任美欣，陳 杰，黃春洋，邊新渠，張小丹，杜曉菲，劉燕敏，黃云麗，韓 瑩，廖慧鈺，單 晶

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 肝病免疫科，北京 100069）

免疫機(jī)制在藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）的重要發(fā)病機(jī)制，其在臨床上可表現(xiàn)為藥物性肝損傷伴自身免疫現(xiàn)象，部分患者可發(fā)展成藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎（drug-induced autoimmune hepatitis，DI-AIH）。 這些疾病臨床癥狀相似，鑒別診斷困難，對(duì)其準(zhǔn)確診斷是一個(gè)棘手的臨床問題[1]。因此，我們分析了2013年8月以來在我院住院治療的伴自身免疫現(xiàn)象的藥物性肝損傷的臨床和病理特點(diǎn)，以期為該類疾病的臨床診治提供線索。

1 資料與方法

1.1 病例來源

2013年8月～2017年1月在我院住院治療的DILI患者93例，DILI診斷采用2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 《藥物性肝損傷診治指南》推薦的RUCAM 量表計(jì)分[2，3]，超過 8 分為高度可能；6～8分為可能性大；3～5分為可能；1～2分為不太可能，等于或小于0分，則除外診斷。本研究納入評(píng)分≥6分的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有甲肝病毒（HAV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、戊肝病毒（HEV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB 病毒 （EBV）和HIV等感染；②伴有自身免疫性、遺傳代謝性、脂肪性或酒精性肝??；③伴有惡性腫瘤；④吸毒者；④合并風(fēng)濕性疾病、內(nèi)分泌及代謝性疾病；⑤1周內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。所有患者簽署知情同意書。伴自身免疫現(xiàn)象的DILI為DILI伴有自身抗體陽性[抗核抗體（ANA）或抗平滑肌抗體（SMA）抗體陽性][4]或肝穿病理檢查提示自身免疫現(xiàn)象 （AIH樣組織學(xué)改變：1999年國際自身免疫性肝炎小組制定的AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)中病理檢查評(píng)分 1～4分）[5，6]。 本研究方案得到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 資料收集和整理

所有病例均填寫病例報(bào)告表，數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，包括人口學(xué)特征、基礎(chǔ)疾病、用藥種類、主要癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等。

1.3 病例分組

觀察組 （伴自身免疫現(xiàn)象的藥物性肝損傷）：入院檢測(cè)自身抗體陽性[抗核抗體（ANA）或抗平滑肌抗體（SMA）抗體陽性]；肝穿病理檢查提示藥物性肝損傷伴自身免疫現(xiàn)象。對(duì)照組（不伴自身免疫現(xiàn)象的藥物性肝損傷）[7]；同期抗核抗體（ANA）或抗平滑肌抗體（SMA）抗體陰性；肝穿病理檢查未提示伴自身免疫現(xiàn)象的。

1.4 DILI分型標(biāo)準(zhǔn)

采用由國際醫(yī)學(xué)組織理事會(huì) （CIOMS）建立的判斷標(biāo)準(zhǔn)將DILI分為：（1）肝細(xì)胞損傷型：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）≥3×ULN，且 R≥5 ；（2）膽汁淤積型：堿性磷酸酶（ALP）≥2×ULN，且 R≤2；（3）混合型：ALT≥3×ULN，ALP≥2×ULN，且 2＜R＜5。 R=（ALT 實(shí) 測(cè) 值 ／ALT ULN）／（ALP 實(shí) 測(cè) 值 /ALP ULN）[7]。

1.5 基于病程的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)

慢性DILI定義為DILI發(fā)生6個(gè)月后，血清ALT、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、ALP及總膽紅素（TBil）仍持續(xù)異常，或存在門靜脈高壓或慢性肝損傷的影像學(xué)和組織學(xué)證據(jù).

