和股骨的骨密度值（g/cm2），并以T值來表示每位患者的標(biāo)準(zhǔn)差值。根據(jù)WHO的T值標(biāo)準(zhǔn)診斷骨質(zhì)改變：①正常骨密度：T≥-1；②骨密度減少：-2.5＜T＜-1；③骨質(zhì)疏松：T≤-2.5。

1.2.2 實驗室檢查及骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo) 實驗室檢查項目包括血清總鈣離子、磷酸鹽、肌酐、肌酐清除率等。血清總鈣水平異常時以血清游離鈣離子水平來評估鈣離子異常情況。通過放射免疫檢測法檢測血清25羥維生素D（25(OH)D）水平，當(dāng)血清25(OH)D＜20 ng/mL時診斷為維生素D缺乏癥。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的檢查包括有：①骨吸收生化標(biāo)志物，包括血清I型膠原C端肽（Carboxy-terminal telopep-tide of type I collagen，s-CTX）、尿脫氧吡啶啉（urinary free deoxypyridinoline，u-DPD）；②骨形成生化標(biāo)志物：血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和血清骨鈣蛋白。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS V22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計數(shù)資料以例（百分比）表示。組間比較采用單因素方差分析，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析，計數(shù)資料采用秩和（χ2）檢驗，并進(jìn)行多元回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

共納入BPPV患者176例，BPPV組的平均年齡為（62.0±9.0）歲，其中69例（39.2%）在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)BPPV復(fù)發(fā)。對照組65例，平均年齡為（63.4±10.0）歲。BPPV組中，根據(jù)DXA評估的T值將患者分為正常骨密度亞組45例、骨密度減少亞組53例和骨質(zhì)疏松亞組78例。各組的年齡、BMI指數(shù)、吸煙史、飲酒史、高脂血癥、糖尿病、高血壓等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物

各組BPPV患者及對照組的血清鈣離子濃度、磷酸鹽濃度、肌酐清除率等均在正常值范圍內(nèi)，且各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。ALP水平、s-CTX等指標(biāo)在各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。骨質(zhì)疏松亞組的血清25(OH)D水平顯著低于對照組、正常骨密度亞組和骨密度減少亞組（P＜0.001），但對照組、正常骨密度亞組、骨密度減少亞組的血清25(OH)D水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.216）。骨鈣蛋白在BPPV各亞組中有顯著性差異（P＜0.001），但骨質(zhì)疏松亞組的骨鈣蛋白水平與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.646）。骨鈣蛋白水平隨T值減少而增加，呈負(fù)相關(guān)（r=-0.30，P＜0.05）；骨質(zhì)疏松亞組的u-DPD水平顯著高于正常骨密度亞組和骨密度減少亞組（P＜0.001），且高于對照組（P＜0.001），但對照組和正常骨密度亞組、骨密度減少亞組的u-DPD水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.052），見表2。

2.3 影響患者發(fā)生BPPV的危險因素分析

正常骨密度亞組、骨密度減少亞組和骨質(zhì)疏松亞組中分別發(fā)生血清維生素D缺乏癥（25(OH)D＜20 ng/mL）6例（13.3%）、9例（17.0%）、46例（59.0%）；骨質(zhì)疏松亞組的25(OH)D水平明顯低于正常骨密度及骨密度減少亞組（P＜0.001），并且25(OH)D水平與BPPV患者的骨密度T值呈正相關(guān)（r=0.48，P=0.002）。多元線性回歸分析證實，骨質(zhì)疏松和血清維生素D缺乏是BPPV發(fā)生的危險因素，見表3。

表1 各組的一般資料

表2 各組的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物比較（±s）

表2 各組的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物比較（±s）

組別對照組BPPV組 正常骨密度亞組骨密度減少亞組骨質(zhì)疏松亞組例數(shù)65 45 53 78 F值P值鈣離子/(mg/dL)9.1±0.5 9.2±0.4 9.3±0.4 9.2±0.5 1.833 0.142 25(OH)D/(ng/mL)30.3±17.9 34.2±14.2 35.3±15.8 22.5±12.7 9.573＜0.001磷酸鹽/(mg/dL)3.4±0.8 3.5±0.5 3.7±0.6 3.6±0.5 2.602 0.053肌酐清除率/(mL/min)78.8±9.8 82.3±10.1 80.0±9.4 79.6±9.5 1.225 0.301組別對照組BPPV組 正常骨密度亞組骨密度減少亞組骨質(zhì)疏松亞組F值P值A(chǔ)LP/(U/L)183.2±43.4 179.4±36.4 178.7±40.2 180.3±67.6 0.090 0.965骨鈣蛋白/(ng/mL)17.8±10.8 9.2±6.4 13.0±8.9 18.7±12.3 10.283＜0.001 s-CTX/(ng/mL)0.44±0.51 0.49±0.44 0.34±0.32 0.38±0.34 1.354 0.257 u-DPD/(nM/mM肌酐)8.6±5.9 6.8±4.8 6.7±2.5 12.4±5.3 19.426＜0.001

