摘 要：健康的社區(qū)管理模式是健康促進(jìn)的基礎(chǔ)和核心，甘肅省自2014年起開(kāi)始實(shí)施健康促進(jìn)政策，渭源縣作為首批試點(diǎn)縣，先行在本地區(qū)開(kāi)展健康促進(jìn)改革試點(diǎn)工程。本文通過(guò)對(duì)渭源縣在進(jìn)行社區(qū)健康管理模式實(shí)踐的總結(jié)和分析，探討甘肅省在社區(qū)健康管理中存在的問(wèn)題和響應(yīng)的建議，加快健康甘肅的建設(shè)步伐。

關(guān)鍵詞：社區(qū)健康；健康促進(jìn)；管理模式

基金項(xiàng)目：本文系2016年甘肅省社科規(guī)劃項(xiàng)目“甘肅省貧困地區(qū)健康促進(jìn)機(jī)制創(chuàng)新與精準(zhǔn)扶貧長(zhǎng)效機(jī)制研究”研究成果之一（項(xiàng)目編號(hào)：YB172）

近年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康生活質(zhì)量的不斷追求，以及健康促進(jìn)政策的不斷實(shí)施和推進(jìn)，甘肅省各地區(qū)都在建立以街道為單位的健康社區(qū)。但是健康社區(qū)的建立，不但要有需要有健康器材，醫(yī)護(hù)人員，健康場(chǎng)所的保障，同時(shí)，也需要有有效的健康管理模式，使得健康生活的思維牢牢扎根在人民心中，形成一種生活不可或缺的元素。

1 甘肅省實(shí)施社區(qū)健康管理模式的必要性

1.1 慢性病已成為影響居民健康的主要疾病

目前，在甘肅，慢性病已經(jīng)成為影響居民健康的首要疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)甘肅省居民慢性病患病率為20%，其中城市28.3%、農(nóng)村17.1%，慢性病患病人數(shù)占到所有疾病患病人數(shù)的60%以上。15歲以上居民高血壓患病率為23.85%，20歲以上居民糖尿病患病率為9.9%，成人糖尿病患者人數(shù)由2009年的100萬(wàn)人上升到目前的200多萬(wàn)人，高血壓患者人數(shù)預(yù)計(jì)超過(guò)500萬(wàn)，心腦血管疾病，糖尿病等已經(jīng)成為影響居民健康的主要疾病。而且，值得注意的是，隨著慢性病患者數(shù)量的不斷增多，糖尿病、高血壓這些被成為“富貴病”的慢性病在農(nóng)村的患病數(shù)量近幾年也在不斷增加。

1.2 慢性病患病率的逐年增加，使得甘肅省醫(yī)療費(fèi)用逐年增加

隨著慢性病患者數(shù)量的不斷增加，也導(dǎo)致了對(duì)醫(yī)療需求的不斷增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位116087張、出院人數(shù)317.66萬(wàn)人、門(mén)診人次12066.74萬(wàn)次，分別較2011年增加14.81%、33.16%和14.07%。而與此同時(shí)，甘肅省的醫(yī)療費(fèi)用也不斷攀升，2012年甘肅省衛(wèi)生總費(fèi)用為444.72億元，較2007年增長(zhǎng)202.24%；人均衛(wèi)生費(fèi)用從2007年的562.27元增加到2012年的1725.36元，增長(zhǎng)了206.86%。這其中慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)占到疾病總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的近70%，這些不斷增加的就診人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，不僅給我省的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且也無(wú)形中增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)他們的生活產(chǎn)生了極大的影響。

1.3 不健康的生活方式普遍存在，進(jìn)一步導(dǎo)致了慢性病的蔓延

不健康的生活方式和不良的飲食習(xí)慣是導(dǎo)致慢性病滋生的重要誘因。生活作息不規(guī)律、過(guò)多的食用粗糧、飲食不規(guī)律等會(huì)容易引起糖尿病，經(jīng)常食用高鹽飲食、體重超重、吸煙嗜酒等會(huì)容易引起高血壓。這些看似在人們生活中不經(jīng)意的不健康生活習(xí)慣，如果不在平時(shí)引起注意，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的日積月累就會(huì)導(dǎo)致糖尿病、高血壓等這些慢性病的復(fù)發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，甘肅省15歲以上居民吸煙率31.71%，男性吸煙率高達(dá)70.11%；15歲以上居民飲酒率21.46%；城鄉(xiāng)居民體育鍛煉率只有26.76%；高鹽高脂飲食比例達(dá)到30%左右，不健康的生活方式普遍存在，而且也沒(méi)有引起居民的過(guò)度重視。

