汪艦笛 焦運慧 駱志成

銀屑病目前認為是一種常見的由免疫介導(dǎo)的慢性皮膚炎癥性疾病，亦可累及其他系統(tǒng)，會損害患者的身心健康和社會功能。1985年Henseler和Christophers[1]將銀屑病分為早發(fā)型銀屑病(early-onset psoriasis，EOP)和晚發(fā)型銀屑病(late-onset psoriasis，LOP)，并將銀屑病發(fā)病年齡小于40歲定義為早發(fā)型，而發(fā)病年齡大于或等于40歲定義為晚發(fā)型。近年來世界各國許多學(xué)者對銀屑病早發(fā)型與晚發(fā)型進行了臨床流行病學(xué)研究[2,3]，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)、不同人群中臨床特征存在一定差異。因此，本研究采用橫斷面研究，研究銀屑病早發(fā)型與晚發(fā)型各自臨床特征及健康狀況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 從蘭州大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科門診及住院部收集2016年1～12月明確診斷的樣本，診斷均由副主任醫(yī)師以上完成，符合銀屑病的診斷標準[4]。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 問卷內(nèi)容包括性別、年齡、發(fā)病年齡、身高、體重、家族史、既往史、加重因素、甲損害、舌改變、瘙癢情況、合并癥等，同時完成銀屑病的面積及嚴重程度評分(psoriasis area and severity index，PASI)、健康調(diào)查簡表(medical outcome survey short form 36，SF-36)及皮膚病生活質(zhì)量調(diào)查表(dermatology life questionnaire index，DLQI)。其中SF-36量表及DLQI表由患者本人填寫，由于文化程度限制的由皮膚科醫(yī)師通過詢問后填寫，對于尚無判斷能力的兒童則不填寫。共納入352例，根據(jù)年齡分為兩組，其中早發(fā)組279例，晚發(fā)組73例。尋常型銀屑病的嚴重程度由PASI評分來確定，本研究中定義輕度<3分，15分>中度≥3分，重度≥15分[5]。在家族史方面，一級、二級和三級親屬中任何一級親屬出現(xiàn)銀屑病均認定為家族史陽性。本研究中，所納入的合并癥包含高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥及肥胖，患者合并其中一種或一種以上則認為存在合并癥。SF-36由36個問題組成，主要包含八個部分，分別為生理機能(physical function，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會功能(social function，SF)、情感職能(role-emotional，RE)和精神健康(mental health，MH)，此外還包括健康變化(health transition，HT)。用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS21.0軟件進行分析，統(tǒng)計學(xué)方法包括t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析等。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.2 早發(fā)組與晚發(fā)組的臨床特征 在兩組病例中病程小于10年的患者比例均較多，以晚發(fā)型患者更為顯著，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.037，P=0.005)。在早發(fā)型患者中出現(xiàn)掌跖損害的16例，晚發(fā)型患者中11例，構(gòu)成比分別為5.73%和15.07%，晚發(fā)型患者中出現(xiàn)掌跖損害的比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.170，P=0.007)。早發(fā)型患者中出現(xiàn)合并癥的26例，晚發(fā)型中17例，其構(gòu)成比分別為9.32%和23.29%，晚發(fā)型患者出現(xiàn)合并癥的幾率顯著高于早發(fā)型患者，經(jīng)χ2檢驗，可以認為兩者之間有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=10.528，P=0.001)。家族史方面二者無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=2.362，P=0.124)。見表1。

2.3 銀屑病患者皮損嚴重程度、健康狀況及生活質(zhì)量 早發(fā)型PASI評分為(9.26±7.905)分，晚發(fā)型為(9.98±10.620)分，采用t檢驗，兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.608，P=0.543)。兩組SF-36量表總分分別為(644±184.573)分和(622.45±198.519)分，兩組之間總體健康狀況無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(t=-0.879，P=0.380)；但在健康變化(HT)分值方面，早發(fā)組與晚發(fā)組之間存在差異(t=-2.406，P=0.017)。在皮膚病生活質(zhì)量評分(DLQI)方面，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(t=-0.650，P=0.516)，尚不能認為早發(fā)型銀屑病患者與晚發(fā)型患者近期生活質(zhì)量存在差異。

表1 早發(fā)組與晚發(fā)組之間臨床特征的比較 例(%)

