孫昊欣

(河海大學(xué)公共管理學(xué)院，江蘇 南京 211100)

機構(gòu)養(yǎng)老的長足發(fā)展還面臨著很多困難和問題〔1〕。江蘇省是我國的人口大省，老齡化程度居于全國前列，但由于蘇南、蘇中及蘇北區(qū)域間經(jīng)濟社會發(fā)展不均衡，本文選取蘇南江陰市、蘇中如皋市、蘇北睢寧縣作為調(diào)查地區(qū)。學(xué)界主要從以下幾個方面開展對民辦養(yǎng)老機構(gòu)的研究：一是選取典型個案來探討該機構(gòu)的發(fā)展前景、機遇與挑戰(zhàn)〔2，3〕；以某市、區(qū)為例，從養(yǎng)老機構(gòu)的現(xiàn)狀、困境或存在的問題切入，提出對策建議〔4，5〕；也有學(xué)者基于某一視角來深度剖析民辦養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展狀況〔6，7〕；通過研究國外先進的機構(gòu)管理模式，提出對我國養(yǎng)老機構(gòu)的思考與啟示〔8，9〕。這些視角為進一步深入研究民辦養(yǎng)老機構(gòu)奠定了基礎(chǔ)，但仍然有一定的片面性。本文深入剖析當前江蘇省內(nèi)不同地區(qū)民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展失衡的現(xiàn)狀及其面臨的困境，并提出相應(yīng)的破解策略。

1 民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1機構(gòu)數(shù)量及入住情況 2014年三縣市的養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量與入住情況，江陰市僅有5家民辦養(yǎng)老機構(gòu)，但床位數(shù)量高達2 770張，民辦養(yǎng)老機構(gòu)呈現(xiàn)規(guī)模化的發(fā)展趨勢，平均入住率為49.9%，每千名老人擁有床位數(shù)38張。如皋市民辦養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量較多，7家，但總床位數(shù)僅1 774張，占全市養(yǎng)老機構(gòu)床位總數(shù)的19.34%，民辦養(yǎng)老機構(gòu)入住率為57.3%，每千名老人擁有床位數(shù)28.18張。睢寧縣民辦養(yǎng)老機構(gòu)雖然有7個，但機構(gòu)床位數(shù)量僅350張，民辦養(yǎng)老機構(gòu)入住率占75.8%，每千名老人擁有床位數(shù)22.08張。

1.2服務(wù)對象及服務(wù)內(nèi)容 目前養(yǎng)老機構(gòu)主要分為護理型和非護理型兩種類型，為此我們在三縣市分別選取江陰市某護理型養(yǎng)老機構(gòu)A，如皋市某護理型養(yǎng)老機構(gòu)B，睢寧縣某非護理型養(yǎng)老機構(gòu)C進行調(diào)查，其服務(wù)對象與服務(wù)內(nèi)容也有所區(qū)別：A機構(gòu)對于自理老人、半護理老人、全護理老人有明確區(qū)分。其中半護理老人被分為一級、二級；全護理老人也被分為四個級別。對半、全護理老人而言，除了享有與自理老人同樣的服務(wù)外，還增加了對應(yīng)的護理項目。主要服務(wù)內(nèi)容除了提供基本生活照護還定期舉辦老年旅游活動、開設(shè)老年大學(xué)課題，組織義工隊伍服務(wù)，提供精神慰藉與心理咨詢等服務(wù)。B機構(gòu)的服務(wù)對象主要集中于需要長期康復(fù)護理的老人，且大部分完全或部分喪失生活自理能力。該機構(gòu)不僅可以提供專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)，包括康復(fù)治療、功能鍛煉及其他醫(yī)療護理服務(wù)，還定期開展健康知識講座及文化娛樂活動。C機構(gòu)規(guī)模較小，且服務(wù)對象大部分為自理老人。機構(gòu)內(nèi)無醫(yī)療服務(wù)，以日常照料為主。

