王 琨

內(nèi)容提要：居民醫(yī)療保障制度作為服務(wù)于廣大居民最基本的一項社會保障，對解決人民群眾看病難、看病貴具有重要作用。隨著居民醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴(kuò)大、醫(yī)保統(tǒng)籌支付診療項目增加、報銷比例提高和醫(yī)療費(fèi)用大幅增長，縣域內(nèi)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療保險基金超定額、超指標(biāo)使用現(xiàn)象，基金當(dāng)期超支規(guī)模不斷擴(kuò)大，地方財政面臨彌補(bǔ)大額超支壓力，確保居民醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)運(yùn)行顯得尤為重要。本文以臨朐縣為例，對居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中存在的問題及原因進(jìn)行了分析，并提出了解決建議，以尋求居民醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展之路。

近年來，隨著居民醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴(kuò)大、醫(yī)保統(tǒng)籌支付診療項目增加、報銷比例提高和醫(yī)療費(fèi)用大幅增長，大部分居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療保險基金超定額、超指標(biāo)使用現(xiàn)象，基金當(dāng)期赤字規(guī)模不斷擴(kuò)大、風(fēng)險日趨加劇，地方財政面臨彌補(bǔ)大額超支壓力，居民醫(yī)?；疬\(yùn)營存在不可持續(xù)風(fēng)險。下面以山東省臨朐縣為例對居民醫(yī)療保險基金收支缺口形成原因進(jìn)行分析。

一、基本情況

（一）財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，基金籌集總額增長快

2014年2月，臨朐縣的新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門整體劃轉(zhuǎn)至人社部門，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度雙軌并行至2014年12月31日，自2015年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度正式運(yùn)行。幾年來，居民醫(yī)保基金籌資水平和報銷金額都有了較大幅度的增長，居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)及各級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，2018年比2015年籌資總額凈增14395萬元，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年380元提高到2018年的490元，較2015年提高了28.95%。政府補(bǔ)助水平增速較快，有力保障了基金收入總額增長。

表1 臨朐縣居民醫(yī)保參?；I資標(biāo)準(zhǔn)、財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、籌資額

表2 臨朐縣居民醫(yī)?；鹗罩闆r分析表

（二）醫(yī)療費(fèi)用增速高，基金運(yùn)行收支矛盾凸顯

隨著保障水平的提升，2015年至2017年居民醫(yī)保基金支出占比逐年增高，呈加速增長態(tài)勢，基金支出壓力大，運(yùn)行收支矛盾顯現(xiàn)。從表2數(shù)據(jù)分析，可以看出居民醫(yī)?；鹬С鲈鏊佥^快，醫(yī)?；鹂傤~的有限性同醫(yī)療費(fèi)用過快增長存在著不協(xié)調(diào)的矛盾，從2016年起，基金應(yīng)報銷支出總額超過收入總額，基金出現(xiàn)赤字，2017年應(yīng)報銷醫(yī)療支出比2015年增加20001萬元，增長59.54%，超過同期基金收入9737萬元，超過收入增幅31.86個百分點(diǎn)。醫(yī)保基金持續(xù)運(yùn)行面臨困境。

（三）醫(yī)保基金收支缺口逐年增大，基金持續(xù)運(yùn)行風(fēng)險加劇

2015年以來縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金定額連續(xù)超支，2015年超定額支出2896.56萬元，2016年超定額支出7068.92萬元，2017年超定額支出8137.98萬元，2018年1-3月份超定額支出1250.31萬元。根據(jù)基金結(jié)余情況，目前僅落實(shí)彌補(bǔ)超定額資金就達(dá)9063.56萬元；2017年以來的超定額基金無來源彌補(bǔ)。另有2017年8月—2018年1月的市級區(qū)間結(jié)算資金5581.76萬元無資金支付，現(xiàn)余超定額資金全部由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)十分困難，只能依靠占用藥企貨款或者銀行貸款勉強(qiáng)維持運(yùn)轉(zhuǎn)。在資金重壓下，部分醫(yī)院極有可能出現(xiàn)推諉或者拒收病人的情況，如果不盡快解決將嚴(yán)重制約醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

二、存在問題及原因分析

（一）醫(yī)?；鸲~分配尚欠合理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的就診量與醫(yī)保定額不匹配

現(xiàn)行醫(yī)保政策實(shí)行的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定額管理制度，由市社保中心給各縣市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)全年醫(yī)保基金定額，從資金定額分配情況看，縣內(nèi)基層醫(yī)院定額占比較低，2017年臨朐縣居民醫(yī)?；鹂偦I資額4.3億元，縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共分配定額約2.5億元，僅占籌集資金總額的58%，但是卻承擔(dān)了轄區(qū)內(nèi)90%左右的就診量，其余42%的基金由縣外三級醫(yī)院和大病保險公司使用，這是造成縣內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支的主要因素。

