闞思玥 張 韡 符美華 李筱芳 劉維達(dá) 孫建方

臨床資料患者，男，48歲。臀部對(duì)稱性暗紅色斑塊、丘疹10年余。10余年前患者臀部無(wú)明顯誘因出現(xiàn)數(shù)個(gè)綠豆至黃豆大紅色丘疹，質(zhì)硬無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，后逐漸增大互相融合，伴少量脫屑，偶感瘙癢，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“股癬”治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，斑塊逐漸增大，表面凹凸不平?；颊甙l(fā)病以來(lái)無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)午后潮熱、盜汗，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)體重減輕、乏力等癥狀。無(wú)藥物過(guò)敏史。既往有腸結(jié)核病史，其父有腸結(jié)核病史。體檢:發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，心肺檢查無(wú)異常，腹部平軟，肝脾未觸及，全身淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科情況：臀部可見(jiàn)對(duì)稱性約15 cm×30 cm形狀不規(guī)則的紅褐色浸潤(rùn)性斑塊，斑塊中間可見(jiàn)萎縮性瘢痕，散在鱗屑，不易刮除，邊緣有紅暈(圖1)。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)及肝腎功、 ESR檢查均正常；皮損處皮膚真菌檢查(-)；結(jié)核抗體弱陽(yáng)性；胸部X線檢查未見(jiàn)異常；皮膚結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)(2+)。皮膚組織病理示：角質(zhì)層可見(jiàn)柱狀角化不全，其下方顆粒層變薄或消失并見(jiàn)角化不良細(xì)胞，棘層不規(guī)則增生，真皮淺層彌漫性淋巴、組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞等混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)；PAS(-)，抗酸染色(-)，銀染(-)。根據(jù)病史、皮損情況以及實(shí)驗(yàn)室檢查最后診斷為皮膚結(jié)核。治療：口服利福平600 mg(隔天早上空腹頓服)，異煙肼600 mg(隔天1次)，吡嗪酰胺500 mg(2次/d)，乙胺丁醇750 mg(1次/d)。治療1 個(gè)月后浸潤(rùn)性斑塊開(kāi)始消退，2 個(gè)月時(shí)皮損明顯好轉(zhuǎn)，6個(gè)月時(shí)皮損消退，僅見(jiàn)萎縮性網(wǎng)狀瘢痕及少量痂皮。該患者隨訪至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

圖1 臀部對(duì)稱性約15 cm×30 cm形狀不規(guī)則的紅褐色浸潤(rùn)性斑塊，斑塊中間可見(jiàn)萎縮性瘢痕，可見(jiàn)散在鱗屑，不易刮除，邊緣有紅暈

圖2 角質(zhì)層可見(jiàn)柱狀角化不全，其下方顆粒層變薄或消失并見(jiàn)角化不良細(xì)胞，棘層不規(guī)則增生，真皮淺層彌漫性淋巴、組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞等混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×40)

討論近年來(lái)，由于耐藥結(jié)核和艾滋病的播散，結(jié)核病已成為全球的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其中皮膚結(jié)核約占肺外結(jié)核的1.5%，目前呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1,2]。皮膚結(jié)核可由結(jié)核桿菌直接侵犯皮膚，也可由內(nèi)臟結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌經(jīng)血行、淋巴系傳播或經(jīng)腔道排泄至皮膚而引起。臨床上常見(jiàn)的類型包括潰瘍性皮膚結(jié)核、疣狀皮膚結(jié)核、尋常狼瘡等，臨床上有慢性結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)性斑塊、潰瘍、瘢痕性損害等表現(xiàn)則應(yīng)考慮皮膚結(jié)核[3]。既往的診斷標(biāo)準(zhǔn)為抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但由于結(jié)核桿菌體外培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)且敏感性低，PCR檢查技術(shù)已成為診斷皮膚結(jié)核的重要手段[4]。本例病程達(dá)10年余，既往有腸結(jié)核病史，推測(cè)是腸道排出的結(jié)核桿菌感染臀部所致，結(jié)合患者的皮疹表現(xiàn)、組織病理檢查及PPD(++)，皮膚結(jié)核診斷明確。治療上Ramam等[5]建議以利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核藥物連續(xù)服用6周。該患者用上述四聯(lián)抗結(jié)核治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)。