秦震芳 季金華 李華 董菊美 朱玉梅 李國民

醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)是醫(yī)院內(nèi)最常見的獲得性感染,HAP是指患者住院期間沒有氣管插管、未處于病原感染的潛伏期,而于入院48 h后新發(fā)生的、與機(jī)械通氣無關(guān)的肺炎。因病情加重而接受氣管插管和機(jī)械通氣治療的HAP患者仍然屬于HAP[1]。國外的研究結(jié)果表明,HAP的發(fā)病率為(5～10)/1 000例住院患者,占重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)感染總數(shù)的25%。發(fā)生HAP后,患者的平均住院時(shí)間延長(zhǎng)7～ 10 d[2]。老年患者常合并肺氣腫,肺通氣功能減退,肋間肌肉的功能降低,膈肌活動(dòng)幅度減小,肺泡的順應(yīng)性降低,易發(fā)生肺部感染[3]。側(cè)俯臥位通氣可使定植于口咽部的細(xì)菌向外引流,減少誤吸的發(fā)生,同時(shí)減少肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素[4]。在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的預(yù)防指南中:推薦接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者床頭抬高30°～ 45°(ⅡA)[5]。而這兩種體位中,到底哪一種對(duì)于無人工氣道ICU老年患者的HAP防控更占優(yōu)勢(shì),本研究進(jìn)行了初步的探討。

臨床資料與方法

一、一般資料

本研究為前瞻性單中心隨機(jī)對(duì)照研究。

選取2016年1月至2017年12月在江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院ICU收治的,未建立人工氣道或已拔除人工氣道48 h后的老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>65歲。(2)入住院時(shí)沒有氣管插管且未處于病原感染的潛伏期,或拔除人工氣道48 h內(nèi)未出現(xiàn)肺炎。(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:平均動(dòng)脈壓>65 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa),心率≤100次/min;去甲腎上腺素用量≤0.5 μg/kg/min,或多巴胺用量≤15 μg/kg/min,或腎上腺素用量≤0.2 μg/kg/min)。(4)患者不能主動(dòng)咳嗽吐痰,需要吸痰。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)免疫缺陷患者。(2)其他感染性疾病累及肺部。(3)存在翻身禁忌癥。(4)重度肥胖。(5)不能耐受側(cè)俯臥位。(6)拒絕參與本研究者。研究期間共入選44例老年患者,其中1例因合并嚴(yán)重的氣胸,2例不能耐受側(cè)俯臥體位而被排除,最終有41例患者納入分析，其中男性24例,女性17例；年齡67～93歲，平均年齡(79.90±6.65)歲。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后使用(審批號(hào)2015-10),并獲得患者或家屬的知情同意。

二、方法

(一)研究分組

入組患者使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組并錄入數(shù)據(jù)。兩組患者的性別、年齡、急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)、意識(shí)障礙程度[格拉斯哥評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)結(jié)果]、制酸藥物及鎮(zhèn)靜藥物使用率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

注：ICU為重癥監(jiān)護(hù)病房，APACHEⅡ?yàn)榧毙陨砺约膊≡u(píng)分，GCS為格拉斯哥評(píng)分

表2 兩組未建立人工氣道或已拔除人工氣道48 h后ICU老年患者的疾病類型[例(%)]

注：ICU為重癥監(jiān)護(hù)病房

(二)護(hù)理及患者體位

所有患者由ICU同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療護(hù)理:鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng);每 6 h 進(jìn)行一次口腔護(hù)理;受壓處使用減壓貼;胸部物理治療及氣道溫濕化,并在體位改變前按需吸痰。

1.半臥位組:床頭保持抬高30°～45°,改變體位時(shí)放平病床;左右側(cè)翻身后,背部墊翻身枕,抬高下肢15°～20°減少下滑,并按床頭量角器恢復(fù)半臥位,發(fā)現(xiàn)下滑及時(shí)調(diào)整體位;每 1～2 h視局部受壓情況調(diào)整身體橫軸與床面的角度。

