陳 波，劉 穎

（中日友好醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100029）

子宮肌壁間妊娠在1931年由Doederlein首次報(bào)道[1]，發(fā)生率約1：30000次妊娠，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多為病例報(bào)道，近年來(lái)因?qū)υ摬〉恼J(rèn)識(shí)及超聲診斷、腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，報(bào)道有所增加。因診療水平提高，早期診斷、多種治療方案使得預(yù)后較前改善。本文就我院首例子宮肌壁間妊娠病歷進(jìn)行分析，并行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料與診治經(jīng)過(guò)

患者女，35 歲，G1P0，因“停經(jīng) 13 周+6d，腹痛2h”于2018年1月18日急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，5/28，量中，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)為2017年10月13日，自測(cè)尿妊娠陽(yáng)性，未見(jiàn)建檔規(guī)律產(chǎn)檢，2018年1月18日晚7點(diǎn)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，無(wú)陰道出血，嘔吐1次胃內(nèi)容物，查體T 37.0℃，BP 101/60mmHg，P 101 次/min，R 20 次/min，急性病容，查體腹肌緊張，下腹壓痛及反跳痛明顯，急診超聲提示宮內(nèi)可見(jiàn)胎體回聲，可見(jiàn)胎心搏動(dòng)，胎盤(pán)附著于子宮前壁，左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)囊實(shí)性包塊5.0cm×2.6cm，內(nèi)回聲不均，與子宮關(guān)系密切，分界不清，二者間可見(jiàn)血流信號(hào)，盆腔液性暗區(qū)深4.0cm，HB 101g/L，2015年在外院曾行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，肌瘤大小、位置及是否穿透子宮內(nèi)膜不詳。急診以“腹腔內(nèi)出血”收入院，入院后患者BP 80/50mmHg，P 120次/min，急查血常規(guī) WBC 12.58×109，N 11.69×109，HB 80g/L，PLT 216×109，考慮失血性休克，急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)盆腹腔大量積血及血塊，子宮左側(cè)壁直徑約5cm膨隆，表面直徑2cm破口活躍出血，并可見(jiàn)灰白色組織，考慮子宮破裂，轉(zhuǎn)開(kāi)腹行子宮肌壁間妊娠組織去除術(shù)，術(shù)中子宮左側(cè)壁破口處見(jiàn)胎盤(pán)組織，完整取出胎盤(pán)及胎兒組織，查胚胎種植腔位于子宮肌壁間，四壁為子宮肌層組織，底部為完整的子宮內(nèi)膜（圖1～3，見(jiàn)封二），術(shù)中出血 2500ml，予輸紅細(xì)胞懸液6U，血漿800ml。術(shù)后診斷：（1）子宮肌壁間妊娠破裂；（2）腹腔內(nèi)出血；（3）失血性休克；（4）子宮肌瘤剔除術(shù)史。術(shù)后病理：送檢胎兒男性死胎，身長(zhǎng)11cm，鏡下及大體未見(jiàn)異常；送檢胎盤(pán)絨毛間隙散在點(diǎn)狀灶及小片狀鈣化；送檢子宮內(nèi)膜為蛻膜樣組織伴散在點(diǎn)灶狀鈣化。患者術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后3d出院。

2 討論

子宮肌壁間妊娠（intramural ectopic pregnancy，IMP）是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，在異位妊娠的發(fā)病率中占比＜1%，又稱為子宮漿膜面妊娠，指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床并生長(zhǎng)發(fā)育，四周被子宮肌層組織包繞，與子宮腔及輸卵管腔不相通，子宮沒(méi)有小囊、先天畸形或憩室。該病早期診斷困難，臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠破裂時(shí)急性腹腔內(nèi)出血相似，因子宮破裂多發(fā)生在孕11～30周，故病情更加兇險(xiǎn)，容易造成子宮破裂、失血性休克，嚴(yán)重者危及生命。表1為2007年以來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道的病例。

2.1 子宮肌壁間妊娠的發(fā)生病因

目前主要認(rèn)為與以下幾個(gè)因素有關(guān)：（1）子宮內(nèi)膜缺陷或受損：宮腔操作（人工流產(chǎn)、刮宮、放置宮內(nèi)節(jié)育器、子宮穿孔、宮腔鏡子宮內(nèi)膜手術(shù)、剖宮產(chǎn)）子宮內(nèi)膜受損，受精卵由缺陷或受損的內(nèi)膜處植入子宮肌層或子宮瘢痕處[2，3]。 （2）子宮漿膜層受損：子宮漿膜面炎癥、子宮手術(shù)（子宮肌瘤剔除術(shù)）、盆腔手術(shù)使子宮漿膜面缺損，受精卵從輸卵管游出后自子宮漿膜面受損處植入子宮肌層。（3）IVF-ET 困難移植，胚胎植入子宮肌層[4]。 （4）子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥：子宮內(nèi)膜在雌孕激素作用下形成蛻膜樣改變或竇道，受精卵經(jīng)此植入子宮肌層。（5）滋養(yǎng)細(xì)胞活性增強(qiáng)而蛻膜防御功能減退學(xué)說(shuō)。

2.2 子宮肌壁間妊娠的臨床表現(xiàn)

停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則出血、失血性休克。停經(jīng)早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可被誤診為宮內(nèi)孕，或多次行清宮術(shù)未見(jiàn)絨毛或術(shù)后血HCG下降不明顯誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。子宮肌壁間妊娠破裂時(shí)間多在孕11～30周，起病急、內(nèi)出血兇猛，多表現(xiàn)為急腹癥及失血性休克。我們對(duì)2007年至今發(fā)表的相關(guān)中文文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)（表1），發(fā)現(xiàn)子宮肌壁間妊娠好發(fā)部位在子宮后壁及宮底處，與2013年Emma Kirk[5]文獻(xiàn)回顧結(jié)果相類似，但子宮后壁及宮底處多無(wú)手術(shù)史，需進(jìn)一步進(jìn)行探討研究。