2 渭源縣社區(qū)健康管理模式的探索與實(shí)踐

甘肅省渭源縣作為首批試點(diǎn)縣，將開(kāi)展社區(qū)居民健康教育和健康管理作為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，發(fā)揮健康教育在扶貧攻堅(jiān)工作中的積極作用，減少因病致貧、因病返貧，保障全民身體健康，并提出到2020年使城鄉(xiāng)人居環(huán)境明顯改善，居民健康素養(yǎng)水平達(dá)到20%，經(jīng)常參加體育健身活動(dòng)的人數(shù)比例達(dá)到40%，成人吸煙率下降到20%，有效降低高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)病率和患病率。

2.1 渭源縣基本情況

渭源縣位于甘肅省定西市，地處甘肅省中部，定西市中西部，縣城距省會(huì)蘭州市174公里，縣域總面積為2065平方公里，常住人口33.11萬(wàn)人，城鎮(zhèn)化率25.82%。2017年，渭源縣共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)26個(gè)（不含個(gè)體診所），村衛(wèi)生室217個(gè)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位1536張，衛(wèi)生技術(shù)人員855人。渭源縣也是是2014年甘肅省實(shí)施健康促進(jìn)政策的6個(gè)試點(diǎn)地區(qū)之一。

2.2 渭源縣社區(qū)健康管理模式的實(shí)踐

2.2.1 典型案例訪問(wèn)

祁和萍，女，今年43歲，是渭源縣五竹鄉(xiāng)五竹村的居民，兩年前查出來(lái)得了糖尿病，人一下消瘦了20多斤，精力也是大不如前。就像她說(shuō)的那樣“現(xiàn)如今這糖尿病咋就這么多呢？都說(shuō)糖尿病是富貴病，城里人才得，怎么我們農(nóng)村人也得這種病啊，左鄰右舍像我一樣得糖尿病的姐妹們就有五六個(gè)”。除了祁和萍們對(duì)自己得糖尿病的疑惑和不解，醫(yī)療費(fèi)用的不斷攀升和慢性病發(fā)病率的不斷上升也是困擾祁和萍和她周?chē)r(nóng)民生活的一大難題。他們的這種感受，也確實(shí)反映了當(dāng)前慢性病在甘肅省這樣一個(gè)西部欠發(fā)達(dá)省份高發(fā)的嚴(yán)峻態(tài)勢(shì)。

2.2.2 開(kāi)展全縣范圍的慢性病患者篩查工作，明確社區(qū)健康管理的對(duì)象

對(duì)一個(gè)社區(qū)進(jìn)行有效的健康管理，首先是要摸清家底，對(duì)社區(qū)居民的健康情況有一個(gè)深入的了解，建檔立卡，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的健康管理。2015年，渭源縣啟動(dòng)了以各鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位的慢性病篩查工作，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生站負(fù)責(zé)人、各村村委會(huì)主任為成員的鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康促進(jìn)工作管理小組，牽頭組織組織開(kāi)展糖尿病、高血壓、慢阻肺、肥胖等20種常見(jiàn)慢性病的篩查工作。

然而，對(duì)于慢性病的篩查工作初期就遇到了讓檢查對(duì)始料未及的困難。2015年3月，當(dāng)渭源縣先期組織在試點(diǎn)的9個(gè)行政村針對(duì)45歲以上女性和55歲以上男性開(kāi)展慢性病篩查時(shí)。老百姓卻并不能理解這樣一項(xiàng)免費(fèi)的健康體檢工作?！吧眢w好好的，干嘛要體檢？”，“又是走形式，盡搞那些虛套套！”，“就是體檢出來(lái)有病，又能怎么樣？”“地里農(nóng)活這么忙，哪來(lái)時(shí)間去體檢”等等，這些百姓不能理解的已經(jīng)對(duì)自身健康意識(shí)淡薄的思維使得篩查工作一開(kāi)始就困難重重。

