葛瑞東 ，白 碩 ，郭京偉 ?，徐瑞澤 ，崔婷捷 ，劉佳琦 ，王家璽 ，朱悅彤 ，徐 洋 ，吳 帥 ，胡 蕊

（1.中日友好醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100029；2.太陽宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100028；3.國際醫(yī)療福祉大學(xué)醫(yī)療福祉學(xué)研究科 保健醫(yī)療學(xué)，日本；4.民航總醫(yī)院 體檢康復(fù)中心，北京 100123；5.北京中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，北京 100029）

偏癱足下垂、內(nèi)翻嚴(yán)重影響其步行，近年已有很多學(xué)者對針刺、穴位按壓改善足下垂、內(nèi)翻進行了有益探索[1，2]。 前期研究[3，4]初步證實：指壓偏癱側(cè)丘墟、足三里、足臨泣穴均可誘發(fā)脛前?。╰ibialis anterior muscle，TA） 和腓骨長、 短肌（fibula long muscle，F(xiàn)L；fibula short muscle，F(xiàn)S）收縮，即刻效應(yīng)、延續(xù)效應(yīng)良好；指壓足三里穴誘發(fā)TA收縮即刻效應(yīng)優(yōu)于足臨泣穴；指壓足臨泣穴誘發(fā)FL、FS收縮即刻效應(yīng)優(yōu)于足三里穴；仰臥屈膝90°，指壓足三里、足臨泣穴誘發(fā)TA、FL和FS收縮即刻效應(yīng)優(yōu)于伸膝0°。然而，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)指壓穴位頻率是一個重要參數(shù)，國內(nèi)外尚未見報道。故本研究旨在通過表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）觀察刺激頻率對指壓穴位即刻效應(yīng)的影響，形成指壓穴位刺激法提高偏癱側(cè)TA、FL和FS興奮性的綜合方案，以進一步檢驗其改善偏癱患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能的實際效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年1月在中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的偏癱患者21例。男15例、女 6 例；年齡 63.00±10.98 歲；病程 35.00±17.16d；腦出血8例、腦梗死13例；左偏癱10例、右偏癱11 例；體重 74.80±6.53kg；身高 168.20±10.83cm；BMI 25.57±3.03kg/m2。 知情同意，自愿參加。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合全國第四屆腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，病程≤3個月；②生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)缺失癥狀平穩(wěn)；③GCS評分＞8分；④患側(cè)下肢Brunnstrom分期Ⅱ-1到Ⅳ-2期（上田敏分級1～6級）[6]，踝運動控制障礙（坐位屈髖屈膝90°，無踝背屈、外翻）；⑤患踝被動關(guān)節(jié)活動正常；⑥患小腿三頭肌改良Ashworth量表分級≤1級，踝陣攣（-）。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重并發(fā)癥者；②認知障礙不能配合者；③患踝骨關(guān)節(jié)病、骨折史者；④其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可能影響下肢運動控制者；⑤貼電極部位瘢痕、毛發(fā)過多、局部皮膚病者。

1.2 研究方法

1.2.1 電極貼附位置、方法[3，4]

TA：近端電極置于脛前肌肌腹最高點，遠端電極緊貼其放置，參考電極置于脛骨粗隆下；FL、FS：近端電極置于腘橫紋外側(cè)末端下4cm，遠端電極緊貼其放置，參考電極置于腓骨小頭。電極間中心間距2cm，平行肌纖維走向，貼附前用酒精、細砂紙?zhí)幚砥つw。采用表面肌電圖儀（WBA-T8，芬蘭），采樣率≥1000Hz，分辨率 16bits，頻帶 10～500Hz，共模抑制比110dB，設(shè)備自帶軟件MegaWin進行數(shù)據(jù)處理。

1.2.2 測試體位[4]

仰臥位，雙膝置于三角架（3個角分別為30°、60°、90°）直角上，雙髖屈曲 60°、雙膝屈曲 90°，同時用踝足矯形器將患踝固定于0°（足與小腿呈90°）。

1.2.3 指壓穴位刺激器

為確保同一患者前后刺激量一致，特使用自制刺激器進行穴位定量按壓。正式測試前，預(yù)行指壓刺激定量：用刺激器按壓足臨泣穴至TA、FL、FS即刻iEMG最大，記錄此時刺激器刻度，記作該患者指壓穴位刺激量。刺激器由套筒、彈簧、墊片組成。套筒長約4.5cm，由注射器改裝而成，外有刻度，注射器出水口燒灼圓潤長約1cm作穴位按壓點；彈簧長約1.5㎝，直徑略小于套筒，置于套筒內(nèi)；墊片置于彈簧上端。將刺激器套于測試手拇指，前端置于穴位表面，按壓彈簧，觀察彈簧壓縮刻度確定刺激量。