2.3 子宮肌壁間妊娠的診斷

目前多由術(shù)前超聲、手術(shù)及術(shù)后病理相結(jié)合綜合診斷。隨診超聲技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)陰道超聲可以顯著提高子宮肌壁間妊娠的診斷，但因其早期表現(xiàn)與宮內(nèi)早孕、宮角妊娠[6]、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤[7]相似，易漏診。臨床常見(jiàn)為人流術(shù)后未送病理，超聲提示宮內(nèi)孕，人流未見(jiàn)絨毛，術(shù)后被誤認(rèn)為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病行化療。子宮肌壁間妊娠超聲診斷分為3種類型[8]：（1）孕囊型：子宮肌層內(nèi)可見(jiàn)孕囊。孕卵呈“雙環(huán)征”，有的可見(jiàn)卵黃囊，胚芽、胎心博動(dòng)；（2）包塊型：以混合回聲為主，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則的液性暗區(qū)。以上2種類型孕囊或包塊四周都環(huán)繞肌層，與子宮腔不連通，獨(dú)立于內(nèi)膜外，孕囊或包塊周邊肌層?？梢?jiàn)血管擴(kuò)張。特別是孕期較長(zhǎng)者。彩色多普勒超聲顯示孕囊周邊肌層或包塊內(nèi)血流豐富，大部分可檢測(cè)到典型的滋養(yǎng)層血流特征（持續(xù)存在、頻譜增寬，舒張期血流豐富，呈低阻血流）。（3）破裂型：以腹腔積血為主要表現(xiàn)。盆腹腔內(nèi)可見(jiàn)大量的液性暗區(qū)，內(nèi)透聲較差，可見(jiàn)許多細(xì)弱光點(diǎn)及絮狀低回聲帶，局部病灶常難以顯示。大部分患者血B-HCG值升高，但也有血HCG正常的報(bào)道，主要表現(xiàn)為包塊型，包塊為妊娠流產(chǎn)所致，術(shù)中此內(nèi)容物為血液、血塊及妊娠組織的混合物。在B超不能確診時(shí)，可選擇MRI或?qū)m腹腔鏡手術(shù)探查。腹腔鏡探查在病情不穩(wěn)定的患者中可快速診斷并同時(shí)行診治，如本例病例。術(shù)中及術(shù)后病理診斷：大體標(biāo)本包塊位于子宮肌壁間，與子宮腔及輸卵管開(kāi)口均不相通 （與植入肌層的子宮腔內(nèi)妊娠和子宮角部妊娠的區(qū)別）；鏡下肌壁內(nèi)病灶可見(jiàn)新鮮或陳舊的絨毛組織，滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)肌層。

2.4 子宮肌壁間妊娠的治療

個(gè)體化治療，原則同異位妊娠，根據(jù)病情分為藥物及手術(shù)治療。（1）該病多在子宮破裂時(shí)診治，多采用手術(shù)治療，術(shù)中根據(jù)患者病情決定手術(shù)方式[9，10]。子宮壁破壞嚴(yán)重、子宮破裂、術(shù)中出血較多、子宮收縮欠佳及無(wú)生育要求者可行全子宮切除術(shù)，多采用開(kāi)腹手術(shù)。早期妊娠、術(shù)中能直視著床部位、有生育要求者，可行病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，1995年Tucker報(bào)道了首例腹腔鏡診治IMP以來(lái)，已經(jīng)有越來(lái)越多的報(bào)道證明宮腹腔鏡治療IMP的安全性、有效性及微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。對(duì)相關(guān)病例報(bào)道文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)，早期報(bào)道病例多采用開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療呈上升趨勢(shì)。（2）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：IMP肌層周圍血流信號(hào)豐富，妊娠中晚期易發(fā)生子宮破裂造成大出血、失血性休克甚至危及生命。術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中應(yīng)用MTX等化療藥物，減少出血并破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。Naworth首次報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合藥物治療IMP，此方法創(chuàng)傷小、局部藥物濃度高、全身毒副作用小，降低了治療失敗、子宮破裂以及大出血的風(fēng)險(xiǎn)，并可保留患者的生育功能，近年來(lái)在臨床上已逐步開(kāi)展[11]。（3）局部或全身藥物治療，在子宮破裂前部分可使用米非司酮、MTX和中藥等進(jìn)行保守治療。（4）其他：宮腔內(nèi)介入治療，有文獻(xiàn)報(bào)道針對(duì)孕囊凸向?qū)m腔的患者，可行超聲引導(dǎo)下穿刺孕囊并輔以MTX治療，具有創(chuàng)傷小、毒副作用小、費(fèi)用低、保留生育功能的優(yōu)點(diǎn)。

表1 子宮肌壁間妊娠的文獻(xiàn)報(bào)道

子宮肌壁間妊娠是一種少見(jiàn)但危害性大的異位妊娠，隨著計(jì)劃生育操作、剖宮產(chǎn)、腹腔鏡或?qū)m腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)、輔助生殖技術(shù)在臨床的廣泛開(kāi)展，具有以上高危因素患者在診療時(shí)應(yīng)提高警惕，爭(zhēng)取能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期診治，選擇保守或微創(chuàng)技術(shù)，保全患者生育能力，提高患者生命質(zhì)量。