老百姓的支持理解和主動(dòng)參與，是開(kāi)展慢性病篩查，做好社區(qū)健康教育和健康管理的基礎(chǔ)。針對(duì)老百姓不支持、不理解的現(xiàn)狀，渭源縣通過(guò)發(fā)放公開(kāi)信，刷寫(xiě)標(biāo)語(yǔ)、懸掛橫幅，村醫(yī)、村干部主動(dòng)上門(mén)動(dòng)員等多種形式向老百姓介紹慢性病篩查和管理的意義，逐步打消了老百姓顧慮，使得他們從被動(dòng)檢查變成主動(dòng)參與。2015年5月，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，渭源縣在全縣推廣慢性病篩查工作。在廣泛開(kāi)展社會(huì)動(dòng)員的基礎(chǔ)上，渭源縣各行政村健康管理小組先對(duì)老百姓進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估，將存在慢性病危險(xiǎn)因素的高危人群作為體檢對(duì)象，既降低了工作量，保證了工作的落實(shí)，也減輕了工作經(jīng)費(fèi)的壓力。

通過(guò)本次的慢性病篩查工作，使得渭源縣對(duì)全縣人民的健康狀況有了一個(gè)全面的掌握和了解，也對(duì)全縣居民的健康狀況敲響了警鐘。以五竹鄉(xiāng)為例：全鄉(xiāng)總?cè)丝?1722人，參與篩查人口2319人，體檢出高血壓799例，糖尿病45例，血脂異常816例，肥胖103例，使得村民對(duì)自己的身體健康敲響了警鐘。

2.2.3 建立以慢性病患者為主要管理對(duì)象的社區(qū)居民健康檔案

在完成慢性病體檢和篩查工作的同時(shí)，渭源縣健康管理小組也在每個(gè)鄉(xiāng)的衛(wèi)生院建立了不同形式的慢性病患者檔案，對(duì)他們各自地區(qū)的村民健康狀況有一個(gè)深入的了解，以便后續(xù)開(kāi)展工作。同時(shí)，健康管理小組還收集了慢性病患者的電話(huà)號(hào)碼，每月通過(guò)短信定期發(fā)送健康知識(shí)，提高了管理對(duì)象的健康自我管理能力。此外，渭源縣也積極利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將慢性病患者健康檔案與縣醫(yī)院HIS系統(tǒng)以及縣新農(nóng)合平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接，讓健康檔案變成活檔案，縣醫(yī)院醫(yī)生接診慢性病患者時(shí)能夠看到患者以往的診療經(jīng)歷，進(jìn)一步提高了診療和健康指導(dǎo)的效果。

2.2.4 建立起社區(qū)健康管理的指揮區(qū)，提升管理和服務(wù)能力

把慢性病患者篩查出來(lái)僅僅是第一步，如何做好慢性病患者健康教育和健康管理，防治疾病進(jìn)一步發(fā)展、提高生活質(zhì)量是重中之重。渭源縣不僅積極參與甘肅省舉辦的鄉(xiāng)、村兩級(jí)負(fù)責(zé)慢病患者健康管理的衛(wèi)生人員的逐級(jí)培訓(xùn)，同時(shí)，渭源縣各村成立了由鄉(xiāng)鎮(zhèn)包村干部、計(jì)生專(zhuān)干、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生專(zhuān)干、村醫(yī)（社區(qū)全科醫(yī)生）為成員的健康管理小組，并與慢性病患者簽訂協(xié)議書(shū)，開(kāi)展隨訪干預(yù)和健康教育活動(dòng)。健康管理小組工作內(nèi)容豐富，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生負(fù)責(zé)常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本醫(yī)療、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的通知、特殊情況下的轉(zhuǎn)診；接受過(guò)培訓(xùn)的村醫(yī)負(fù)責(zé)開(kāi)展戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心理疏導(dǎo)等個(gè)體化健康指導(dǎo)；包村干部負(fù)責(zé)提供發(fā)展生產(chǎn)和農(nóng)民增收的信息服務(wù)；計(jì)生專(zhuān)干負(fù)責(zé)提供計(jì)劃生育政策咨詢(xún)和優(yōu)生優(yōu)育服務(wù)。以祁和萍為例，2015年，渭源縣五竹村健康管理小組與祁和萍簽訂了《服務(wù)協(xié)議書(shū)》，健康管理小組每個(gè)季度去一次祁和萍家，對(duì)她服藥、生活方式進(jìn)行個(gè)體化的健康指導(dǎo)。

