李偉

【摘要】 目的：探討小劑量糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療中給藥時間不同對于患者療效影響。方法：本次研究收錄2015年3月-2017年3月于筆者所在醫(yī)院治療的136例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者作為觀察目標(biāo)，按照其接受治療的次序分別標(biāo)定為A組及B組，各68例。兩組給藥時間不同，A組為晚間用藥，B組為晨間給藥。兩組患者在采取不同時間點用藥治療后，比較其關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（TJC）、視覺模擬疼痛評分（VAS）、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SJC）及晨僵時間。比較量組患者的各項臨床指標(biāo)及不良事件發(fā)生率。結(jié)果：A組患者紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、抗CCP陽性、C反應(yīng)蛋白均優(yōu)于B組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、視覺模擬疼痛評分、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及晨僵時間均顯著優(yōu)于B組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：研究發(fā)現(xiàn)對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者而言，采取小劑量糖皮質(zhì)激素夜間給藥的方式進(jìn)行治療其干預(yù)效果要好于晨間給藥，故而值得在臨床治療中推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 小劑量； 糖皮質(zhì)激素； 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； 給藥時間

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.005 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）24-00-03

Analysis of Time Points of Administration of Low-dose Glucocorticoid in Treatment of Rheumatoid Arthritis/LI Wei.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（24）：-13

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of different doses of low-dose glucocorticoids on rheumatoid arthritis in patients.Method：A total of 136 patients with rheumatoid arthritis who were treated in the hospital from March 2015 to March 2017 were selected as the target of observation.According to the order in which they received the treatment，they were labeled as group A and group B，with 68 cases in each group.The time of administration in the two groups was different.Group A was given medication in the evening，and group B was given in the morning.Two groups of patients were treated with medication at different time points，and the joint tenderness （TJC），visual analogue pain score （VAS），joint swelling number （SJC） and morning stiffness time were compared.The clinical indicators and the probability of occurrence of adverse events in the patients in the measurement group were compared.Result：The erythrocyte sedimentation rate，rheumatoid factor and anti CCP positive C reactive protein in group A were significantly higher than those in group B （P<0.05）.The number of joint tenderness， visual analogue pain score，joint swelling and morning stiffness in group A were significantly better than those in group B （P<0.05）.There were no serious adverse reactions in the two groups during the treatment period，and there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）.Conclusion：The study found that for patients with rheumatoid arthritis， the use of low-dose glucocorticoids for nocturnal delivery has better intervention than morning treatments and is therefore worthy of promotion in clinical treatment.

【Key words】 Small dose； Glucocorticoid； Rheumatoid arthritis； Dosing time

First-authors address：Jingmen City Rehabilitation Hospital，Jingmen 448000，China

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎歸屬為自身免疫性疾病，其主要表現(xiàn)為以自身關(guān)節(jié)為主并累及多系統(tǒng)的炎性癥狀，且臨床實踐中發(fā)現(xiàn)其具有對稱性的特點且呈現(xiàn)多處關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎性病變的特征[1-2]。該病會致患者出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)疼痛、功能下降及腫脹等病癥，且由于該病處于一種持續(xù)發(fā)展的狀態(tài)，且會多次反復(fù)，對患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)均產(chǎn)生諸多不良影響。目前，該病在我國的發(fā)病率正呈現(xiàn)持續(xù)走高趨勢，也成為致使患者喪失勞動能力的重要因素。臨床實踐發(fā)現(xiàn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能在短時間內(nèi)緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)癥狀，但是傳統(tǒng)觀點認(rèn)為糖皮質(zhì)激素在一定程度上會增加患者不良反應(yīng)的風(fēng)險，近年來，隨著相關(guān)研究的不斷深入發(fā)現(xiàn)小劑量服用糖皮質(zhì)激素對于控制不良反應(yīng)的發(fā)生情況具有積極影響，且給藥時間點不同也會導(dǎo)致用藥效果發(fā)生改變[3-4]，本次研究針對小劑量小劑量糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療中不同給藥時間患者的療效就你行分析，現(xiàn)將研究成果作如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究收錄2015年3月-2017年3月于醫(yī)院治療的136例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者作為觀察目標(biāo)。納入標(biāo)準(zhǔn)：本次研究納入患者均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入女性均為絕經(jīng)期后。所有入組患者均有不同程度的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的癥狀，且血沉、類風(fēng)濕因子明顯升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并糖尿病、痛風(fēng)、甲狀腺疾病及高尿酸血癥患者；排除腎功能不全患者；排除由于感染性疾病或者腫瘤導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腫痛患者；排除有心腦血管疾病及嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病患者；排除近1個月期間使用過其他免疫制劑或者氯喹等慢性藥物患者；排除孕期、哺乳期及未婚、未生育患者[5]。按照其接受治療的次序分別標(biāo)定為A組及B組，各68例。A組男41例，女27例，年齡27～64歲，平均（42.30±7.21）歲，平均病程（3.64±0.31）年；B組男39例，女29例，年齡24～63歲，平均（41.63±7.04歲），平均病程（4.31±0.46）年。兩組患者年齡、病程及其他基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有入選患者在入組之處均自愿簽訂由醫(yī)院倫理委員會編定的知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均以甲氨蝶呤（湖南正清制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格：2.5 mg）作為支柱藥物，按照1次/周，10 mg/次的劑量口服用藥，開始用甲氨蝶呤時或其劑量增加時，需每1～1.5個月檢測1次肝腎功能和血象。當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶水平增高到正常上限的3倍以上，需立即停藥，待轉(zhuǎn)氨酶水平恢復(fù)正常后，重新開始使用小劑量甲氨蝶呤治療。如使用甲氨蝶呤未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則可長期使用。為了控制該藥給患者造成的不良反應(yīng)，采用葉酸片（煙臺中洲制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093829，規(guī)格：0.4 mg×100片）輔助治療，給藥劑量為1次/周，5 mg/次，口服。此外，聯(lián)合使用來氟米特（河北萬歲藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080054，規(guī)格：10 mg×14片），1次/晚，20 mg/次。該藥1個月起效，3個月關(guān)節(jié)功能明顯改善。

