， ，華芳，國(guó)偉

恙蟲病(ScrubTyphus)是由恙蟲病東方體(Orientiatsutsugamushi)引起的急性發(fā)熱性傳染性疾病。它是一種由恙螨叮咬引起傳播的自然疫源性疾病。恙蟲病是一個(gè)公共衛(wèi)生問題，全球大約有55%人口在恙蟲病流行區(qū)域居住，每年發(fā)病人數(shù)大約有100萬(wàn)人[1]。近年來(lái)，我國(guó)恙蟲病疫情不斷擴(kuò)散，發(fā)病呈上升趨勢(shì)。為掌握廈門市恙蟲病病流行病學(xué)特征，為防控工作提供依據(jù)，我們對(duì)1954年以來(lái)廈門市恙蟲病發(fā)病資料、宿主、媒介和和病原檢測(cè)情況進(jìn)行了總結(jié)和分析。

1 材料與方法

1.1疫情資料 廈門市1954—2016年恙蟲病發(fā)病資料通過(guò)查閱《廈門市衛(wèi)生志》[2]和中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)。

1.2恙螨宿主和恙螨調(diào)查 廈門市宿主和媒介資料通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合2014-2015年在集美區(qū)、海滄區(qū)和同安區(qū)開展相關(guān)調(diào)查，收集恙螨并鑒定；采用無(wú)菌方法解剖鼠形動(dòng)物，取鼠肝、鼠脾等臟器標(biāo)本，將鼠肝、鼠脾放入相應(yīng)編號(hào)的無(wú)菌凍存管內(nèi)，送回實(shí)驗(yàn)室立即開展恙蟲病檢測(cè)。否則應(yīng)置于-80 ℃超低溫冰箱內(nèi)保存。

1.3 恙蟲病東方體分型檢測(cè)

1.3.1總肝組織、血液DNA的提取 對(duì)168份宿主動(dòng)物肝組織、100份人血液DNA的提取，提取的DNA進(jìn)行巢式PCR檢測(cè)后，進(jìn)行瓊脂糖凝膠電泳的檢測(cè)，在150 bp左右處有條帶的話，進(jìn)行一代測(cè)序驗(yàn)證。

1.3.2 PCR擴(kuò)增

1.3.2.1設(shè)計(jì)恙蟲病PCR檢測(cè)序列和引物，進(jìn)行巢式PCR檢測(cè)。

引物序列擴(kuò)增片段/bpa5'- TACATTAGCTGCGGGTAT-GACA-3'306～339b5'- CCAGCATAATTCTTCAAC-CAAG-3'a'5'- GAGCAGAGCTAGGTGTT-ATGTA-3'150～168b'5'- TAGGCATTATAGTAGGC-TGAGG-3'

1.3.2.2恙蟲病PCR檢測(cè)體系(20 μL)

一次及二次PCR反應(yīng)體系

組分(10 μL體系)體積/μL10×buffer2.0 Mg2+1.2 dNTP 1.6 Taq HS0.2 Sybr-green0.2 DNA100 ng 引物F、R(10 μmol/L)各0.4 ddH2O加至20

1.3.2.3恙蟲病PCR檢測(cè)條件

恙蟲病東方體巢式PCR檢測(cè)反應(yīng)參數(shù)

循環(huán)數(shù)變性(94 ℃)退火溫度第一、二輪均選(50 ℃)延伸(72 ℃)15 min——351 min1 min1 min1——5 min

1.3.3序列分析與結(jié)果分析采用巢式PCR 鑒定恙蟲病患者全血標(biāo)本和宿主動(dòng)物肝 OtDNA。采用OtDNA 為模板，按照特異性表面抗原 Ot56KD 蛋白基因片段設(shè)計(jì)針對(duì)引物對(duì)巢式PCR陽(yáng)性進(jìn)行測(cè)序分析，在GenBank中獲得Ot的注冊(cè)序列，測(cè)序結(jié)果與Karp、Kawasaki、Gilliam、Kato、等序列順序進(jìn)行比對(duì)，并用 DNAman軟件讀取數(shù)據(jù)，計(jì)算一組基因序列內(nèi)及基因組間進(jìn)化距離，進(jìn)行同源性對(duì)比、系統(tǒng)進(jìn)化樹分析。

1.3.4PCR檢測(cè)試劑 DNA提取試劑盒：TIANGEN組織/血液基因組；采用生物工程(上海)股份有限公司合成的引物；PCR反應(yīng)緩沖液：Qiagen(凱杰公司)；Taq HS酶：TAKARA生物工程公司；dNTPs：東洋紡生物科技有限公司；無(wú)水乙醇：廈門科展生物有限公司。