1.2.4 刺激器重測信度檢驗

預(yù)實驗選偏癱患者11例，按上述操作方法，按壓足臨泣穴至TA、FL、FS即刻 iEMG最大，記作iEMG1，讀取刺激量；次日，同一時間由同一測試者在同一實驗環(huán)境以記錄刺激量對上述11例患者重復(fù)按壓足臨泣穴，記作iEMG2。

1.2.5 測試流程

圖1 足臨泣穴的位置示意圖

表1 重測信度檢驗（±s，n=11，μV·s）

表1 重測信度檢驗（±s，n=11，μV·s）

注：Kappa=0.81。

TA FL、FS iEMG1 iEMG2 iEMG1 iEMG2 70.38±10.31 70.87±10.79 41.51±9.70 41.36±9.17

表2 不同間隔時間TA、FL and FS最大等長收縮iEMG變化趨勢（±s，n=21，μV·s）

表2 不同間隔時間TA、FL and FS最大等長收縮iEMG變化趨勢（±s，n=21，μV·s）

注：TA：3s：P=0.01，6s：P=0.02，9s：P=0.04。 組間比較：四：3s-6s、3s-9s，五：3s-6s、3s-9s，六：3s-6s、3s-9s，七：3s-9s、6s-9s，八：3s-9s、6s-9s比較 P＜0.05。FL and FS：3s：P=0.01，6s：P=0.01。組間比較：五：3s-6s、3s-9s，六：3s-6s、3s-9s，七：3s-9s，八：3s-9s，九：3s-9s、6s-9s，十：3s-9s、6s-9s比較 P＜0.05。 “一～十”=“第一個 3s～第十個 3s”。

肌肉 TA FL、FS間隔時間 3s 6s 9s 3s 6s 9s一25.00±5.97 25.00±4.02 25.80±6.72 17.00±4.60 17.75±2.56 17.20±4.98二25.20±6.25 25.25±6.28 25.60±6.93 17.00±3.61 17.75±2.39 16.60±4.76三25.60±6.18 24.75±6.22 26.00±9.34 17.40±3.19 17.00±2.74 17.00±4.98四22.40±6.77 25.00±6.65 26.40±10.88 16.80±3.77 16.25±2.63 18.40±5.10五20.00±7.16 25.00±6.75 26.60±9.72 12.60±3.67 17.25±2.81 17.00±4.11六20.60±7.48 25.00±7.65 26.80±9.92 12.00±3.70 14.00±2.65 17.60±2.94七20.80±6.70 21.00±9.65 26.60±9.92 12.80±4.02 14.00±2.89 17.00±2.78八20.60±6.78 20.00±7.56 26.20±6.23 13.40±4.08 13.50±2.40 17.40±3.53九20.80±6.07 20.75±6.51 22.60±6.23 12.40±3.74 12.25±2.39 17.80±3.23十20.40±6.30 20.25±7.73 21.20±7.12 11.00±4.39 12.50±2.60 17.20±2.92

表3 不同間隔時間指壓穴位TA、FL and FS的iEMG變化趨勢（±s，n=21，μV·s）

表3 不同間隔時間指壓穴位TA、FL and FS的iEMG變化趨勢（±s，n=21，μV·s）

注：TA：3s：P=0.02，6s：P=0.03。 組間比較：三：3s-6s、3s-9s，四：3s-6s、3s-9s，五：3s-6s、3s-9s，六：3s-6s、3s-9s，七：3s-6s、3s-9s、6s-9s，八：3s-6s、3s-9s，九：3s-6s、3s-9s比較 P＜0.05。 FL and FS：3s：P=0.01，6s：P=0.02。 組間比較：四：3s-9s、6s-9s，五：3s-6s、3s-9s、6s-9s，六：3s-6s、3s-9s比較 P＜0.05。

