劉揚(yáng)，陳偉紅，李睿，孟楠，呂佩源,

作者單位 1.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院石家莊 050017 2.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科石家莊 050051

1 病例資料

患者，男，60歲，主因“視物模糊伴頭暈12 h”于2018年3月14日入院?；颊哂谌朐呵?2 h無(wú)明顯誘因突發(fā)視物模糊，伴頭暈、惡心，自覺右側(cè)眼球外展不能回收，上述癥狀持續(xù)不緩解，門診以“腦血管病”收入我科。既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史30年，未服用藥物，控制不詳；膽囊切除術(shù)病史6年；高血壓病史5年，未服用藥物，未監(jiān)測(cè)日常血壓；腦出血病史5年，未遺留后遺癥；否認(rèn)結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史；無(wú)飲酒史，吸煙史30余年，約10支/天。查體：血壓165/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），內(nèi)科系統(tǒng)查體未見異常。專科檢查：神志清楚，言語(yǔ)流利。雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光直接反射存在，左眼球不能內(nèi)收和外展，上視及下視活動(dòng)充分；右眼球上視、下視、外展充分，不能內(nèi)收，外展時(shí)可見水平向右細(xì)小眼震。雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱，示齒口角不偏，伸舌居中，口腔黏膜可見多個(gè)散在小出血點(diǎn)，牙齦可見少量出血。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)腱反射一致對(duì)稱，雙側(cè)肢體深淺感覺一致對(duì)稱，雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征陰性。

入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左額深腔隙性腦梗死。頭顱MRI平掃+DWI+SWI+MRA：左側(cè)腦橋被蓋部急性腔隙性腦梗死（圖1A）。腦橋、右側(cè)額深、雙側(cè)基底節(jié)去多發(fā)小軟化灶。SWI顯示雙側(cè)大腦半球、腦干、左側(cè)小腦半球、多發(fā)類圓形低信號(hào)，考慮為微出血灶（圖1B）。雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段局限性狹窄（圖1C），余MRA成像未見異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.53×109/L，中性粒細(xì)胞1.57×109/L，淋巴細(xì)胞0.73×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.80×1012/L，血紅蛋白123.00 g/L，紅細(xì)胞壓積0.367 L/L，血小板計(jì)數(shù)32.00×109/L，血小板體積分布寬度、血小板壓積、平均血小板體積、大血小板比率無(wú)法測(cè)出。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比2.85%；網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值102.3×109/L；未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞比率17.5%；高熒光網(wǎng)織紅細(xì)胞比率3.3%。凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度59.9，部分凝血活酶比率1.35。乙肝五項(xiàng)定量：乙肝核心抗體9.17 COI，余項(xiàng)陰性。肝功能：總蛋白55.8 g/L；白蛋白29.5 g/L；總膽紅素28.1 μmol/L；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶58.5 U/L。貧血三項(xiàng)：血清葉酸2.16 ng/mL，余項(xiàng)正常。血清總鐵結(jié)合力44.90 μmol/L，余項(xiàng)正常。男性腫瘤全項(xiàng)：糖類抗原125 58.98 U/mL，糖類抗原153 47.23 U/mL，余項(xiàng)正常。甲功四項(xiàng)：促甲狀腺素7.07 μIU/mL，余項(xiàng)正常。尿液分析：蛋白質(zhì)1+，尿膽原1+。血同型半管氨酸23.5 μmol/L。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨髓分類顯示紅系比例增高伴巨核細(xì)胞成熟受阻現(xiàn)象。腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、風(fēng)濕免疫全套、便常規(guī)、骨髓病理檢查均未見異常。心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。雙側(cè)頸動(dòng)總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彩超：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成，狹窄率＜50%，余動(dòng)脈未見明顯異常。雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈彩超：未見異常。心臟彩超：左房擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣鈣化伴少量反流，二、三尖瓣少量反流。腹部彩超：膽囊切除術(shù)后；脾大，脾靜脈增寬；肝臟、胰腺結(jié)構(gòu)未見明顯異常；門脈、膽總管探查不滿意（肝區(qū)氣體多）。腹部CT：肝硬化不除外；脾大；食管胃底及脾門區(qū)食管靜脈曲張。肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷超聲結(jié)果：應(yīng)用E成像于患者腋前線旁探測(cè)肝臟硬度值三次，分別為12.6 kPa，12.4 kPa，12.1 kPa，綜合平均硬度 12.4kPa，符合Metavir分期＞F4期間。診斷：①急性腦梗死（左側(cè)腦橋）；②肝硬化；③門脈高壓癥；④高血壓2級(jí)（極高危）；⑤多發(fā)微出血灶；⑥亞臨床甲狀腺功能減退癥；⑦膽囊切除術(shù)后。給予靜點(diǎn)曲克蘆丁腦蛋白水解物改善腦代謝，12種復(fù)合維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液預(yù)防出血，重組人小血小板生產(chǎn)素注射液升血小板，口服氨肽素升血小板、白細(xì)胞，利可君片增強(qiáng)骨髓造血功能，甲鈷胺片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。經(jīng)治療14 d，病情平穩(wěn)，出院時(shí)查體，雙側(cè)瞳孔等大正圓，右側(cè)眼球可內(nèi)收，距離內(nèi)眥約1 mm，左側(cè)眼球可內(nèi)收及外展，分別距內(nèi)眥、外眥約1 mm。患者無(wú)明顯頭暈，視物較前明顯清楚。復(fù)查血液分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.13×109/L，淋巴細(xì)胞0.76×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.62×1012/L，血紅蛋白115.00 g/L，紅細(xì)胞壓積0.353 L/L，血小板計(jì)數(shù)66.00×109/L，血小板壓積0.08%，血小板體積分布寬度141fL，血小板壓積0.08%，平均血小板體積11.9 fL，大血小板比率40.1%。目前正在隨訪患者恢復(fù)情況。