1.3硬件設(shè)施與人才隊伍 在硬件設(shè)施方面，江陰市與如皋市的民辦養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)模相對較大，配備比較齊全，機構(gòu)的建筑設(shè)計標準比較規(guī)范，常用的醫(yī)療設(shè)施比較完善，通常都會配備緊急呼叫器。而睢寧縣民辦養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)模普遍較小，設(shè)施簡陋，除配備有電扇、電視機等生活必需品之外，其他設(shè)施配備情況則不盡人意。

在人才隊伍方面，選取三地有代表性的民辦養(yǎng)老機構(gòu)作為樣本，見表1。

表1 三縣市A、B、C機構(gòu)工作人員情況〔10〕

三地護工年齡普遍集中在50歲左右，且文化水平不高，平均工資約為1 800元，其中只有如皋B機構(gòu)為護工繳納了五險一金。江陰A機構(gòu)規(guī)模大，護工人數(shù)較多，但是護工的持證上崗率卻不太理想，且護工人數(shù)與老人配比率較低；如皋B機構(gòu)目前入住率較低，護工的數(shù)量比較充足，且護工的持證上崗率較高；睢寧C機構(gòu)規(guī)模較小，護理人員和管理人員并沒有嚴格的區(qū)分，往往一人身兼多職，且年齡結(jié)構(gòu)趨于年輕化。

1.4收費標準 在收費方面，江陰市和如皋市的大部分民辦機構(gòu)都有統(tǒng)一的收費標準，一般是床位費、服務(wù)費和伙食費三項合計，另根據(jù)房間設(shè)置增加相應(yīng)費用。多數(shù)民辦養(yǎng)老機構(gòu)在老人入住前都會對其進行專業(yè)的護理等級評審，并根據(jù)相應(yīng)的護理等級制定收費標準。而睢寧縣的民辦養(yǎng)老機構(gòu)在核定費用時，并沒有統(tǒng)一的標準，費用依據(jù)也較模糊。據(jù)調(diào)查〔10〕統(tǒng)計，普遍收費在600～1 200元，都是根據(jù)老人自理情況并與老人家屬商議后決定。江陰A機構(gòu)：自理1 500元、半護理一/二(級)1 800/1 650元、全護理一/二/三(級)2 700/2 400/2 100元；如皋B機構(gòu)：半自理1 560元、不能自理2 460元、特殊護理3 360元。

2 民辦養(yǎng)老機構(gòu)運營的困境

2.1存在不同程度的政策阻礙 由于三縣市民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展水平不盡相同，其對相關(guān)政策的需求存在較大差異。江陰市老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速，民辦養(yǎng)老機構(gòu)多元化發(fā)展，但沒有切實可行的配套政策。一方面政府缺乏相關(guān)規(guī)范、制度建設(shè)滯后；另一方面政府制定的各種優(yōu)惠政策的有效性和適用范圍仍較模糊，如財政補償、運營資金補貼，定價標準和服務(wù)評估等方面仍不夠完善。在對相關(guān)機構(gòu)負責人的訪談中了解到，土地由于是政府劃撥無權(quán)抵押貸款導(dǎo)致后續(xù)投入不足，且在行政事業(yè)性收費和公用事業(yè)收費方面減免力度不足。對皋市、睢寧縣的調(diào)查發(fā)現(xiàn)相關(guān)政策難以落實，如皋市某機構(gòu)已建成一年多，但在稅收減免、床位補貼等方面均未落實。且優(yōu)惠政策在落實過程中也存在程序復(fù)雜、門檻高、政府部門辦事效率低下等弊端。