肌肉 TA FL、FS間隔時間 3s 6s 9s 3s 6s 9s一70.25±21.60 73.40±24.82 72.00±29.24 39.75±7.78 41.00±11.69 46.75±11.88二89.00±26.07 79.60±30.44 91.25±25.68 45.75±7.17 61.60±18.29 47.00±11.05三125.60±63.57 91.25±25.68 98.75±38.84 73.75±7.54 78.80±18.03 61.25±24.36四136.25±41.38 105.60±23.57 97.25±28.24 97.75±6.82 82.00±24.57 51.25±12.18五156.75±54.51 116.60±23.57 101.75±35.52 113.50±3.52 93.00±39.43 68.75±25.11六169.00±55.22 123.40±20.38 106.25±41.38 109.75±7.09 94.60±33.20 75.25±29.86七161.40±38.36 138.60±20.38 99.00±25.22 92.25±11.53 87.60±25.39 78.00±33.13八138.75±10.87 109.09±31.52 96.75±24.51 89.75±8.27 82.80±23.63 75.25±30.57九123.25±22.70 93.40±38.36 87.00±21.59 57.00±20.67 78.60±17.45 65.25±14.45十99.25±19.11 85.60±20.39 77.00±19.28 47.25±11.21 61.60±37.07 57.75±32.05

測試前，患者通過視頻熟悉測試過程，練習(xí)屈髖屈膝盡力踝背屈、外翻。正式測試前囑患者放松5min，使sEMG信號保持在基線附近（上下不超過5μV）。整個測試在3種方法下進行：（1）踝背屈、外翻最大等長收縮；（2）指壓足臨泣穴（見圖1）；（3）指壓足臨泣穴同時踝背屈、外翻最大等長收縮。每種方法分四步：（1）記錄 sEMG 基線；（2）干預(yù)5s（統(tǒng)一取中間3s數(shù)據(jù)），重復(fù)10次，間隔3s；（3）間隔 6s，余同第二步；（4）間隔 9s，余同第二步。不同間隔時間測試間囑患者放松5min。

1.2.6 疲勞度檢測

確保放松5min可充分緩解上一階段測試可能引發(fā)的肌肉疲勞，避免影響下一階段測試，于3種方法下不同間隔時間測試前、后分別行踝背屈、外翻最大等長收縮5s，觀察TA、FL、FS的iEMG、平均功率頻率(mean power frequency，MPF)。

1.3 觀測指標(biāo)

分別間隔 3s、6s、9s 時 TA、FL、FS 10 次最大等長收縮、指壓足臨泣穴、指壓足臨泣穴同時最大等長收縮的iEMG。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。重測信度檢驗用Kappa一致性系數(shù)，見表1。不同間隔時間TA、FL、FS最大等長收縮、指壓穴位、指壓穴位同時最大等長收縮iEMG變化趨勢均用單組重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析，不同間隔時間之間比較用多組資料的方差分析。

表4 不同間隔時間指壓穴位同時踝背屈、外翻最大等長收縮TA、FL and FS的iEMG變化趨勢（±s，n=21，μV·s）

表4 不同間隔時間指壓穴位同時踝背屈、外翻最大等長收縮TA、FL and FS的iEMG變化趨勢（±s，n=21，μV·s）

注：TA：3s：P=0.01，6s：P=0.02。 組間比較：一：6s-9s，三：3s-6s、3s-9s，四：3s-6s、3s-9s、6s-9s，五：3s-6s、3s-9s，六：6s-9s比較 P＜0.05。 FL and FS：3s：P=0.00，6s：P=0.03。 組間比較：二：3s-6s、3s-9s，三：3s-6s、3s-9s、6s-9s，四：3s-6s、3s-9s、6s-9s，五：3s-6s、3s-9s、6s-9s，六：3s-9s、6s-9s，七：3s-6s、3s-9s，八：3s-6s、3s-9s比較 P＜0.05。