2.側(cè)俯臥位組:整理各種導(dǎo)線,防止受壓。將患者平移至病床的一側(cè),頭先側(cè)向翻身側(cè),翻轉(zhuǎn)身體成側(cè)臥,然后將臀部向后移動(dòng),上方的下肢彎曲,下方的下肢伸直,兩腿之間夾一軟枕,臀及下肢翻身到位,患者體位穩(wěn)定,不容易傾倒。再將患者的肩向后移,下方手臂向外挪出,防止受壓,上方上肢自然彎曲,搭于軟枕上,保證胸部活動(dòng)度。頭面部與身體長(zhǎng)軸同一水平,以促進(jìn)引流又不影響通氣為標(biāo)準(zhǔn),額顳部墊5 cm厚的凝膠墊,避開口鼻,減少面部水腫和局部壓力,口角處放置痰液收集裝置。頭稍后仰,開放氣道。查看身體下方有無導(dǎo)聯(lián)線及不平整衣物。檢查顏面部、胸部與床面的夾角是否≤90°[6],該角度可以通過改變患者雙腿及上肢的軟枕厚度進(jìn)行調(diào)整。每日側(cè)俯臥位時(shí)間≥18 h,間隔期間采取除仰臥位外的任何體位。

三、觀察指標(biāo)

(一)呼吸指標(biāo)

每班護(hù)士記錄兩組患者第一次翻身后5 min的安靜狀態(tài)下,持續(xù)無創(chuàng)呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SpO2)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),記錄住ICU期間平均每天吸痰次數(shù);每天進(jìn)行一次動(dòng)脈血?dú)夥治?記錄動(dòng)脈血氧分壓并計(jì)算氧合指數(shù)。

(二)循環(huán)指標(biāo)

每班護(hù)士記錄患者第一次翻身后5 min的安靜狀態(tài)下持續(xù)無創(chuàng)心率、平均動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

(三)終末指標(biāo)

記錄兩組患者ICU住院期間的HAP發(fā)生率和皮膚壓瘡發(fā)生率。HAP診斷標(biāo)準(zhǔn):胸部X線片或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)顯示新出現(xiàn)或者進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃影,加上下列3種臨床癥狀中的2種或以上,可建立臨床診斷:(1)發(fā)熱,體溫(口溫)>38℃。(2)膿性氣道分泌物。(3)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)> 10×109/L或< 4×109/L[7]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

二、兩組患者呼吸指標(biāo)比較

側(cè)俯臥位組患者的SpO2、氧合指數(shù)、平均每日吸痰次數(shù)均優(yōu)于半臥位組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組未建立人工氣道或已拔除人工氣道48 h后ICU老年患者的呼吸指標(biāo)比較±s)

注:ICU為重癥監(jiān)護(hù)病房,SpO2為脈搏血氧飽和度

二、兩組患者循環(huán)指標(biāo)的比較

采用不同體位的兩組未建立人工氣道或已拔除人工氣道48 h后ICU老年患者間,循環(huán)指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組未建立人工氣道或已拔除人工氣道48 h后ICU老年患者的循環(huán)指標(biāo)比較±s)

三、兩組患者HAP及皮膚壓瘡發(fā)生率的比較

側(cè)俯臥位組HAP發(fā)生率為10%(2/20),低于半臥位組[38%(8/21)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組患者的皮膚壓瘡發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10%(2/20)比14%(3/21)](P>0.05)。

討 論

一般認(rèn)為,吸痰操作會(huì)影響氣體交換功能和呼吸力學(xué)的改變[10],使患者的心率加快、顱內(nèi)壓升高等。在ICU中,除疾病本身外,讓患者感覺最痛苦的就是吸痰[11]。吸痰除給患者帶來了不良感受外,還能引起局部機(jī)械性損傷,破壞呼吸道黏膜的完整性,造成局部出血,進(jìn)而可增加呼吸道感染的機(jī)會(huì)。在臨床上,非必要時(shí)應(yīng)該盡量避免吸痰[12]。Pedersen等[13]認(rèn)為,按需吸痰要以觀察痰液堵塞氣道的癥狀和體征為指征,如出現(xiàn)嗆咳、痰液溢出、呼吸窘迫及肺部聽診改變等。側(cè)俯臥位能使部分痰液在重力作用下自動(dòng)排出,減少了痰液積聚,從而降低吸痰次數(shù)。經(jīng)臨床觀察,大多數(shù)鼾癥和血氧飽和度不穩(wěn)定的患者在側(cè)俯臥位時(shí),鼾聲能立即消失或得到明顯改善、血氧飽和度上升,這可能與側(cè)俯臥位時(shí)舌根后墜解除,恢復(fù)了呼吸道的通暢有關(guān)。本研究顯示,側(cè)俯臥位組患者的SpO2、氧合指數(shù)優(yōu)于半臥位組,說明側(cè)附臥位可有效地降低重力性胸腔內(nèi)壓力,促使塌陷的肺泡重新開放,避免肺水腫、肺不張的發(fā)生,增加通氣量，提高SpO2，改善氧合,這一結(jié)果與王俐娜[8]的研究一致。此外,側(cè)俯臥位組患者的平均每日吸痰次數(shù)少于半臥位組,這也與張俊麗等[9]的研究結(jié)果一致。