2.2存在不同程度的資金壓力 民辦養(yǎng)老機構(gòu)普遍存在資金短缺與后續(xù)投入不足的情況。江陰市某機構(gòu)負責人表示，民辦養(yǎng)老機構(gòu)前期投入很大，后期資金回籠較慢，尤其是銀行不愿貸款，“民辦非企業(yè)”性質(zhì)使其無權(quán)以資產(chǎn)抵押貸款，運營資金主要依靠收取入住費用及部分醫(yī)藥利潤，致使存在融資難等困境。當前國家大力呼吁建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)。江蘇省政府2015年《政府工作報告》提到，鼓勵和引導(dǎo)社會力量興辦或運營養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，推動醫(yī)養(yǎng)融合。要取得醫(yī)療資質(zhì)，一般民辦養(yǎng)老機構(gòu)難以承受。由于多數(shù)民辦養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)模較小且分散經(jīng)營，很難形成規(guī)模效益，無形中增加了運營成本〔2〕。如皋市和睢寧縣的部分民辦養(yǎng)老機構(gòu)由于自身發(fā)展規(guī)模小，基礎(chǔ)設(shè)施落后，不符合優(yōu)惠補貼規(guī)定，導(dǎo)致優(yōu)惠政策難以落實、運營資金短缺。睢寧縣某機構(gòu)由于消防等硬件設(shè)施上不達標而無法登記，所以并未享受稅費減免，床位補貼等。類似這些游離于監(jiān)管之外卻又處境困難的民辦養(yǎng)老機構(gòu)在蘇北地區(qū)有很多，帶來了管理上的諸多問題。

2.3機構(gòu)發(fā)展水平參差不齊 經(jīng)濟社會發(fā)展與養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展水平具有很強的相關(guān)性〔11〕。經(jīng)濟社會發(fā)展的不平衡，導(dǎo)致民辦養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展存在較大差異。江陰市民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展水平較高，但發(fā)展過程中也暴露弊端。以某機構(gòu)為例，其屬于民辦非企，機構(gòu)主要分為養(yǎng)老公寓和托老部兩部分。迫于生存壓力，該機構(gòu)不得不想方設(shè)法盈利而偏離政策規(guī)定。養(yǎng)老公寓出售的收入和護理院的醫(yī)藥收入是機構(gòu)重要的利潤來源，所以機構(gòu)管理者主要把精力放在盈利較多的養(yǎng)老公寓和護理院上，由此可能帶來過度醫(yī)療等負面影響，損害老年人的權(quán)益。如皋市大部分民辦養(yǎng)老機構(gòu)配套較不完善，缺乏專業(yè)指導(dǎo)，加上老年人經(jīng)濟收入較低，消費觀念保守，對機構(gòu)養(yǎng)老的需求有限，所以機構(gòu)在發(fā)展過程中受到較大的阻礙。睢寧縣民辦養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)辦人以普通民眾居多，文化程度較低，創(chuàng)辦者、管理者和經(jīng)營者三合一，缺乏專業(yè)化管理，運營相對困難。以某機構(gòu)為例，該民辦養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)模小、床位少，盈利能力弱，導(dǎo)致管理者不得不壓縮成本。在服務(wù)內(nèi)容和設(shè)施方面，僅能滿足最基本的生活需要，機構(gòu)發(fā)展陷入低質(zhì)量-低價格-低入住率的惡性循環(huán)。

2.4專業(yè)人才存在不同程度的缺乏 專業(yè)人才的匱乏表現(xiàn)在兩個方面：①管理人才有限；②護工人才緊缺。如皋、睢寧多數(shù)民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展規(guī)模小人，管理人員沒有管理方面的經(jīng)驗，文化程度不高，且大多數(shù)身兼多職。在運營過程中，管理者的決策水平有限往往導(dǎo)致機構(gòu)管理混亂，辦事沒有規(guī)章計劃，嚴重阻礙了機構(gòu)的發(fā)展。護工人員短缺是三地的普遍現(xiàn)象，養(yǎng)老機構(gòu)的護工多為下崗職工或者進城務(wù)工人員，文化水平較低，男女比例失調(diào)。在訪談中了解到，護工的工作內(nèi)容繁雜且地位較低，部分老人對護工態(tài)度差，缺乏尊重。且目前護工的工資水平整體偏低，雖然國家對取得上崗證的護工進行一次性的獎勵，但缺乏長期的工資增長機制。此外，部分護工對獎勵工資并不知情，護工補貼不到位的情況時有發(fā)生。