（二）醫(yī)?；饒箐N比例設(shè)置合理性有待提高，分級診療制度難以落實(shí)到位

現(xiàn)行制度規(guī)定，居民醫(yī)保報銷比例一、二、三級醫(yī)院分別為90%、80%、65%（二檔繳費(fèi)），報銷梯度較小，幅度相差不大。目前從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級醫(yī)院就診轉(zhuǎn)診的通道十分順暢，其中二檔繳費(fèi)居民可在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接就診，但是從上級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診卻少見，造成病人小病、常見病也往二、三級醫(yī)院跑，大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療設(shè)施超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，患者就醫(yī)環(huán)境差，擁擠嘈雜爭搶成為就醫(yī)常態(tài)，醫(yī)患雙方身心俱疲，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)面廣人稀，收益率最低。通過報銷比例的級差來實(shí)現(xiàn)分級診療的調(diào)節(jié)作用并未發(fā)揮出來，制度設(shè)計的初衷無法落實(shí)，嚴(yán)重浪費(fèi)了醫(yī)療資源和醫(yī)?；?。

（三）縣級醫(yī)療服務(wù)水平不高，病人外出就診意愿強(qiáng)，縣外基金支出增速快

由于縣級醫(yī)療體系不夠健全，醫(yī)療服務(wù)能力不足，加上部分病人過度追求大醫(yī)院診療，客觀上造成了病人到縣外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診需求旺盛，2016年縣外市內(nèi)支付額為9312.6萬元，2017年縣外市內(nèi)支付額達(dá)到了13298.9萬元，增幅高達(dá)42.8%。

（四）醫(yī)療費(fèi)用控制力度不夠，基金出現(xiàn)浪費(fèi)傾向

居民醫(yī)保制度設(shè)計，一方面是惠民政策釋放了醫(yī)療需求，另一方面客觀上也造成了過度醫(yī)療的存在。據(jù)統(tǒng)計，2015年全縣住院94695人次，基金統(tǒng)籌總支付額為2.684億元，人均次住院費(fèi)用為2834元，2017年全縣住院為123094人次，基金統(tǒng)籌總支付額為4.094億元，人均次住院費(fèi)用為3325元；2017年比2015年住院人次數(shù)增長29.98%，人均次費(fèi)用增長17.33%，住院人次數(shù)及住院費(fèi)用增速較快。由于個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用較少、負(fù)擔(dān)輕，催生了小病大治、大病長治現(xiàn)象的發(fā)生，也刺激了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利動機(jī)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在過度檢查、掛床住院等不合規(guī)醫(yī)療行為，醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)無效濫用、浪費(fèi)傾向。

（五）醫(yī)?；鹪\療項目增加和支付范圍擴(kuò)大，加速擴(kuò)大了基金缺口

由于居民醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌，醫(yī)保診療項目和報銷范圍由市醫(yī)保中心統(tǒng)一制定，2015年底市社保中心要求將基本醫(yī)療保險康復(fù)、中醫(yī)適宜技術(shù)、理療項目發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶猩绫Ｖ行囊迅鶕?jù)上年度醫(yī)保費(fèi)用支出情況確定了臨朐縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2016年度支出定額，僅此一項，就造成臨朐縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2016年度費(fèi)用支出增加2406萬元。

（六）醫(yī)保機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管需加強(qiáng)

一是就醫(yī)診療行為具有專業(yè)性強(qiáng)、環(huán)節(jié)多、過程復(fù)雜等特點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)支出涉及多方利益，同時醫(yī)?；鹬贫仍O(shè)計尚不完善，各種不規(guī)范診療行為時有發(fā)生，客觀上加大了監(jiān)管難度。二是對縣域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法監(jiān)管，存在監(jiān)管漏洞。三是監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力及人員素質(zhì)有待提高，管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)欠缺，信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理有待完善。

三、改善措施及對策建議

目前，居民醫(yī)?；疬\(yùn)行出現(xiàn)多方博弈、各訴其苦的局面，政府投入逐年增多，錢沒少花；人社部門監(jiān)管疲于應(yīng)付，手無良策；衛(wèi)生部門叫苦喊累，負(fù)重前行；老百姓依然感覺繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重、看病難、看病貴，獲得感差。面對現(xiàn)實(shí)，須多方共同努力、精準(zhǔn)施策、對癥下藥才能克服困難。

