劉東媛，李正良，劉妮英，汪向紅，杜美玲，陳小奇，張紅波,,，張世忠，李明昌，陳謙學

作者單位 1.湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院婦產科武漢430015 2.國家臨床重點?？?，教育部工程技術研究中心，廣東省腦功能修復與再生重點實驗室，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院神經外科廣州510282 3.武漢大學人民醫(yī)院神經外科，武漢市腦腫瘤臨床研究中心武漢430060

人工流產術是產科常見的手術治療方法，可有效降低不適宜妊娠對母體的損害和終止畸形胎兒的發(fā)生[1]。人流手術應用于胎兒和母體因素異常不能繼續(xù)妊娠者，手術對母體仍有一定損傷，引起機體全身機能改變，并發(fā)癥并不少見[2]。人流術后腦梗死是妊娠罕見的并發(fā)癥，文獻報告較少，容易忽視，一旦發(fā)生則嚴重影響患者生活質量及預后。本文回顧性分析1例人流術后腦梗死患者的臨床診治情況，報告如下。

1 病例資料

患者，女，31歲，因“G4P1A3，間斷陰道流血3 d”入院。B超顯示孕囊發(fā)育障礙，無搏動。臨床診斷胎停育，行無痛人工流產妊娠終止術，手術過程順利，術中訴心慌、氣短和大汗，予以補液和休息后恢復未加重，考慮精神緊張和手術刺激所致，不排除人流手術綜合征可能。術后口服抗生素和止血藥對癥處理，病房留觀4 h后無不適。術后8 h患者“突發(fā)意識障礙、左側肢體活動力弱4 h”急就診。查體：T 36.8℃，P 89次/分，R 23次/分，BP 140/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志昏睡，對答錯誤，雙側瞳孔不等大，左右直徑約2 mm、3 mm，右側光反射遲鈍，左側靈敏，雙眼球無震顫，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，腦膜刺激征陰性，心肺腹無明顯異常，左上肢肌力Ⅰ～Ⅱ級、下肢肌力0～Ⅰ級，左側腱反射亢進，左側病理征（+），右側肢體肌力正常。急診頭部CT示右側大腦半球及基底節(jié)見大片狀低密度影，腦腫脹，腦疝形成和大面積腦梗死可能（圖1A）。顱腦CTA示右側大腦前動脈、中動脈管腔較細，大腦中動脈不均勻變窄，遠端分支減少，前交通動脈及雙側后交通動脈顯影。右側椎動脈V4段纖細，未與左側椎動脈匯合，左側椎動脈較粗大（圖1B）。術后雙側頸部超聲示右側頸內動脈起始處狹窄（圖1CD）。診斷右側大腦中動脈供血區(qū)大面積腦梗死，腦疝形成，人工流產術后。治療方案：急診右額顳開顱探查+去骨瓣減壓術。

患者入院后，急診完善術前常規(guī)檢查，無明顯手術禁忌證。氣管插管全身麻醉下開顱探查+去骨瓣減壓術。平臥位，頭偏向左側。常規(guī)消毒、鋪巾，右側額顳頂標準大骨瓣切口。依次切開皮膚、帽狀腱膜、顳肌，顯露顱骨。顱骨骨瓣成形，10×12 cm2大小。硬腦膜張力高，如板狀，放射狀剪開后見腦組織顏色蒼白，搏動微弱，質地偏硬，淺表靜脈迂曲變紫，顏色深。仔細檢查腦組織表面無活動性出血，生理鹽水沖洗清亮，去骨瓣顳肌貼覆腦組織表面減張縫合，逐層縫合。手術經過順利，術畢拔除氣管插管安返病房。

術后復查頭部CT示右側額顳頂骨大片缺失，腦組織腫脹，右側額顳頂葉、島葉基底節(jié)區(qū)見大片狀低密度影，部分軟化灶形成（圖1E）。術后予改善循環(huán)、高壓氧及神經康復等對癥治療。術后神志清楚，言語表達欠流利，左側肢體肌力逐漸好轉，上肢肌力Ⅱ級，下肢肌力Ⅰ～Ⅱ級。隨訪1年，患者神志清楚，言語表達仍不流暢，無失語，左側肢體肌力未見明顯改善，無新發(fā)腦梗死。