3 存在困境的原因分析

3.1經(jīng)濟社會發(fā)展水平差異大，政府扶持力度不夠 江蘇省三地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平有較大差異，地區(qū)發(fā)展不平衡，導(dǎo)致社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的過程中，資源分配不均衡。由于當前出臺的配套政策不夠完善，再加上政府對三地區(qū)的養(yǎng)老事業(yè)支持傾斜程度不夠，造成了三地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展受到了不同程度的阻礙。民辦養(yǎng)老機構(gòu)屬于自負盈虧，現(xiàn)有政策的碎片化、資金支持力度不足、評估機制不健全使得其在運營過程中困難重重。政府對民辦養(yǎng)老機構(gòu)的扶持力度不夠、門檻較高、手續(xù)繁瑣。按照江蘇省現(xiàn)行規(guī)定，只有達到50張床位以上才給予補貼。所以，大量的弱勢化主體創(chuàng)辦并經(jīng)營的機構(gòu)被排除在政策扶持之外。這些弱勢化主體創(chuàng)辦并經(jīng)營的機構(gòu)由于得不到政府資金的支持，又沒有能力改善設(shè)施，因此造成弱者更弱的局面〔12〕。其次，政府對護理人員的工資扶持力度較小，缺乏長效的護工管理機制。

3.2缺乏行業(yè)標準化管理，機構(gòu)專業(yè)水平不足 民辦養(yǎng)老機構(gòu)在運營的過程中缺乏統(tǒng)一的行業(yè)標準，使得在運營過程中極易陷入服務(wù)質(zhì)量低、法律糾紛、缺乏標準化、制度化的困境。民辦養(yǎng)老機構(gòu)在各地區(qū)主要受民政部門和老齡委雙重管理，缺乏獨立的行業(yè)組織來對其進行監(jiān)管，政府職能的交叉，行政管理制度不規(guī)范，也造成民辦養(yǎng)老機構(gòu)運營的混亂〔13〕。其次，行業(yè)標準和行業(yè)規(guī)范極度空缺，使得民辦養(yǎng)老機構(gòu)在服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、護理人員的管理制度等方面都缺乏指導(dǎo)性文件。民辦養(yǎng)老機構(gòu)還在發(fā)展初級，機構(gòu)管理的經(jīng)驗不足。許多民辦養(yǎng)老機構(gòu)的創(chuàng)辦者在日常管理中往往身兼數(shù)職，既是管理者又是護工，這就意味著他們自己代替員工，用更長的勞動時間來壓縮機構(gòu)的人工成本，以維持目前機構(gòu)的運營〔12〕。服務(wù)不規(guī)范、專業(yè)化程度低是民辦養(yǎng)老機構(gòu)的普遍現(xiàn)象。由于養(yǎng)老行業(yè)不受社會青睞，政府缺乏人才培養(yǎng)機制，專業(yè)護理人員極度緊缺也嚴重影響了民辦養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