1.6 檢測(cè)方法

使用日本Olympus AU 5400全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè)血清 ALT、AST、ALP、TBIL、 直接膽紅素 （DBIL）、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、 白蛋白（ALB）、總蛋白 （TP）（上海科華生物制品有限公司）；采用ELISA法檢測(cè)自身抗體（購自德國歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司）。凝血功能檢測(cè)[包括凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）等]；采用日本Sys-mex CA一7000全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)；血清總 IgG、IgA、IgM 采用美國 Beckman coulter Array 360全自動(dòng)特種蛋白分析儀檢測(cè)。

1.7 肝穿刺活組織檢查及病理檢測(cè)

B超引導(dǎo)下MAGNUM活檢系統(tǒng) （Bard Peripheral Vascular，Inc，美國）經(jīng)皮穿刺取肝組織，穿刺肝組織長度＞1.0 cm，且無破碎；標(biāo)本采用10%中性福爾馬林液及時(shí)固定，石蠟包埋。4μm連續(xù)切片，分別做HE、Masson三色、Gomori網(wǎng)織纖維和D-PAS染色。閱片由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)生完成。

1.8 治療方法

停用引起肝臟損傷的藥物，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高患者予甘草酸酸制劑、雙環(huán)醇等保肝支持治療；伴明顯膽汁淤積患者加用熊去氧膽酸或丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療[7]。對(duì)嚴(yán)重淤膽或與自身免疫性肝病鑒別困難的患者予甲潑尼龍治療[1]。2組患者隨訪6個(gè)月。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，對(duì)非正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共收集DILI患者93例，其中男29例、女64例；年齡 8～71 歲，平均（47.3±12.5）歲。 其中觀察組55例，男19例、女 36例；年齡8～69歲，平均48.0±12.0歲。對(duì)照組38例，男10例、女28例；年齡11～71歲，平均50.8±12.5歲。2組比較年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.400）。DILI分型：觀察組肝細(xì)胞型17例、膽汁淤積型3例、混合型35例；對(duì)照組肝細(xì)胞型10例、混合型22例、膽汁淤積型6例）。病程特征分析：觀察組急性39例，慢性16例；對(duì)照組急性24例，慢性14例。2組患者臨床分析及病程特征比較，均無顯著性差異 （均P＞0.05）。

2.2 合并慢性基礎(chǔ)疾病

觀察組合并慢性基礎(chǔ)疾病28例（50.9%）：原發(fā)性高血壓 9例（16.4%）、2型糖尿病 2例（3.6%）、高血壓合并 2型糖尿病 2例（3.6%）、高脂血癥 10例（18.2%）、其他 5例（9.1%）；對(duì)照組合并慢性基礎(chǔ)疾病18例（47.4%）：原發(fā)性高血壓8例（21.2%）、2型糖尿病 1例（2.3%）、高血壓合并 2型糖尿病 1例（2.6%）、高脂血癥 5例（13.2%）、其他 3例（7.9%）。

2.3 引起藥物性肝損傷的藥物種類

導(dǎo)致觀察組藥物性肝損傷的藥物依次為：中藥或中成藥33例（60.0%）、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥7例（12.7%）、保健品或食品添加劑6例（10.9%）、抗生素類4例（7.3%）、其他3例（5.5%）他汀類降脂藥2例（3.6%）；導(dǎo)致對(duì)照組藥物性肝損傷的藥物依次為：中藥或中成藥19例（50.0%）、保健品或食品添加劑4例（10.5%）、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥4例（10.5%）、其他 4例（10.5%）、他汀類降脂藥 3例（7.9%）、抗生素類2例（5.3%）、磺脲類降糖藥1例（2.6%）、外用染發(fā)劑 1例（2.6%）；中藥或中成藥是2組患者最主要的致病原因，觀察組（33例，60.0%）高于對(duì)照組（19例，50.0%），但2組無顯著性差異（P＞0.05）。