1.3.5儀器 Thermo Fish公司生產(chǎn)的Thermo Scientific NanoDrop 2000；北京六一儀器廠生產(chǎn)的BC-subMIDI電泳儀；KODAK Gel Logic 200生產(chǎn)的凝膠成像系統(tǒng)；湖南湘儀離心機(jī)儀器有限公司生產(chǎn)的H1650-W臺(tái)式高速離心機(jī)；杭州博日科技有限公司生產(chǎn)的TC-XP-D 基因擴(kuò)增儀；Thermo Fish公司生產(chǎn)的臺(tái)式恒溫金屬??；Thermo Fish公司生產(chǎn)的微量移液器；蘇州凈化工程技術(shù)有限公司生產(chǎn)的超凈工作臺(tái)；Thermo Pikoreal 96 熒光定量PCR儀；QIAGEN Rotor-Gene Q熒光定量PCR儀。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 SPSS 17.0軟件對(duì)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)和卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 廈門市1954-2016年人間恙蟲病疫情概況Tab.1 Epidemic situation of human Scrub typhus from 1954 to 2016 in Xiamen

圖1 廈門市1954-2016人間恙蟲病疫情趨勢(shì)Fig.1 Epidemic trend of human Scrub typhus from 1954 to 2016 in Xiamen

2.2地區(qū)分布 對(duì)2006-2016年廈門市報(bào)告的690例恙蟲病進(jìn)行分析，690例病例中，思明區(qū)273例，占39.57%，湖里區(qū)119例，占17.25%，各區(qū)發(fā)病數(shù)詳見表2。

2.3時(shí)間分布 對(duì)2006—2016年廈門市報(bào)告的690例恙蟲病進(jìn)行分析，按照公歷法劃分(四季劃分：3～5月春季、6～8月夏季、9～11月秋季、12～次年2月冬季)，廈門市恙蟲病發(fā)病時(shí)間主要集中在夏季，病例占55.07%；秋季占31.30%；春季占8.41 %；冬季占5.22%。

表2 2006—2016年廈門市恙蟲病地區(qū)分布Tab.2 The regional distribution of human Scrub typhus from 2006 to 2016 in Xiamen

2.4人群分布 對(duì)2006-2016年廈門市報(bào)告的690例恙蟲病進(jìn)行分析，男性349例，女性341例，男女性別比1.02∶1；平均年齡40.59±28.01歲，以中年為主，其中20～65歲594例(占86.09%)，最小年齡2歲、最大年齡87歲；職業(yè)以農(nóng)民最多，有147例(占21.30%)。

2.5宿主動(dòng)物 鼠類是恙蟲病最重要的儲(chǔ)存宿主，目前我國(guó)18種嚙齒目動(dòng)物發(fā)現(xiàn)恙蟲病東方體，如黃毛鼠、黑線姬鼠、褐家鼠、黃胸鼠等；其次為食蟲目動(dòng)物，如臭鼩鼱；其他如兔、豬、貓和禽類也能感染[3]。張財(cái)興于1979-1992年在集美、杏林和廈門島內(nèi)共捕獲野棲鼠形動(dòng)物1 065只，黃毛鼠507只，褐家鼠105只，黃胸鼠84只，田小鼠41只，臭鼩鼱328只，以黃毛鼠(47.61%)為優(yōu)勢(shì)鼠種[4]；市防疫站于1987年患者可疑感染的地點(diǎn)萬(wàn)石植物園、南普院南坡、日光巖進(jìn)行捕鼠調(diào)查，食蟲目臭鼩的數(shù)量最多，占82.00%[2]；2014-2015在海滄、集美和同安共捕獲鼠形動(dòng)物640只，褐家鼠453只、臭鼩88只、黃毛鼠62只、黃胸鼠31只和小家鼠6只，以褐家鼠(70.78%)為優(yōu)勢(shì)鼠種。

2.6媒介恙螨 恙螨幼蟲是恙蟲病的傳播媒介，我國(guó)已經(jīng)證實(shí)的媒介有地里纖恙螨、小盾纖恙螨、微紅纖恙螨、高湖纖恙螨、海島纖恙螨和吉首纖恙螨等[3]。張財(cái)興于1979-1992年捕獲野棲鼠形動(dòng)物1 065只，781只帶恙螨，染螨率73.33%，檢出82 029只恙蟲，恙螨總指數(shù)77.02，經(jīng)鑒定恙螨種類有2科3亞科7屬8種，按構(gòu)成比依次為中華無(wú)前恙螨(54.56%)、地里纖恙螨(40.03%)、羊城背展恙螨(3.30%)、巨螯齒恙螨(1.04%)、小板纖恙螨(0.55%)、伊香鉗齒恙螨(0.26%)、香港合輪恙螨(0.19%)和福建爬蟲恙螨(0.06%)[4]；廈門市防疫站于1987年調(diào)查鼠形動(dòng)物染螨率高達(dá)52.40%，螨指數(shù)53.90，地里纖恙螨在廈門市占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，占各種恙螨總數(shù)的87.7%[2]；2014-2015年調(diào)查鼠形動(dòng)物640只，共檢出恙螨791只，經(jīng)鑒定隸屬1科2亞科3屬6種，以地里纖恙螨為優(yōu)勢(shì)螨種，370只，占46.78%；其他依次為小板纖恙螨(36.41%)、羊城背展恙螨(8.34%)、中華無(wú)前恙螨(4.17%)、紅纖恙螨(2.15%)和異毛纖恙螨(1.77%)。