3.3機構(gòu)養(yǎng)老功能定位不準，老人支付能力有限 在對部分地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的調(diào)查中均發(fā)現(xiàn)公辦養(yǎng)老機構(gòu)存在著越權(quán)越位的現(xiàn)象，各地政府應(yīng)進一步明確公辦養(yǎng)老機構(gòu)職能定位，充分發(fā)揮其托底作用。有效引導(dǎo)社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，給民辦養(yǎng)老機構(gòu)予以活力和發(fā)展空間。其次，民辦養(yǎng)老機構(gòu)的定位也亟需改善。目前，蘇中蘇北地區(qū)的大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)還是以日常照料為主，缺乏醫(yī)療護理和精神慰藉方面的服務(wù)，一方面確實沒有滿足老人多樣化的需求，但據(jù)調(diào)查和相關(guān)資料分析得出，蘇中和蘇北老人對養(yǎng)老服務(wù)支付能力有限，這也迫使他們尋求低價格的服務(wù)，從而導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)市場競爭向低價格市場偏移，甚至出現(xiàn)在價格方面的“探底競爭”〔14〕，所以具備醫(yī)療護理的養(yǎng)老機構(gòu)的入住率卻并不理想。在民辦養(yǎng)老機構(gòu)的收費方面，護理型養(yǎng)老機構(gòu)的收費普遍要高出非護理型機構(gòu)一倍左右。護理型民辦養(yǎng)老機構(gòu)對于農(nóng)村居民來說基本難以承受，對于城市居民來說則更受歡迎。而非護理型民辦養(yǎng)老機構(gòu)收費較低，在農(nóng)村地區(qū)接受度較高。見表2。

表2 2013年度城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民人均可支配收入和民辦養(yǎng)老機構(gòu)收費標準(元/月)〔10〕

3.4機構(gòu)缺乏監(jiān)督和評估，服務(wù)質(zhì)量評價缺失 民辦養(yǎng)老機構(gòu)準入標準評估模糊、運營過程監(jiān)督缺失，后評估機制尚未形成直接影響了民辦養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，最終導(dǎo)致機構(gòu)的入住率降低及老人的生活質(zhì)量下降。在對三地的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，各地已有的評價標準不一，評價主體缺乏獨立性，且缺乏評價指標的動態(tài)調(diào)整機制。當前，養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)過多地強調(diào)以政府為主體，社會化和市場化發(fā)展仍受到阻礙，第三方評估處于初創(chuàng)探索階段。另一方面，社會組織評估機構(gòu)的公信力不足，評估的過程及結(jié)果不夠透明、公開。

4 民辦養(yǎng)老機構(gòu)運營困境的突破策略

4.1提供多元化政策支持 政府應(yīng)該建立多元化的政策支持。蘇南地區(qū)在財政補償制度、運營資金補貼，定價標準和服務(wù)評估等方面給予更多的幫助和引導(dǎo)。各機構(gòu)也應(yīng)及時與相關(guān)部門反饋當前運營過程中遇到的阻礙，發(fā)揮主觀能動性，不斷創(chuàng)新民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展思路。蘇中、蘇北地區(qū)在優(yōu)惠政策落實的過程中更應(yīng)進一步簡化審批手續(xù)，提高行政部門辦事效率。只有政策得到有效落實，養(yǎng)老機構(gòu)才能在運營過程中減少阻力，促進機構(gòu)良性發(fā)展。另外，對于部分運營困難的小型民辦養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)在稅收減免、資金籌集等環(huán)節(jié)給予進一步優(yōu)惠，降低準入門檻。

4.2確保資金的有效投入 現(xiàn)行省級專項資金管理辦法里雖已確立對養(yǎng)老機構(gòu)的專項資金補助考核標準，但將公辦和社會辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)混為一談，仍不能有效地確保資金對民辦養(yǎng)老機構(gòu)的投入。建議應(yīng)明確社會辦和公辦的資金投入比重，并適當?shù)耐褶k養(yǎng)老機構(gòu)傾斜。具體來說，可以依據(jù)蘇南、蘇中、蘇北三地的民辦養(yǎng)老機構(gòu)的床位數(shù)、入住老人數(shù)，適當考慮經(jīng)濟社會發(fā)展水平的影響，建立對床位補貼和運營補貼的自然增長機制。各級財政、民政部門要定期、不定期地對資金投入使用情況進行專項檢查，確保資金的合理分配及有效利用，并主動向社會公開，接受監(jiān)督。