2.4 患者的癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查

表1示，觀察組患者常見癥狀為尿黃（78.2%）、乏力（58.2%）、食欲減退（45.5%）、皮膚鞏膜黃染（38.4%）和惡心（29.1%）等；對(duì)照組為尿黃（71.1%）、乏力（60.5%）、食欲減退（52.6%）、皮膚鞏膜黃染（31.6%）和惡心（18.4%）等；2組臨床癥狀上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查比較，觀察組患者血清AST、TP和IgG水平均顯著高于對(duì)照組 （均P＜0.05），2組患者血清ALB水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 患者的病理檢查特點(diǎn)

2組患者在肝小葉結(jié)構(gòu)及炎癥、匯管區(qū)炎癥及毛細(xì)膽管情況等方面比較，結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

2.6 療效及轉(zhuǎn)歸

對(duì)照組患者2例病情加重自動(dòng)出院；觀察組1例患者因肝衰竭死亡，5例（9.1%）隨訪6月內(nèi)反復(fù)肝功異常及免疫學(xué)指標(biāo)升高，2例再次肝穿后評(píng)估診斷為藥物誘發(fā)的自身免疫性肝炎，3例予甲潑尼龍治療后停藥反彈修正診斷藥物誘發(fā)的自身免疫性肝炎。其余49例患者均治愈或好轉(zhuǎn)出院。觀察組急性患者中7例（17.9%）轉(zhuǎn)為慢性，對(duì)照組2例（8.3%）轉(zhuǎn)為慢性，觀察組高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.462）。對(duì)照組住院1.2±0.8次，觀察組1.5±0.7次，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.122）。49例觀察組患者6個(gè)月后復(fù)查免疫球蛋白IgG、自身抗體陽性滴度。免疫球蛋白IgG水平由入院時(shí) 15.2±4.9 g/L降至 13.6±4.6 g/L（P=0.021）；入院時(shí)SMA陽性3例，6個(gè)月后復(fù)查陰轉(zhuǎn)2例，1例滴度由1：320降至1：100；入院時(shí)ANA陽性32例，6個(gè)月后復(fù)查陰轉(zhuǎn)15例，12例滴度由1：320 降至 1：100，5 例仍為 1：100。

表1 2組患者的癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

表2 2組患者病理特點(diǎn)比較

3 討論

DILI是由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥（TCM）、天然藥（NM）、保健品（HP）、膳食補(bǔ)充劑（DS）及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。近年來，由于藥物種類的增加，新藥的不斷涌現(xiàn)及各類保健藥物的應(yīng)用，藥物性肝損害的發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)[2]。大部分藥物所致的損傷由個(gè)體的特異體質(zhì)所致，該種損傷包括代謝性和免疫性兩類。其中免疫介導(dǎo)的DILI，通常認(rèn)為是由于患者體內(nèi)蛋白與藥物代謝產(chǎn)物相互作用，產(chǎn)生新抗原，進(jìn)而引起免疫反應(yīng)[8]。由于免疫因素在藥物性肝損傷中發(fā)揮的作用，使自身免疫性肝炎（AIH）與藥物性肝損傷的關(guān)系變得相當(dāng)復(fù)雜，Weiler-Normann[4]認(rèn)為它們之間存在3種關(guān)系：（1）免疫介導(dǎo)的 DILI（AL-DILI）；（2）藥物介導(dǎo)的AIH；（3）合并DILI的AIH。這3種情況鑒別困難，增加了DILI的診斷難度。本組入選的伴自身免疫現(xiàn)象的DILI患者雖然血清檢測(cè)自身抗體陽性或者病理檢查提示有AIH樣的組織學(xué)改變，但均不符合AIH診斷[1]?，F(xiàn)有報(bào)道的AL-DILI病例占DILI病例的2%～17%[10]，導(dǎo)致AL-DILI的藥物多見于米諾環(huán)素或呋喃妥因[11]，Stine報(bào)道[12]甲基多巴、肼苯噠嗪、貝特類/他汀類降脂藥物，腫瘤壞死因子α拮抗劑、中草藥及膳食補(bǔ)充劑也與ALDILI密切相關(guān)。本研究的結(jié)果提示中藥或中成藥是伴自身免疫現(xiàn)象的藥物性肝損傷的最主要原因，2組患者在引起藥物性肝損傷的藥物種類方面無明顯差異，與劉暉等的研究結(jié)果相似[9]。