肌肉 TA FL、FS間隔時間 3s 6s 9s 3s 6s 9s一152.33±25.44 138.40±25.27 169.50±27.86 81.50±12.07 75.40±15.61 63.50±18.56二182.00±102.55 169.00±28.03 174.25±40.48 102.75±22.26 80.20±13.03 73.75±15.21三242.00±88.56 179.00±25.35 184.25±37.48 128.00±44.13 105.00±33.06 80.25±13.93四251.67±100.52 208.40±25.57 171.00±30.56 144.50±13.99 100.40±8.80 70.25±9.68五252.00±102.55 211.00±25.63 197.00±37.74 128.50±44.28 97.40±7.72 68.50±14.40六211.67±13.48 221.60±23.94 189.50±30.80 97.00±12.59 84.40±8.86 52.50±11.86七190.33±25.78 196.80±28.05 190.50±25.25 90.50±12.31 64.40±11.84 54.50±6.74八192.67±27.02 181.40±27.44 185.00±33.18 91.75±10.09 65.60±12.75 59.75±9.25九169.00±34.93 158.40±41.35 144.75±32.04 76.00±33.90 73.00±20.79 57.75±9.23十155.33±48.27 143.60±50.13 162.25±22.39 64.00±12.76 75.00±33.06 60.50±6.08

2 結(jié)果和討論

我們的測試數(shù)據(jù)：表1示，刺激器重測信度Kappa=0.81，表明自制刺激器穩(wěn)定可靠。表2示，不同間隔時間TA、FL和FS最大等長收縮iEMG變化趨勢，間隔 3s、6s，呈“穩(wěn)中下降”趨勢；間隔9s，無顯著變化，表明隨著間隔時間延長，TA、FL和FS連續(xù)最大等長收縮興奮性趨于穩(wěn)定，間隔3s下降最快。表3示，連續(xù)指壓足臨泣穴，隨著間隔時間延長，TA、FL和FS興奮性升高的速度和幅度趨于平緩，間隔3s上升最快，推測可能與指壓穴位所致神經(jīng)遞質(zhì)釋放水平逐漸回落有關(guān)[7]。表4示，連續(xù)指壓足臨泣穴同時踝背屈、外翻最大等長收縮，隨著間隔時間延長，TA、FL和FS興奮性升高的速度和幅度趨于平緩，但升高的速度和幅度高于單純指壓足臨泣穴，這與前期研究結(jié)論一致[3，8]。

間隔時間的設(shè)置，預(yù)實驗發(fā)現(xiàn)，患者對每次刺激存在一定反應(yīng)時間 （通常2s內(nèi)），連續(xù)2次刺激＞10s，TA、FL和FS興奮性無顯著變化，故將間隔時間設(shè)置為最小3s以及3s的倍數(shù)6s、9s。

疲勞度檢測示：3種方法不同間隔時間測試前TA、FL and FS最大等長收縮iEMG、MPF均不存在顯著性差異（均P＞0.05），表明不同間隔時間測試間休息5min，可充分緩解上一階段測試可能引發(fā)的肌肉疲勞。

綜上，指壓足臨泣穴誘發(fā)偏癱側(cè)TA、FL和FS收縮即刻效應(yīng)最大化的時間間隔可能是3s。因此，指壓穴位刺激法提高偏癱側(cè)TA、FL和FS興奮性，囑患者踝背屈、外翻最大等長收縮前，可間隔3s單純按壓穴位幾次，待肌肉興奮性累積到一定程度后，刺激同時再行踝背屈、外翻最大等長收縮，停止刺激，主動踝背屈、外翻同時給予輔助，重復(fù)上述過程，可能持續(xù)提高肌肉興奮性效果更好。雖按壓足臨泣穴誘發(fā)脛前肌收縮效果較足三里穴略差[4]，但按壓足臨泣穴更便于施術(shù)者對患足同時給予輔助或阻力（足臨泣穴位于肢體遠端、足三里穴位于相對近端），故優(yōu)選足臨泣穴。

綜合系列研究[3，4]，初步得出指壓刺激法提高偏癱側(cè)TA、FL和FS興奮性綜合方案：仰臥屈髖60°屈膝90°，單純指壓足臨泣穴5次左右，間隔3s，再指壓足臨泣穴同時踝背屈、外翻最大等長收縮4次左右，間隔3s，然后主動控制訓(xùn)練同時給予輔助或阻力。

局限性：樣本量??；自制刺激器信度、效度仍需提高。日后可研發(fā)信度、效度更高的指壓穴位工具，提高指壓穴位刺激法操作標(biāo)準(zhǔn)化程度，開展RCT研究。該綜合方案改善偏癱側(cè)踝關(guān)節(jié)功能的實際臨床療效仍需檢驗、機制仍待探討。