郭凱鋒，黃臻，閔瑜，鐘陶，韓佩潔，陳佩順，唐秀梅

腦卒中發(fā)病率高，肺功能減退是其常見(jiàn)的并發(fā)癥，無(wú)法滿足患者的康復(fù)訓(xùn)練需求，從而影響康復(fù)療效。有氧運(yùn)動(dòng)在腦卒中肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療中運(yùn)用最多，能明顯改善腦卒中患者的肺功能[1]。有學(xué)者建議將抗阻訓(xùn)練作為有氧運(yùn)動(dòng)的輔助訓(xùn)練[2]。等速肌力訓(xùn)練所提供的阻力為順應(yīng)性阻力，能使肌肉在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中任何一點(diǎn)均承受最大阻力[3]。然而，目前等速肌力訓(xùn)練側(cè)重于腦卒中患者肢體功能的評(píng)估和治療[4]，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)其對(duì)腦卒中患者肺功能影響的報(bào)道。本研究主要探討等速肌力訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月至2017年9月期間在我院治療的腦卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并均經(jīng)腦CT、MRI證實(shí)，首次發(fā)病，病程為6～12月，單側(cè)病灶，一側(cè)肢體發(fā)生偏癱的腦梗死或腦出血患者；經(jīng)患者或家屬同意并簽署知情同意書(shū)；年齡50～70歲，生命體征平穩(wěn)，能完成30 min下肢功率自行車(chē)訓(xùn)練；無(wú)認(rèn)知功能障礙；一側(cè)肢體偏癱，患側(cè)下肢Brunnstrom分級(jí)≥4級(jí)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心肺疾?。缓喜⒂幸庾R(shí)障礙、精神失常等，嚴(yán)重的智力、認(rèn)知及言語(yǔ)障礙不能配合完成康復(fù)訓(xùn)練；癱瘓側(cè)肢體嚴(yán)重痙攣（改良Ashworth＞2級(jí)）或關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限、疼痛。將符合標(biāo)準(zhǔn)的75例腦卒中患者采用Minimize分層隨機(jī)軟件分配至等速組、有氧組、聯(lián)合組各25例：①等速組，男17例，女8例；年齡（59.24±5.42）歲；病程（7.20±2.58）月；體質(zhì)量（65.16±9.41）kg；腦梗死22例，腦出血3例；②有氧組，男16例，女9例；年齡（59.38±5.69）歲；病程（6.54±2.50）月；體質(zhì)量（63.75±10.97）kg；腦梗死23例，腦出血2例；③聯(lián)合組，男14例，女11例；年齡（60.42±5.73）歲；病程（6.71±2.46）月；體質(zhì)量（63.17±11.13）kg；腦梗死21例，腦出血4例。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

3組均給予常規(guī)康復(fù)治療，主要包括通過(guò)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)及各種神經(jīng)發(fā)育技術(shù)綜合應(yīng)用為主的運(yùn)動(dòng)療法，及物理因子治療、作業(yè)治療、針灸療法等。等速組另增加30 min患側(cè)膝關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練，有氧組增加30 min有氧運(yùn)動(dòng)，聯(lián)合組增加15 min有氧運(yùn)動(dòng)和15 min患側(cè)膝關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練。以上治療均為每天一次，5次/周，連續(xù)治療4周。

1.2.1 有氧運(yùn)動(dòng) 儀器采用MOTOmed下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練儀（德國(guó)產(chǎn)RECK MOTOmed viva 2型），訓(xùn)練時(shí)患者取坐位，調(diào)整椅子和儀器的距離，使患者雙腳踏于儀器的凹槽，自粘帶充分固定雙小腿。開(kāi)啟訓(xùn)練系統(tǒng)，選擇主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式，調(diào)整運(yùn)動(dòng)的速率及具體運(yùn)動(dòng)方向，選擇患者合適的阻力，先進(jìn)行5 min熱身活動(dòng)。參照美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（American College Sports Medicine，ACSM）推薦的標(biāo)準(zhǔn)[6]選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。首先測(cè)定患者安靜時(shí)心率并計(jì)算運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率儲(chǔ)備值。心率儲(chǔ)備值=最大心率-安靜時(shí)心率=（220-年齡）-安靜時(shí)心率，控制患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率范圍=安靜心率+（30%～75%）心率儲(chǔ)備值。

1.2.2 等速肌力訓(xùn)練 采用德國(guó)D＆R公司研制的Isomed 2000等速肌力測(cè)試與訓(xùn)練系統(tǒng)，訓(xùn)練時(shí)患者取坐位，按照儀器標(biāo)準(zhǔn)的操作程序設(shè)置儀器的參數(shù)，包括座椅的角度、前后位置等，使患者的腘窩和座椅的前緣相貼切；固定帶固定患者腰腹部及大腿，激光定位于股骨外上髁，將3號(hào)適配器固定于受試側(cè)內(nèi)踝上3 cm處；選擇30°/s、60°/s、90°/s的角速度，每個(gè)角速度訓(xùn)練2組，每組10次，組間休息1 min；訓(xùn)練前先讓患者進(jìn)行5 min的熱身練習(xí)；訓(xùn)練過(guò)程中，讓患者注視電腦顯示屏，關(guān)注自己用力情況，盡全力做10次伸屈膝關(guān)節(jié)，同時(shí)治療師給予適當(dāng)鼓勵(lì)。