從2組患者的臨床特征上看，觀察組患者以肝細(xì)胞型和混合型多見，膽汁淤積型較少，與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Castiella等[4]的研究也證實(shí)免疫介導(dǎo)的藥物性肝損傷以肝細(xì)胞受損為主。我們結(jié)果也提示觀察組患者AST水平顯著高于對(duì)照組 （P＜0.05），提示伴自身抗體陽性（ANA或SMA）的藥物性肝損傷患者的肝細(xì)胞受損更為嚴(yán)重。同時(shí)我們觀察到觀察組患者的血清總蛋白水平及IgG水平有顯著的升高，提示免疫球蛋白IgG在藥物性肝損傷患者的免疫損傷機(jī)制中發(fā)揮了重要的作用[13，14]。免疫機(jī)制參與了肝細(xì)胞損傷的形成和發(fā)展，可能加重了患者的肝損傷，大多數(shù)伴自身免疫現(xiàn)象的藥物性肝損傷患者經(jīng)住院治療后也獲得了良好的臨床效果治愈出院，僅1例患者因肝衰竭死亡。但由于免疫機(jī)制的參與，觀察組2例患者隨訪期內(nèi)最終被確定為自身免疫性肝病，需長期監(jiān)測(cè)病情及免疫抑制劑治療。相關(guān)研究[12]提示藥物性肝炎伴自身免疫現(xiàn)象可使患者病情遷延，急性藥物性肝損傷進(jìn)展為慢性的風(fēng)險(xiǎn)增高，本研究提示觀察組急性患者中7例（17.9%）轉(zhuǎn)為慢性，對(duì)照組僅為2例（8.3%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，估計(jì)與研究入選樣本量較小有關(guān)。因此對(duì)伴自身免疫現(xiàn)象的藥物性肝損傷一方面應(yīng)注意觀察隨訪，警惕其慢性化的可能；另一方面在隨訪過程中應(yīng)注意對(duì)原有診斷的再評(píng)估，避免自身免疫性肝炎的漏診。

雖然部分自身免疫樣藥物性肝損傷病例在病理檢查上有AIH樣的表現(xiàn)，但藥物性肝損傷也多為免疫介導(dǎo)，既往研究認(rèn)為兩者在臨床表現(xiàn)和病理學(xué)表現(xiàn)方面非常相似[10]。本研究的病理檢查結(jié)果比較，2組患者在病理特征上并無顯著性差別。Castiella等[4]認(rèn)為無論是臨床特征還是病理檢查都難以準(zhǔn)確診斷自身免疫樣藥物性肝損傷。歐洲肝臟病學(xué)會(huì)的自身免疫性肝炎指南建議把對(duì)糖皮質(zhì)激素的效果作為AIH和藥物性肝損傷的鑒別依據(jù)。因此我們認(rèn)為雖然病理檢查是大多數(shù)肝臟疾病的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì) DILI、AIH、AL-DILI、DIAIH、AIH并發(fā)DILI這一系列相互關(guān)系復(fù)雜的疾病還需要對(duì)其臨床發(fā)展過程和對(duì)治療的反應(yīng)上動(dòng)態(tài)的觀察。另一方面，雖然免疫機(jī)制在DILI的發(fā)生機(jī)制中發(fā)揮了重要作用，但我們并未觀察到其造成了嚴(yán)重的或特征性的組織學(xué)異常，推測(cè)這是伴自身免疫現(xiàn)象的DILI經(jīng)治療后仍有較好的預(yù)后的可能原因。