此外為了配合社區(qū)健康教育和健康管理工作，渭源縣進(jìn)行了新農(nóng)合資金分配方式的改革，通過(guò)推行分級(jí)診療、總額包干、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣等制度糾正了醫(yī)院醫(yī)生的趨利行為，節(jié)約醫(yī)保費(fèi)用；同時(shí)通過(guò)實(shí)行新農(nóng)合結(jié)余資金再分配制度擴(kuò)大了資金使用范圍，使資金不僅用于患者的醫(yī)療服務(wù)，也能用于更多健康人群的預(yù)防保健服務(wù)，極大地提高了資金的使用效率，也發(fā)揮了更大的社會(huì)效益。

2.2.5 提升健康服務(wù)的硬件能力，積極促進(jìn)健康教育和宣傳工作

社區(qū)健康管理的宗旨不僅要管好慢性病患者，還要讓更多的老百姓積極主動(dòng)預(yù)防疾病，不要步入慢性病的行列。渭源縣建設(shè)了多個(gè)文化健身廣場(chǎng)，使得村民們?cè)诓栌囡埡?，能夠在就近的健身廣場(chǎng)進(jìn)行健身娛樂(lè)活動(dòng)，改變了他們?cè)械纳罘绞?，將健康的生活方式逐漸融入到他們的生活中去。除此之外，渭源縣健康促進(jìn)工作小組還在村里設(shè)置健康知識(shí)宣傳欄、健康知識(shí)宣傳墻。健康管理小組定期組織健康大課堂，開(kāi)展健康咨詢(xún)服務(wù)，向村民宣傳健康知識(shí)，鼓勵(lì)老百姓合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心情愉快，樹(shù)立健康的生活方式。

不只是創(chuàng)建健康社區(qū)（村莊），渭源縣還積極創(chuàng)建健康機(jī)關(guān)、健康學(xué)校和健康家庭。以五竹鄉(xiāng)為例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)府建設(shè)了職工文化娛樂(lè)、健身等活動(dòng)場(chǎng)所，辦公區(qū)域全面禁煙，開(kāi)展職工健康教育和崗位培訓(xùn)，不斷提高干部職工的健康素養(yǎng)。五竹鄉(xiāng)中學(xué)制定各項(xiàng)健康的規(guī)章制度，創(chuàng)建健康無(wú)煙的學(xué)校環(huán)境，健康管理小組主動(dòng)到學(xué)校為師生上健康教育課，提高師生個(gè)人保健技能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康管理工作小組還評(píng)選能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)健康知識(shí)，掌握自我保健技能，做到膳食結(jié)構(gòu)合理，積極參加戶(hù)外健身活動(dòng)，主動(dòng)進(jìn)行健康體檢的家庭作為健康家庭。通過(guò)健康機(jī)關(guān)、健康學(xué)校、健康家庭的建設(shè)，加強(qiáng)了社區(qū)和個(gè)人的能力，提高了社區(qū)居民的健康素養(yǎng)水平，為防止慢性病的發(fā)生打下了良好的基礎(chǔ)。

2.3 渭源縣實(shí)施社區(qū)健康管理模式的成效

2015年，渭源縣完成體檢村82個(gè)，體檢23471人，簽約11700戶(hù)。全縣已經(jīng)有近35%的群眾享受到了健康教育和健康管理的好處，環(huán)境衛(wèi)生得到較大改善的村達(dá)到30%，參加健身活動(dòng)的人數(shù)較原來(lái)增加了6%，成人吸煙率下降2%。與此同時(shí)，2015年渭源縣居民門(mén)診率、住院率逐步降低，縣內(nèi)季度平均門(mén)診就診人次為117942人，較實(shí)施前的135863人次下降了13.19%；縣內(nèi)季度住院就診人次為8073人，較實(shí)施前的8998人次下降了10.28%。此外醫(yī)療費(fèi)用明顯下降，次均住院費(fèi)用鄉(xiāng)下降了9.56個(gè)百分點(diǎn)，縣級(jí)下降了8.85個(gè)百分點(diǎn)，患者自付費(fèi)用平均較前降低了700多元，當(dāng)年共結(jié)余新農(nóng)合資金351.9萬(wàn)元。

3 甘肅省社區(qū)健康管理的不足與建議

渭源縣社區(qū)健康管理成效的取得，也使得甘肅省其他縣（區(qū)）逐步開(kāi)展了對(duì)本地區(qū)居民的免費(fèi)健康體檢和健康指導(dǎo)，倡導(dǎo)健康的生活方式，將健康促進(jìn)融入到所有政策，使得甘肅省慢性病的就診人數(shù)有所下降，居民的生活方式也慢慢朝著陽(yáng)光健康的方式逐步轉(zhuǎn)變。同時(shí)，在健康甘肅實(shí)施的過(guò)程中也暴露出一些問(wèn)題和不足，有待改進(jìn)。