兩組患者中A組患者為晚間睡前用藥，B組患者在晨間給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者紅細(xì)胞沉降率（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及視覺模擬疼痛評分[6-7]。記錄兩組患者治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)的病例數(shù)，相應(yīng)計算兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

A組患者紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、抗CCP抗抗體、C反應(yīng)蛋白均優(yōu)于B組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)炎指標(biāo)比較

A組患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、視覺模擬疼痛評分、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及晨僵時間均顯著優(yōu)于B組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療后不良反應(yīng)情況比較

兩組患者在治療期間依從性良好，A組患者中出現(xiàn)1例用藥時腸道不適患者，使用胃藥對癥治療后，癥狀逐漸換屆。B組患者中則有1例患者由于服用來氟米特出現(xiàn)皮疹情況，給予其停藥處理并用雷公藤替代治療。兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匝装Y，目前該病的病因尚不明確，可導(dǎo)致患者肢體出現(xiàn)嚴(yán)重畸形，它是一種慢性的、全身性的免疫系統(tǒng)病變?；疾〕跗?，主要的臨床癥狀有骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄等。隨著病情的發(fā)展，炎性細(xì)胞會逐漸浸潤使得骨組織受到持續(xù)性損傷。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要發(fā)病人群為中老年人，隨著年齡的增長還有上升趨勢，且女性發(fā)病概率高于男性。對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療以防止及控制對骨組織進(jìn)行持續(xù)性破壞為主，預(yù)防患者功能的喪失及緩解痛感。糖皮質(zhì)激素是臨床治療中的常用藥，長期臨床實踐證明，其對于短期內(nèi)緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀有顯著療效，但是在用藥期間患者也會出現(xiàn)不良反應(yīng)，所以在使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療時，必須要對其用法用量進(jìn)行謹(jǐn)慎思考，以權(quán)衡用藥利弊[8-10]。

就當(dāng)前的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果而言，小劑量的用藥方法對于緩解臨床癥狀及延緩炎癥的進(jìn)程均有較好的干預(yù)效果，特別是對于早期患者而言，短期服藥能夠改善關(guān)節(jié)腫脹及晨僵情況[11]。但是隨著用藥時間的拉長，使用糖皮質(zhì)激素的副作用就會顯現(xiàn)出來，且超于藥物帶來的好處。通常以潑尼松每日服用劑量為10 mg

以下視作小劑量用藥。在用藥方法上，傳統(tǒng)方法是在晨間給藥，由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的炎性因子具有晝夜節(jié)律的特征，且該病癥的臨床癥狀與其晝夜節(jié)律性存在密切聯(lián)系，由此可見炎性因子本身的生物鐘對于病理發(fā)展之間關(guān)聯(lián)甚密。如外周血C反應(yīng)蛋白的濃度隨時間變化，且零點前達(dá)到峰值。又如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)肢體僵硬程度最大及功能不良情況為6：00，最大疼痛則一般出現(xiàn)在8：00，這也證明該病患者的臨床癥狀是呈現(xiàn)晝夜節(jié)律變化的，由此可見，給藥時間點不同即可能影響其干預(yù)效果[12]。

就本次研究結(jié)果來看，采用晚間睡前給藥的患者其各項臨床指標(biāo)及關(guān)節(jié)炎指標(biāo)均優(yōu)于晨間給藥患者的各項指標(biāo)，且就不良反應(yīng)而言，兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由此可見，相較于晨間給藥，晚間睡前用藥能夠提升用藥效果，且不會增加不良反應(yīng)風(fēng)險，在對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療時，應(yīng)當(dāng)充分利用該癥節(jié)律性特征，控制不良反應(yīng)發(fā)生率的同時，提升干預(yù)療效。

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（收稿日期：2018-04-04）