（一）擴(kuò)大居民醫(yī)?；饏⒈Ｃ?，做大基金“蛋糕”

一是強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，通過政府強(qiáng)力推動，為居民醫(yī)?；I資擴(kuò)面提供組織保障。二是加強(qiáng)政策宣傳，提高廣大居民的參保積極性。三是逐步提高財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，夯實(shí)基金持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)基礎(chǔ)。四是搭建信息管理系統(tǒng)平臺，建立連續(xù)參保約束機(jī)制，以維護(hù)參保連續(xù)性和穩(wěn)定性。五是分解壓實(shí)任務(wù)，做到應(yīng)收盡收。擴(kuò)面征收是醫(yī)?；鸹I集總額增長的主要渠道，是防控基金支付風(fēng)險的重要途徑。

（二）科學(xué)合理核定醫(yī)保報銷范圍和比例，在制度設(shè)計上落實(shí)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的支付原則

一是審慎執(zhí)行醫(yī)保報銷范圍和比例調(diào)整政策，對基金承受能力應(yīng)進(jìn)行科學(xué)合理測算，做到不盲目、不冒進(jìn)，真正落實(shí)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的支付原則。二是建議適當(dāng)降低門診最高報銷限額，調(diào)整資金用于解決住院支出，重點(diǎn)保障大病、重病報銷支出。三是合理引導(dǎo)居民預(yù)期，在基金支出可承受范圍內(nèi)提出合適的保障目標(biāo)，讓居民明白理解醫(yī)?；鹗潜；径档拙€的保障。

（三）建立規(guī)范的醫(yī)療價格體系，改革醫(yī)療結(jié)算方式

一是探索建立分級診療價格體系，加快分級診療步伐，發(fā)揮價格杠桿作用，暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。二是逐步完善醫(yī)保住院結(jié)算方式，適當(dāng)拉大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的報銷比例，探索從國家層面建立重大病種診療規(guī)范和病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，切斷醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的途徑，切實(shí)提高基金使用效益。三是要建立信息公開機(jī)制，引導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法經(jīng)營，嚴(yán)格自律，充分發(fā)揮社會監(jiān)督和行業(yè)自律作用。

（四）加大醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)保基金管理改革力度

一是在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理上，引入競爭機(jī)制，支持社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，通過競爭優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)?；鹬С?。二是探索醫(yī)保基金管理借鑒商業(yè)醫(yī)療保險模式，引進(jìn)商業(yè)保險參與或合作管理居民醫(yī)?；疬\(yùn)營，提高運(yùn)營水平。三是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制改革，建立科學(xué)合理的薪酬制度，取消醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療收入掛鉤激勵制度，從機(jī)制上解決過度診療、開大藥方等不合規(guī)問題。

（五）增加財政投入，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平

一是支持縣級公立醫(yī)院臨床?？平ㄔO(shè)，提升縣級公立醫(yī)院綜合診療水平，實(shí)現(xiàn)大病基本不出縣。二是強(qiáng)化鎮(zhèn)街衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能，支持鎮(zhèn)街衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備購置，落實(shí)基本藥物制度政策，及時足額安排補(bǔ)助資金。三是推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，支持建立居民健康檔案和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。四是支持醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，開展好對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)教育，實(shí)施全科醫(yī)生、中醫(yī)傳承人等人才培養(yǎng)項目，不斷充實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生力量。

（六）建立齊抓共管機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管

一是建立醫(yī)療保險工作聯(lián)席會議制度。建立由政府分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭、相關(guān)部門參加的醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度，定期研究醫(yī)療保險基金征繳管理使用工作，分析存在的問題，研究制定應(yīng)對措施。二是開展醫(yī)療保險基金聯(lián)合督查。在人社部門日常監(jiān)管的同時，成立由相關(guān)部門人員以及有關(guān)專家、醫(yī)護(hù)人員組成的聯(lián)合執(zhí)法督察小組，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行、 藥品采購及醫(yī)?；鹗褂霉芾淼惹闆r進(jìn)行聯(lián)合執(zhí)法督察，對發(fā)現(xiàn)的問題依法依規(guī)進(jìn)行處理。三是衛(wèi)計部門加強(qiáng)對衛(wèi)生院、衛(wèi)生室的協(xié)調(diào)管理。發(fā)揮衛(wèi)生院及衛(wèi)生室的服務(wù)人群、服務(wù)范圍基本固定的本土服務(wù)優(yōu)勢，積極參與居民醫(yī)保服務(wù)，達(dá)到低成本投入、高質(zhì)量服務(wù)的目標(biāo)。