HAP的重要發(fā)病機(jī)制是病原體到達(dá)支氣管遠(yuǎn)端和肺泡,在肺部增殖并引起侵襲性損害。誤吸被認(rèn)為是內(nèi)源性致病微生物導(dǎo)致感染的主要途徑[14],但至少半數(shù)以上的誤吸是隱性的,返流物沒有從口腔溢出而直接經(jīng)聲門入氣道,因此很容易被醫(yī)務(wù)人員及家屬忽視[15]。由于生理狀態(tài)的特殊性,老年患者吸入性肺炎的發(fā)生率增加[16]:口腔、牙齒等疾患使唾液中的細(xì)菌數(shù)量增加,引起口咽部定植菌的改變;支氣管表面的黏液纖毛活動(dòng)下降,喉頭反射與咳嗽反射減弱,清除病原體或異物等能力下降。根據(jù)本研究結(jié)果,側(cè)俯臥位組患者的HAP發(fā)生率低于半臥位組。分析其原因,可能是由于側(cè)俯臥位可以使口鼻部分泌物引流通暢,使含大量雜菌的口水從位于下方的口角處流出,減少隱性返流物進(jìn)入氣道的機(jī)會(huì);側(cè)俯臥位還能使膈肌位置下降,降低腹內(nèi)壓力,減少腹脹、返流造成的誤吸;在側(cè)俯臥時(shí),處于上方的肺組織得到體位引流效果,保證了支氣管分泌物充分引流不潴留,這樣支氣管內(nèi)的細(xì)菌就難以大量增殖。多種因素的共同作用,使側(cè)俯臥位組患者的HAP發(fā)生率降低。

兩組患者皮膚壓瘡發(fā)生率的差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明對(duì)ICU的老年患者采取側(cè)俯臥位的綜合防控HAP護(hù)理措施,未增加其皮膚壓力性損傷的發(fā)生率。但側(cè)俯臥位翻身時(shí)需要護(hù)士將患者臀部移至床邊,增加了護(hù)士的腰椎負(fù)擔(dān),對(duì)于肥胖患者,還需要兩名護(hù)士協(xié)助完成。

據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計(jì),85%的院內(nèi)老年患者同時(shí)患有2種疾病,約50%患有3種及以上疾病[17]。ICU的老年患者常常伴有吞咽功能障礙和/或不同程度的意識(shí)障礙,而患者及家屬選擇氣管切開的意向度非常低。這可能跟我國人群的宗教信仰、家庭觀念、生活條件有關(guān):部分人認(rèn)為應(yīng)該保存軀體的完整性,尤其是老年人;部分人考慮到氣管切開后,患者無法與家人進(jìn)行語言交流;家屬無法勝任對(duì)氣管切開者的照護(hù)工作等[18]。對(duì)于這些沒有建立人工氣道,同時(shí)伴有意識(shí)或吞咽功能障礙的老年患者,采取側(cè)俯臥位比半臥位更有助于降低其肺部感染的發(fā)生率。

綜上所述，側(cè)俯臥位較半臥位更有利于降低ICU老年患者的HAP發(fā)生率、改善患者呼吸功能，減少吸痰次數(shù)，減輕病人痛苦，且不增加壓瘡的發(fā)生率。值得臨床推廣。