3.1 社會(huì)參與的積極性還是不夠高

目前，以健康管理部為平臺(tái)的服務(wù)體系還處在逐步完善階段，盡管以健康體檢和后期跟蹤服務(wù)為主要方式的健康管理模式取得了一定的效果，也得到了被服務(wù)居民的認(rèn)可，但是由于社會(huì)效益產(chǎn)生的滯后性和社區(qū)健康管理模式的單一化，使得僅僅以衛(wèi)生部門(mén)牽頭，而相關(guān)部門(mén)和其他社會(huì)組織參與度不高的現(xiàn)象，在一定程度上，將會(huì)影響社區(qū)健康模式的服務(wù)效果和模式效益的進(jìn)一步擴(kuò)大。因此，在下一步，應(yīng)倡導(dǎo)各級(jí)部門(mén)，社會(huì)民間組織的參與，提升社區(qū)健康管理模式的社會(huì)認(rèn)知度和參與度，進(jìn)而提升健康服務(wù)效益。

3.2 雙向轉(zhuǎn)診無(wú)法有效得到落實(shí)

目前，甘肅省實(shí)施的社區(qū)健康管理模式基本是已文字信息記錄和健康檔案存儲(chǔ)為主，還沒(méi)有步入到全面信息化的階段。著即與居民長(zhǎng)久以來(lái)形成的就醫(yī)習(xí)慣根深蒂固，以及居民文化程度不高有直接的關(guān)系，同時(shí)業(yè)余衛(wèi)生系統(tǒng)信息化發(fā)展的瓶頸有關(guān)。這些問(wèn)題很難在較短時(shí)間內(nèi)形成有效的雙向轉(zhuǎn)診。目前，國(guó)家正在實(shí)施的健康檔案的規(guī)范化管理為推進(jìn)健康信息互聯(lián)和動(dòng)態(tài)管理提供了基礎(chǔ)保障，在衛(wèi)生信息化上奠定了一定的技術(shù)基礎(chǔ)，但雙向轉(zhuǎn)診的有效落實(shí)更需要居民就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變和相關(guān)部門(mén)的政策引導(dǎo)，以逐步實(shí)現(xiàn)居民的有序就醫(yī)。

3.3 服務(wù)供給難以滿(mǎn)足需求

目前，甘肅省全科醫(yī)生數(shù)量及質(zhì)量均存在不足，“守門(mén)人”職責(zé)難以到位，再加上激勵(lì)機(jī)制的不健全人才培養(yǎng)有效途徑有限，人才引進(jìn)較難，造成服務(wù)承諾難以全面到位，服務(wù)質(zhì)量難以持續(xù)提升，阻礙了健康管理服務(wù)長(zhǎng)效機(jī)制的建立。在這樣的情況下，通過(guò)整合資源，建立分工協(xié)作的工作機(jī)制，可在一定程度上提高服務(wù)的提供能力，因?yàn)榧彝メt(yī)生制并非全科醫(yī)師獨(dú)立工作機(jī)制，而是需要全科團(tuán)隊(duì)、上下級(jí)醫(yī)院聯(lián)合體和社區(qū)各部門(mén)之間形成分工協(xié)作的工作機(jī)制，因此，整合全科團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的公衛(wèi)、中醫(yī)和護(hù)理等資源，為簽約對(duì)象及其家屬成員提供綜合服務(wù)。

3.4 居民服務(wù)需求理念的滯后

目前甘肅各地區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要服務(wù)需求仍然集中在“醫(yī)療服務(wù)”和“上門(mén)便民服務(wù)”，健康管理理念滯后。由于健康管理是一個(gè)預(yù)防性、群體性、社會(huì)性的系統(tǒng)工程，因此，在居民建立合理的健康管理服務(wù)理念的過(guò)程中需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與相關(guān)政府、媒體機(jī)構(gòu)、街道、社區(qū)、志愿者等建立新型的合作關(guān)系，共同營(yíng)造健康管理的良好氛圍，促進(jìn)居民形成正確的健康管理理念。

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作者簡(jiǎn)介

段翠清（1986），女，碩士研究生，甘肅省社會(huì)科學(xué)院助理研究員，研究方向：生態(tài)經(jīng)濟(jì)，健康扶貧。