1.3 療效評(píng)估

治療前、治療4周后對(duì)3組分別進(jìn)行療效評(píng)定。

1.3.1 肺功能 采用德國(guó)耶格公司MasterScreen肺功能儀對(duì)患者進(jìn)行肺通氣功能檢査，測(cè)定用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第一秒用力呼氣量（the first second force expiratory volume，F(xiàn)EV1）、最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）等指標(biāo)；肺通氣功能檢查參照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸病學(xué)會(huì)（ATS/ERS）關(guān)于肺通氣功能檢查的標(biāo)準(zhǔn)[7]，由我院呼吸科從事肺功能檢査工作的同一專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員執(zhí)行。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)屈伸PT（Peak Torque，PT） 利用等速肌力測(cè)試與訓(xùn)練系統(tǒng)，測(cè)試患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲PT及伸展PT[8]。

1.3.3 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（Fugl-Meyer assessment of lower extremity，F(xiàn)MA-LE） FMA-LE共有17項(xiàng)評(píng)分，每項(xiàng)分值0～2分，滿分34分，得分越高，說(shuō)明下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.4 改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel index，MBI） 進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便、用廁、轉(zhuǎn)移（床椅）、活動(dòng)步行、上下樓梯等，每個(gè)項(xiàng)目分為5級(jí)，最低0分，最高5分或10分或15分，總計(jì)評(píng)分為100分，得分越高，說(shuō)明生活自理能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，配對(duì)組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，事后兩兩比較采用LSD法分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共73例患者完成研究，分別為等速組25例、有氧組24例、聯(lián)合組24例。有氧組和聯(lián)合組各脫落1例，前者因突發(fā)上呼吸道感染終止研究，后者因感覺(jué)訓(xùn)練強(qiáng)度過(guò)大請(qǐng)求退出研究。

2.1 3組治療前后各指標(biāo)結(jié)果比較

治療前，3組FVC、FEV1、PEF、膝伸展PT、膝屈曲PT、FMALE、MBI等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，有氧組和聯(lián)合組的FVC、FEV1、PEF等指標(biāo)較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；等速組治療前后的FVC、FEV1、PEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。等速組和聯(lián)合組的膝伸展PT和膝屈曲PT較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；有氧組治療前后膝伸展PT和膝屈曲PT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組治療后的FMA-LE、MBI較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 3組治療后各指標(biāo)改善情況比較

治療后，聯(lián)合組的FVC、FEV1及PEF提高幅度明顯高于有氧組、等速組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；有氧組治療后的FVC、FEV1及PEF提高幅度高于等速組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組治療后膝伸展PT、膝屈曲PT、FMA-LE、MBI等指標(biāo)提高幅度明顯高于有氧組、等速組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 3組治療前后各指標(biāo)結(jié)果比較（±s）

表1 3組治療前后各指標(biāo)結(jié)果比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05

組別等速組例數(shù)25有氧組24①①①聯(lián)合組24治療前治療后治療前治療后治療前治療后FVC/L 2.01±0.25 2.05±0.24 1.96±0.29 2.45±0.33 2.04±0.18 2.71±0.28①FEV1/L 1.78±0.14 1.80±0.13 1.75±0.12 2.2±0.17 1.74±0.16 2.55±0.19①PEF/(L/S)4.99±0.23 5.01±0.18 5.03±0.27 5.71±0.21 5.08±0.29 6.02±0.17①組別等速組①①①①有氧組①①聯(lián)合組MBI/分51.96±16.97 63.24±12.00 52.75±15.55 65.79±13.02 53.42±17.75 73.42±14.30治療前治療后治療前治療后治療前治療后膝伸展PT/(N·M)40.16±11.23 53.16±7.73 39.33±8.24 40.83±6.75 40.29±9.38 60.5±10.63①膝屈曲PT/(N·M)11.84±5.03 20.40±6.62 10.88±5.24 12.46±7.00 11.63±5.17 28.17±6.35①FMA-LE/分17.56±4.82 23.04±3.97 16.92±4.79 22.79±5.43 17.83±5.16 27.08±6.23①①