4.3加強人才培養(yǎng) 政府應(yīng)該積極制定護工工資增長機制，進一步提高護工的工資待遇。建議蘇南、蘇中地區(qū)應(yīng)提高當前護工工資標準，政府配合民辦養(yǎng)老機構(gòu)解決職工“五險一金”繳費問題，這樣才能從根本上減少護理人員的流失。在人才培養(yǎng)方面，護工上崗證培訓(xùn)應(yīng)與實際需要相結(jié)合，并增加對實際操作能力的考察。在提高護工數(shù)量的同時，也應(yīng)注重對護工素質(zhì)的要求。相關(guān)部門和機構(gòu)也不能闖入只追求數(shù)量而不重視質(zhì)量的誤區(qū)。各大、中專院校也應(yīng)積極培養(yǎng)護理相關(guān)專業(yè)的學(xué)生，并引導(dǎo)他們進入養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)。

4.4重視服務(wù)質(zhì)量 蘇南地區(qū)民辦養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)激發(fā)企業(yè)自身的活力，在良好的市場氛圍下良性競爭，進一步提高自身的服務(wù)能力和服務(wù)水平，創(chuàng)新服務(wù)模式，注重特色和個性化服務(wù)。另一方面，政府應(yīng)該積極引導(dǎo)中小型的民辦養(yǎng)老機構(gòu)外部整合，建設(shè)養(yǎng)老、康復(fù)、醫(yī)療為一體的綜合養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。蘇中、蘇北地區(qū)民辦養(yǎng)老機構(gòu)更應(yīng)著重增加服務(wù)項目和內(nèi)容，注重提高服務(wù)水平和質(zhì)量。政府應(yīng)該積極引導(dǎo)中小型機構(gòu)合并，加強市場監(jiān)管，取締不合規(guī)范的機構(gòu)，改善機構(gòu)入住環(huán)境，切實提高民辦養(yǎng)老機構(gòu)的入住率。針對部分民辦養(yǎng)老機構(gòu)不登記的問題，建議民政等有關(guān)部門盡快對未登記的民辦養(yǎng)老機構(gòu)進行全面檢查和整頓。各地區(qū)民政部門都應(yīng)重視服務(wù)質(zhì)量評估環(huán)節(jié)，加強市場監(jiān)督管理，引導(dǎo)民辦養(yǎng)老機構(gòu)良性運營。

4.5規(guī)范市場合理定價 蘇南地區(qū)已經(jīng)有比較系統(tǒng)的收費標準，各項明細都實行明碼標價。相關(guān)部門應(yīng)該根據(jù)多項指標進行核準，進一步規(guī)范民辦養(yǎng)老機構(gòu)的收費。蘇中、蘇北地區(qū)的民辦養(yǎng)老機構(gòu)自身應(yīng)實行明碼標價，公開透明，接受監(jiān)督；另一方面，各地政府應(yīng)做好市場監(jiān)管工作，竭力消除亂收費現(xiàn)象，使機構(gòu)循序健康運營。各地區(qū)物價局應(yīng)根據(jù)當?shù)氐娜司杖胨?，引?dǎo)民辦養(yǎng)老機構(gòu)更合理地制定收費標準。

本文為改善民辦養(yǎng)老機構(gòu)運營的困境，提出如下建議：①提供多元化政策，蘇南地區(qū)應(yīng)創(chuàng)新民辦養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展思路，蘇中、蘇北地區(qū)應(yīng)確保現(xiàn)有政策的落實。②確保資金的有效利用，資金投入比重適當傾斜，合理分配資金的使用范圍，并接受監(jiān)督。③加強人才培養(yǎng)，提高工資待遇，進而吸引高質(zhì)量人才投身養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)。④重視服務(wù)質(zhì)量，尤其是蘇中、蘇北地區(qū)應(yīng)加強市場監(jiān)管，改善機構(gòu)入住環(huán)境，提高服務(wù)水平。