表2 銀屑病患者健康狀況的多因素回歸分析

注：PCS生理層面總分包括PF、RP、BP和GH，MCS精神層面包括VT、SF、RE和MH

2.4 SF-36量表的多因素回歸分析 PCS回歸結(jié)果顯示患者是否合并關(guān)節(jié)損害與生理層面總分存在負相關(guān)關(guān)系(P<0.001)；PASI評分與生理層面總分存在負相關(guān)關(guān)系(P<0.05)?；颊呤装l(fā)年齡與生理層面總分存在正相關(guān)關(guān)系；患者性別與生理層面總分存在正相關(guān)關(guān)系。 MCS回歸結(jié)果顯示，患者的PASI評分與精神層面總分之間存在負相關(guān)性(P<0.001)；瘙癢情況與精神層面總分之間存在負相關(guān)性(P<0.05)；患者首發(fā)年齡與精神層面總分存在正相關(guān)關(guān)系；患者性別與精神層面總分存在正相關(guān)關(guān)系。首發(fā)年齡，性別為男性是生理健康及精神健康的保護因素；PASI評分是生理健康及精神健康的危險因素；瘙癢是精神健康的危險因素，關(guān)節(jié)損害是生理健康的危險因素。見表2。

3 討論

在本研究中包含352例甘肅地區(qū)銀屑病患者，平均發(fā)病年齡(27.03±13.89)歲，這個發(fā)病年齡略高于張學(xué)軍等的報道[6]，也高于其他西歐國家報道[5]。與先前的研究一致，我們也發(fā)現(xiàn)女性的平均發(fā)病年齡早于男性[7]。此前對于發(fā)病年齡的研究中，許多學(xué)者都認為銀屑病的發(fā)病年齡存在顯著的雙峰現(xiàn)象，即早發(fā)型與晚發(fā)型銀屑病各有一個發(fā)病高峰，但在不同地區(qū)發(fā)病的高峰年齡存在差異[1]，我們的研究并未發(fā)現(xiàn)這一特點，我們認為產(chǎn)生這種差異的原因除地域外，更主要的是晚發(fā)型患者例數(shù)較少，僅73例，導(dǎo)致晚發(fā)組發(fā)病波峰不明顯。與之前的觀點[1]不同，我們的研究并未證實早發(fā)型銀屑病患者家族史陽性率更高(P=0.124)，有趣的是，我們的研究中晚發(fā)型患者三級親屬陽性率為0，我們似乎可以認為早發(fā)型患者具有更強的遺傳力，且目前的遺傳學(xué)研究[8]表明，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)超過40個易感基因，其中大多數(shù)與早發(fā)型發(fā)病相關(guān)。研究表明[9]，13%～50%的銀屑病患者有甲損害，且大約80%～90%的銀屑病患者的一生中銀屑病甲會逐漸加重。雖然早期銀屑病甲往往是無癥狀的，但是隨著病情的進展會導(dǎo)致嚴重的身體和心理功能障礙[10]。本研究中，合并甲損害的患者53例(15.06%)，早發(fā)組與晚發(fā)組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.141)。在本研究中，關(guān)節(jié)損害的發(fā)生率僅為2.84%，明顯低于其他學(xué)者的報道[11]，其中一個原因是，我們的數(shù)據(jù)是基于病史和臨床檢查，而未進行影像學(xué)檢查，由于我們研究的這一限制，我們不能完全排除信息的偏倚。由于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者例數(shù)較少，統(tǒng)計結(jié)果不可靠，我們沒有進一步分析關(guān)節(jié)損害與甲損害的關(guān)系。

在我們的研究中完成SF-36問卷的324例，其中28例信息不全或未填寫。與先前的研究顯示類似的結(jié)果，男性患者健康狀況較好[12]，可能患銀屑病的女性比男性承受更大的心理壓力[13]，因此治療過程中更應(yīng)注意女性健康狀況的評估。我們的研究中雖然發(fā)現(xiàn)患者PASI評分對患者生理及精神健康的嚴重影響，但PASI評分只考慮所涉及的體表面積。有研究表明[14]，與晚發(fā)型銀屑病患者相比，初次發(fā)病年齡小于20歲的早發(fā)型銀屑病患者更容易出現(xiàn)焦慮和抑郁。遺憾的是，本研究中僅采用SF-36量表來評估患者的精神健康，但不能進一步研究合并抑郁癥的情況。

本研究存在一些不足。首先，所研究的患者來自同一個醫(yī)療中心。第二，本研究為橫斷面研究，不能得出有關(guān)因果關(guān)系的結(jié)論。第三，某些可能影響生命健康質(zhì)量的因素，如社會經(jīng)濟地位等，并不包括在這項研究中。最后，在我們的研究中僅通過PASI評分來對銀屑病進行分度，實際情況中我通常把泛發(fā)性膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)型銀屑病及紅皮病型銀屑病也認為是重度銀屑病，同時我們的研究中也未考慮在疾病治療期間使用的全身治療和住院天數(shù)。