圖1 患者影像學結果

2 討論

妊娠期腦梗死是產婦罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率為34/100 000[3]。術后腦梗死發(fā)生的危險性與兩方面因素有關：一是腦梗死的一般危險因素，如吸煙、性別、高血壓、房顫、代謝綜合征、血管狹窄等；二是手術類型，術后腦梗死發(fā)病率依手術不同而有差異，約為0.03%～2%。普外手術發(fā)生率最低，其次是心外、神外和頸部手術[4,5]。人流術后腦梗死是妊娠罕見的并發(fā)癥，更容易被忽視。

本例患者懷孕37 d，采取終止妊娠人流手術，術中曾出現(xiàn)心慌、氣短和大汗等，予以補液和休息后好轉?？紤]精神緊張和手術刺激所致，有誘發(fā)人流手術綜合征的可能。人流手術綜合征又稱為人工流產心腦綜合征，是指患者在施行人工流產術中或手術結束時突然出現(xiàn)心動過緩、心率紊亂、面色蒼白、血壓下降、大汗淋漓、惡心、嘔吐、胸悶、心慌、頭昏等一系列臨床癥狀，嚴重者可發(fā)生暈厥和抽搐[2,6]。人流手術綜合征會影響腦部血流再分配，其發(fā)生率與人流次數(shù)、年齡、體質和潛在心腦血管疾病等有關[7,8]。本例患者曾懷孕3次，術中曾出現(xiàn)一過性心慌、氣短和大汗等不典型表現(xiàn)，存在人工流產心腦綜合征的高危因素，發(fā)生率較一般人群高。筆者分析認為，該例患者可能的發(fā)病機理是由于術中對宮頸的牽拉、擴張以及對宮壁的負壓吸引等機械性刺激引起內臟迷走神經反射所致腦組織血流降低、腦灌注壓下降，可能加重腦缺血缺氧，誘發(fā)腦梗死[2]。

本例患者人流術后8 h突發(fā)意識障礙，左側肢體偏癱，診斷腦梗死，術后頸部超聲發(fā)現(xiàn)頸內動脈有狹窄。術后對患者進行病因追蹤分析，既往孕前曾有間斷發(fā)作性頭暈和一過性黑矇現(xiàn)象，未予病因學檢測?；颊哐塥M窄的程度和頸總動脈膜厚度會對患者的腦血管血流灌注形成直接影響[9]。頸動脈狹窄尤其是中度和重度血管狹窄會直接引起腦梗死疾病，是腦血管病的危險因素之一[10]。本次人流術后出現(xiàn)類似腦動脈供血不足表現(xiàn)，經補液，吸氧后恢復，很難與人流綜合征相鑒別。

目前，臨床上對于人流術后腦梗死的診斷并無統(tǒng)一標準，主要是參照腦卒中指南結合有無妊娠史來考慮。人流術后腦梗死的治療主要遵循急性缺血性腦卒中的處理原則，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[11]。國內外臨床指南推薦時間窗內盡早給予重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓，是急性缺血性腦卒中最有效的治療方案[12-14]。服用小劑量抗凝藥阿司匹林維持溶栓效果，動態(tài)復查血象和凝血功能。本例患者發(fā)病情況緊急，以腦疝形成為主要表現(xiàn)。治療遵循外科手術原則，急診開顱探查和去骨瓣減壓術，手術以后恢復滿意。

總之，人流術后急性大面積腦梗死是妊娠罕見的并發(fā)癥。對于既往曾有腦動脈供血不足病史，人流手術中出現(xiàn)類似人流綜合征表現(xiàn)的患者要重視術后監(jiān)護和腦部血流循環(huán)監(jiān)測，防止人流心腦綜合征的發(fā)生。