2.7病原型 目前恙蟲病東方體的基因分型主要包括Karp、Kato、Gilliam、TA763、TA678、TA716、Kawasaki、Kuroki、Shimokoshi等，我國(guó)福建、廣東地區(qū)以Karp型為主，江蘇北部、山東地區(qū)以Kawasaki型為主[3]。市防疫站于1987年從寄生的臭鼩地里纖恙螨分離出6株恙螨立克次體[2]；2014-2015年檢測(cè)可疑患者100份全血，陽(yáng)性24份，陽(yáng)性率24.00%，檢測(cè)鼠形動(dòng)物肝168份，陽(yáng)性53份，陽(yáng)性率31.55%。陽(yáng)性77份標(biāo)本中，Karp陽(yáng)性66份，占85.71%(66/77)、Gilliam陽(yáng)性10份，占12.99%(10/77)和kato陽(yáng)性1份,占1.30%(1/77)；24份人間恙蟲病東方體基因分型：Karp陽(yáng)性14份，Gilliam陽(yáng)性9份和kato陽(yáng)性1份，以Karp陽(yáng)性為主，占58.33%(14/24)。53份陽(yáng)性基因分型：Karp陽(yáng)性52份，占97.11%(52/53)和Gilliam陽(yáng)性1份，占1.89%(1/53)，見表3-5、圖2。

表3 廈門市恙蟲病東方體來(lái)源分布Tab.3 The origin distribution of Orientia tsutsugamushi in Xiamen

褐家鼠45陽(yáng)性GD-E14084KarpKM492920.1同安褐家鼠48陽(yáng)性GD-E14084KarpKM492920.1湖里褐家鼠49陽(yáng)性GD-E14084KarpKM492920.1湖里褐家鼠50陽(yáng)性GD-E14084KarpKM492920.1湖里褐家鼠51陽(yáng)性GD-E14084KarpKM492920.1湖里鼩鼱52陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591湖里鼩鼱58陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591湖里褐家鼠62陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591湖里褐家鼠63陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591湖里褐家鼠64陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591湖里小家鼠65陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591湖里褐家鼠70陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591湖里褐家鼠71陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591湖里褐家鼠74陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591同安褐家鼠80陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591同安褐家鼠81陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591同安表3(續(xù))來(lái)源樣本編號(hào)檢測(cè)結(jié)果菌株編號(hào)基因分型登錄號(hào)采集地點(diǎn) 褐家鼠83陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591同安褐家鼠84陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591同安褐家鼠93陽(yáng)性GDys21GKarpKJ188181同安褐家鼠96陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591同安褐家鼠97陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591同安褐家鼠98陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591同安褐家鼠99陽(yáng)性GDQY13052GilliamKJ188197.1同安褐家鼠102陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591同安褐家鼠104陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591同安褐家鼠106陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591同安褐家鼠108陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591同安褐家鼠110陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591同安褐家鼠112陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591集美鼩鼱114陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591集美鼩鼱115陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591集美黃胸鼠JM肝175陽(yáng)性GD-E14084KarpKM492920.1集美鼩鼱JM肝15207陽(yáng)性GD-E14084KarpKM492920.1集美褐家鼠JM肝15214陽(yáng)性GD-E14084KarpKM492920.1集美褐家鼠JM肝15217陽(yáng)性KM11-2KarpGU446591集美褐家鼠JM肝15229陽(yáng)性GD-E14084KarpKM492920.1集美褐家鼠JM肝15238陽(yáng)性GD-E14084KarpKM492920.1集美

表4 廈門市不同鼠形動(dòng)物基因型分布情況Tab.4 Genetic typing of mammals with Orientia tsutsugamushi,the causative agent of Scrub typhus in Xiamen

2.8疫源地類型 恙蟲病在我國(guó)呈廣泛分布，北方和南方差異顯著。長(zhǎng)江以南以6-8月為流行高峰，屬于“夏季型”，宿主動(dòng)物以黃毛鼠、黃胸鼠、褐家鼠和黑線姬鼠為主，主要媒介為地里纖恙螨；長(zhǎng)江以北以10-11月為流行高峰，屬于“秋季型”，宿主動(dòng)物以黑線姬鼠、社鼠和褐家鼠為主，主要媒介為小盾纖恙螨[3]。根據(jù)廈門市恙蟲病流行病學(xué)特征、宿主動(dòng)物、媒介恙螨和病原基因型，廈門市屬于“夏季型”，主要宿主動(dòng)物以褐家鼠和臭鼩鼱為主，媒介恙螨以地里纖恙螨為主，基因型以Karp基因型為主。