2 討論

一個(gè)半綜合征是指一側(cè)腦橋被蓋部病變，引起腦橋側(cè)視中樞和對(duì)側(cè)已交叉過(guò)來(lái)的聯(lián)絡(luò)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核的內(nèi)側(cè)縱束同時(shí)受累。表現(xiàn)為患側(cè)眼球水平注視時(shí)既不能內(nèi)收又不能外展，對(duì)側(cè)眼球水平注釋時(shí)不能內(nèi)收，可以外展，但有水平眼震。多見于腦干炎癥、出血、梗死及腫瘤所引起[1]。典型的一個(gè)半綜合征臨床較少見。此患者臨床癥狀及體征局限于動(dòng)眼神經(jīng)受損，無(wú)皮質(zhì)功能損害，是與腔梗綜合征癥狀符合的腦干梗死，直徑＜1.5 cm，排除潛在心源性栓塞源，排除同側(cè)大動(dòng)脈＞50%的狹窄，因此左側(cè)腦橋被蓋部腔隙性梗死灶屬于TOAST分型的小動(dòng)脈閉塞型。研究表明，穿支動(dòng)脈起始部（直徑＞200～400 μm）閉塞，病理改變多為動(dòng)脈粥樣硬化；穿支動(dòng)脈終末段（直徑＜200～300 μm）閉塞，病理改變多為玻璃樣變性[2]。腦小血管形成玻璃樣血栓，致使小血管阻塞，腦組織血流灌注障礙，內(nèi)皮增生和閉塞并引起腦組織局灶性缺血性壞死。長(zhǎng)期高血壓病史且控制不佳，高切應(yīng)力使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，在長(zhǎng)期高切應(yīng)力作用下合成較多的血管性血友病因子，增強(qiáng)血小板與血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞下膠原組織的相互作用[3]。腦橋被蓋部的動(dòng)脈供應(yīng)為直接起自基底動(dòng)脈上段的側(cè)壁或旁正中動(dòng)脈公干的長(zhǎng)旋動(dòng)脈，或中腦下外側(cè)枝[4]。很遺憾此患者未行高分辨磁共振檢查，無(wú)法探查患者顱內(nèi)責(zé)任血管的具體情況。擬盡快在隨訪時(shí)完善此項(xiàng)檢查。此外，患者骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果示：除巨核系的成熟障礙外，還有其他兩系增生活躍的改變，這是與原發(fā)性血小板減少性紫癜的重要區(qū)別點(diǎn)[5]。結(jié)合乙型病毒性肝炎病史、肝硬化、脾大等結(jié)果，提示三系減少由肝硬化繼發(fā)脾功能亢進(jìn)、三系破壞增加所致。

圖1 患者入院后影像學(xué)檢查

此病例提示，臨床工作中接診患者，均應(yīng)入院即查血常規(guī)、凝血功能及電解質(zhì)，不應(yīng)留到次日清晨。因?yàn)槟X梗死患者常涉及急性溶栓、雙聯(lián)抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、改善循環(huán)等治療，若患者潛在的血液病變?cè)谥委熤斜缓鲆?，出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)極高，比如消化道大出血致腦梗死加重，甚至腦出血、死亡。肝硬化患者可以沒有明確的臨床表現(xiàn)，如果突然出現(xiàn)視物模糊、意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，想到肝性腦病同時(shí)應(yīng)警惕腦梗死的可能，及早診斷并及時(shí)救治。