3 討論

腦卒中患者表現(xiàn)為限制性肺疾病呼吸模式，其特征主要是肺活量降低[9]。腦卒中患者患側(cè)呼吸活動(dòng)的變化，影響FVC、FEV1、FEV1/FVC和PEF[10]。故本研究中主要測(cè)定的肺功能指標(biāo)包括FVC、FEV1、PEF，這些能準(zhǔn)確反應(yīng)腦卒中患者的肺功能情況[11]。張健杰[12]發(fā)現(xiàn)FVC減少及PEF減低同肌力減低程度有關(guān)，而且隨著運(yùn)動(dòng)功能的改善及肌力恢復(fù)，肺通氣功能也明顯改善?？梢?jiàn)，腦卒中患者肺功能與肢體肌力、運(yùn)動(dòng)功能互相影響。一方面，腦卒中患者肺通氣功能減弱，呼吸貯備功能及機(jī)體耐力下降，無(wú)法滿足康復(fù)訓(xùn)練需求，從而影響肌力及運(yùn)動(dòng)功能的提高；另一方面，腦卒中患者肌力減弱，運(yùn)動(dòng)功能減退，臥床時(shí)間增加，容易導(dǎo)致肌肉萎縮，肢體活動(dòng)及日常生活活動(dòng)大大減少，影響肺功能[13]。Oh等[14]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)增加肢體活動(dòng)，如胸廓運(yùn)動(dòng)、腰部核心肌力訓(xùn)練，能改善腦卒中患者的肺功能。Kim等[15]研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，增加上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可改善腦卒中患者的FVC、FEV1、PEF。

表2 治療后3組患者各指標(biāo)改善情況比較（±s）

表2 治療后3組患者各指標(biāo)改善情況比較（±s）

注：與等速組比較，①P＜0.05；與有氧組比較，②P＜0.05

組別等速組有氧組聯(lián)合組例數(shù)25 24 24 FVC/L 0.04±0.10 0.49±0.27 0.67±0.27①①①①②FEV1/L 0.03±0.05 0.45±0.20 0.81±0.20①②PEF/(L/S)0.02±0.11 0.68±0.09 0.93±0.16①② ①② ①②膝伸展PT/(N·M)13.00±7.93 1.50±4.69 20.21±5.79膝屈曲PT/(N·M)8.56±5.79 1.58±3.01 16.54±6.76 FMA-LE/分5.48±4.01 5.88±5.26 9.25±6.12①②

本研究中，聯(lián)合組及有氧組經(jīng)過(guò)4周的治療，F(xiàn)VC、FEV1、PEF較治療前均明顯提高，說(shuō)明患者的肺功能均得到改善。筆者認(rèn)為可能與2組均進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)治療有關(guān)。腦卒中康復(fù)治療指南推薦將有氧運(yùn)動(dòng)作為康復(fù)治療計(jì)劃中的重要組成部分[16]。有氧運(yùn)動(dòng)能引起心肺反應(yīng)[17]，加快呼吸頻率和氣體交換，加速血液循環(huán)，提高呼吸肌群的收縮功能和配合能力，增強(qiáng)全身肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，改善肺功能。Jung等[1]發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)物理治療的基礎(chǔ)上，增加有氧運(yùn)動(dòng)，有利于腦卒中患者肺功能的改善。另外，本研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)等速組經(jīng)過(guò)4周的治療，膝伸展PT、膝屈曲PT、FMA-LE和MBI與治療前相比均有改善（P＜0.05），但FVC、FEV1、PEF等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示單一的等速肌力訓(xùn)練能提高患者下肢的肌力，但促進(jìn)肺功能恢復(fù)的作用并不明顯，考慮可能與參與者均無(wú)肺病史及干預(yù)時(shí)間過(guò)短有關(guān)。

有學(xué)者建議將抗阻力量訓(xùn)練作為有氧運(yùn)動(dòng)的輔助訓(xùn)練[2]，把抗阻訓(xùn)練與有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合運(yùn)用于冠心病[18]、COPD[19]、原發(fā)性高血壓[20]等的康復(fù)治療，結(jié)果均取得滿意療效。本研究中3組治療時(shí)間均為30 min，其中聯(lián)合組為15 min等速肌力訓(xùn)練和15 min有氧運(yùn)動(dòng)。但聯(lián)合組治療后FVC、FEV1、PEF、膝關(guān)節(jié)屈伸PT、FMA-LE、MBI的提高幅度均明顯高于等速組或有氧組（P＜0.05），提示等速肌力訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)具有協(xié)同作用，在提高腦卒中患者肺功能、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活功能方面，兩者聯(lián)合療效優(yōu)于單一治療。其機(jī)制可能有兩方面，其一，腦卒中患者平均最大吸氣壓與患側(cè)上下肢的Brunnstrom功能分期呈正相關(guān)[21]，亦說(shuō)明腦卒中患側(cè)肢體肌力影響部分同側(cè)呼吸肌的運(yùn)動(dòng)功能，肌力恢復(fù)及運(yùn)動(dòng)功能的改善可促進(jìn)肺功能的改善[12]。其二，等速肌力訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)，通過(guò)持續(xù)的下肢運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)大腦感覺(jué)輸入，可重構(gòu)中樞神經(jīng)系統(tǒng)與肢體的生理反射，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性、靈活性和興奮性，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，帶動(dòng)軀干肌及呼吸肌恢復(fù)，從而增強(qiáng)肺功能。

綜上所述，短期、單一的下肢等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者肺功能改善不明顯；而等速肌力訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)具有協(xié)同作用，能更好地改善腦卒中患者的肺功能，提高患者的運(yùn)動(dòng)能力及日常生活功能，值得臨床推廣。