3 討論

越來越多的研究證實骨質(zhì)疏松與BPPV的發(fā)生和復(fù)發(fā)明顯相關(guān)[8]。骨密度減少和骨質(zhì)疏松引起骨質(zhì)減少、骨轉(zhuǎn)換代謝的加快和骨折發(fā)生概率的增加，多見于中老年患者，尤其是絕經(jīng)后女性患者。50歲以上的BPPV患者人群中有50%～80%患者的骨密度值低于正常人群[9-11]，這些患者中診斷為骨質(zhì)疏松癥的比例高達(dá)47%。本研究中，44.3%（78/176）的BPPV患者同時伴有骨質(zhì)疏松癥，多元回歸分析證實骨質(zhì)疏松是BPPV發(fā)生的危險因素（OR2.8，95%CI1.34～8.77，P=0.032）。有研究證實骨質(zhì)疏松患者接受骨質(zhì)疏松相關(guān)的有效治療后BPPV的發(fā)生率明顯降低，提出預(yù)防及改善骨質(zhì)疏松能減少BPPV發(fā)生[12]。而BPPV復(fù)發(fā)率的增加也與骨密度的降低有關(guān)，超過57%伴骨質(zhì)疏松癥的BPPV患者在一年隨訪期內(nèi)出現(xiàn)BPPV復(fù)發(fā)征象，而骨密度值正常的患者在一年隨訪時間內(nèi)復(fù)發(fā)的比例僅為16.1%[13]。本研究中，BPPV患者的復(fù)發(fā)率與骨密度值呈負(fù)相關(guān)，伴有骨質(zhì)疏松的BPPV患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)61.5%，而骨密度正?；颊叩膹?fù)發(fā)率僅為11.1%（P＜0.001），接近于文獻(xiàn)報道。

表3 骨質(zhì)疏松和維生素D缺乏癥與BPPV相關(guān)性的多元回歸分析

耳石由碳酸鈣沉積和蛋白質(zhì)凝結(jié)而成，在內(nèi)耳迷路的表面形成一層網(wǎng)格狀、無定型的凝膠狀薄膜，耳石需要通過前庭淋巴液中的鈣離子來協(xié)助耳石結(jié)晶特定地附著于囊斑上皮細(xì)胞表面。淋巴液中鈣離子濃度的升高抑制耳石的溶解，因此降低內(nèi)耳淋巴液中鈣離子濃度有助于耳石的溶解而促進(jìn)BPPV的自發(fā)性痊愈[14]。代謝性骨疾病，如骨質(zhì)疏松等能夠影響內(nèi)耳淋巴液中的鈣離子水平和耳石體積及溶解性的改變，因此骨轉(zhuǎn)換代謝與特發(fā)性BPPV的病理進(jìn)展密切相關(guān)。基于DXA檢查的骨密度評估目前仍然是骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但骨密度檢查對于骨轉(zhuǎn)換代謝動態(tài)改變的敏感度劣于血清或尿液中的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的敏感度[15]。骨轉(zhuǎn)換代謝率的增加將加速骨質(zhì)丟失和骨質(zhì)退化，進(jìn)而導(dǎo)致骨折風(fēng)險的增加，骨質(zhì)疏松患者的血液或尿液排泄的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物水平高于健康人群[16,17]。在本研究中，不同的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物與骨密度T值的相關(guān)性不同，其中又以血清骨鈣蛋白與骨密度T值的相關(guān)性最大（r=-0.30，P＜0.05），而其余指標(biāo)，如s-CTX、ALP、u-DPD等與骨密度T值的相關(guān)性較差。但血清骨鈣蛋白和尿u-DPD水平在伴有骨質(zhì)疏松的BPPV患者中明顯高于正常骨密度的BPPV患者或?qū)φ战M患者。

維生素D對于鈣離子代謝至關(guān)重要，維生素D水平的升高對改善骨質(zhì)疏松癥的療效具有重要的價值[18]。在本研究中，雖然各組的血清鈣離子濃度均在正常值范圍內(nèi)，但超過一半以上的伴有骨質(zhì)疏松癥的BPPV患者（46例，占59.0%）存在維生素D缺乏癥，并且維生素D缺乏癥與BPPV的發(fā)生高度相關(guān)（OR 2.0，95%CI0.94～3.33，P=0.032），提示血清維生素D的缺乏易影響前庭淋巴液中鈣離子穩(wěn)態(tài)從而導(dǎo)致BPPV發(fā)生可能。此外有研究證實血清維生素D水平的降低與BPPV的復(fù)發(fā)相關(guān)[19]。

本研究證實骨質(zhì)疏松與特發(fā)性BPPV的發(fā)生密切相關(guān)，伴骨質(zhì)疏松的BPPV患者的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物明顯高于無骨質(zhì)疏松的患者。超過一半的BPPV伴骨質(zhì)疏松患者存在維生素D缺乏癥，維生素D的缺乏將影響前庭淋巴液中的鈣離子穩(wěn)態(tài)，從而導(dǎo)致耳石形成和BPPV發(fā)生可能。