表5 廈門市不同鼠形動(dòng)物基因型菌株分布情況Tab.5 Strains or closely related strains of Orientia tsutsugamushi identified in small mammals in Xiamen

圖2 廈門市恙蟲病病原型分布圖Fig.2 Phylogenetic tree based on the 56-kDa TSA partial gene sequence of O.tsutsugamushi in Xiamen

2.9防控策略 針對(duì)廈門市恙蟲病流行病學(xué)特征，采取以滅鼠滅螨為主的綜合性防控策略。一是在恙蟲病流行季節(jié)前和流行季節(jié)開展預(yù)防性滅鼠滅螨工作；二是在流行季節(jié)加強(qiáng)健康教育保護(hù)人群健康，如野外作業(yè)時(shí),應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)；三是開展環(huán)境治理，創(chuàng)造良好的衛(wèi)生環(huán)境；四是加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)掌握廈門市宿主動(dòng)物、媒介和病原體變化；五是加強(qiáng)患者救治，對(duì)恙蟲病患者,用藥要按時(shí)足量,防止復(fù)發(fā)。

3 討 論

恙蟲病是由恙蟲病東方體感染引起的一種自然疫源性急性病毒傳染病，恙蟲病主要傳染源是鼠類，恙螨幼蟲是主要傳播媒介[5]，恙蟲病發(fā)生和流行與恙螨宿主和恙螨存在、繁殖相關(guān)。恙蟲病在我國(guó)在呈廣泛分布，在20世紀(jì)80年代末期達(dá)到高峰，1989年后我國(guó)把恙蟲病列為非法定報(bào)告?zhèn)魅静?，不?qiáng)制法定報(bào)告。2005年以來(lái)，隨著施行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，我國(guó)恙蟲病發(fā)病呈上升趨勢(shì)，恙蟲病已成為影響我國(guó)人民健康的主要自然疫源性疾病之一。廈門市疫情資料表明我市恙蟲病發(fā)病已居我市報(bào)告的自然疫源性傳染病首位。

恙蟲病流行于熱帶、亞熱帶，廈門市雨量充沛，為昆蟲孳生提供良好環(huán)境。2006-2016年共報(bào)告本地病例690例，年平均發(fā)病率2.01/10萬(wàn)，發(fā)病率曲線呈上升趨勢(shì)，呈現(xiàn)典型的“夏季疫源病”特征，可能與廈門市人群在夏秋季參與野外活動(dòng)多、且夏秋季鼠、螨大量繁殖，密度高，增加了暴露風(fēng)險(xiǎn)等因素有關(guān)系[6]。2006年以來(lái)廈門市恙蟲病呈明顯上升趨勢(shì)，特別在2013 年、2014年增加十分明顯，可能與廈門市加強(qiáng)恙蟲病監(jiān)測(cè)、提高病例發(fā)現(xiàn)及報(bào)告水平、氣候變化等因素有關(guān)，廈門市恙蟲病疫源地?cái)U(kuò)散可能與氣候變化有關(guān)[7]。

廈門市2006-2016年恙蟲病男女性別比1.02∶1，發(fā)病年齡以20～65歲為主，職業(yè)以農(nóng)民為主，可能是農(nóng)民居住在農(nóng)村或郊區(qū)，環(huán)境差，鼠類多，參加勞作過(guò)程中易接觸到恙螨，退休人員由于晨練、郊游等活動(dòng)，接觸恙螨幼蟲染病。廈門市存在恙螨傳播的宿主動(dòng)物和媒介恙螨，基因分型以Karp為主，占85.71%，廈門市應(yīng)加強(qiáng)恙蟲病東方病原體的基因型別與病原毒力研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的變異，為廈門市恙蟲病預(yù)防控制提供科學(xué)依據(jù)。

恙蟲病是以鼠類為宿主動(dòng)物，經(jīng)恙蟲幼蟲傳播的自然疫源性疾病，應(yīng)采取以滅鼠滅螨為主的綜合控制策略[8-10]，如何減少宿主動(dòng)物、媒介和減少接觸機(jī)會(huì)是防控的重點(diǎn)和難點(diǎn)，關(guān)鍵有兩點(diǎn)，一是流行季節(jié)前，開展滅鼠滅螨，控制鼠類密度；二是在流行季節(jié)加強(qiáng)健康教育保護(hù)人群健康，開展環(huán)境治理，創(chuàng)造良好的衛(wèi)生環(huán)境。