張 萌 ，矯賓賓 ，賴世聰 ，徐 鑫 ，任 建 ，耿 凜 ，王 翔 ，張 冠 ，3?

（1.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 泌尿外科，北京 100029；3.北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 中日友好醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

腎及輸尿管結(jié)石是一種全球范圍的常見多發(fā)病，常引起多種臨床癥狀。治療上，近年來輸尿管軟鏡因其通過人體自然腔道進入輸尿管及腎臟，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點，并發(fā)癥少[1]，其應(yīng)用于治療腎或輸尿管上段結(jié)石，特別是針對直徑＜2cm的結(jié)石，體現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢。輸尿管軟鏡目前多采用經(jīng)過輸尿管軟鏡輸送鞘（UAS）進入腎盂，目前對于術(shù)前是否常規(guī)留置輸尿管支架管擴張輸尿管以便于UAS放置仍沒有明確定論。本研究通過對中日友好醫(yī)院行經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者57例進行回顧性分析，探討術(shù)前留置輸尿管支架管對輸尿管軟鏡手術(shù)治療腎或輸尿管上段結(jié)石效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年1月～2018年4月于中日友好醫(yī)院診斷為腎或輸尿管上段結(jié)石并行經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者，共計57例。其中男42例、女15例。根據(jù)術(shù)前有無留置雙J管分為2組，留置雙J管組28例，男19例、女9例，平均年齡54.8歲；未留置雙J管組29例，男23例、女6例，平均年齡57.4歲。表1示，2組患者基線資料比較，均無顯著性差異（均 P＞0.05），具有可比性。

其中29例患者入院行常規(guī)檢查明確診斷后直接行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)；另28例患者入院行常規(guī)檢查明確診斷，與患者及家屬充分溝通并取得同意后先局部麻醉下行患側(cè)雙J管置入術(shù)，留置雙J管擴張輸尿管管腔2～3周后再次行經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

納入標準：術(shù)前均行泌尿系超聲、泌尿系CT檢查確診為腎或輸尿管上段結(jié)石；術(shù)中單純行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。

排除標準：術(shù)前曾行腎臟手術(shù)；腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管中下段結(jié)石；同側(cè)腎積膿、重度腎積水致重度腎功能不全；合并腎腫瘤。

表1 2組患者基線數(shù)據(jù)比較

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后指標的比較

1.2 手術(shù)方式及療效判定

采用Olympus一次性輸尿管軟鏡，患者均采用全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，用生理鹽水沖洗，直視下經(jīng)尿道置入F9.8輸尿管鏡，進入膀胱后，探查膀胱及雙側(cè)輸尿管情況，如術(shù)前置入了D-J管，若無明顯異常，行異物鉗拔除術(shù)前留置雙J管。向患側(cè)輸尿管口內(nèi)放置超滑導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，放置輸尿管軟鏡外鞘，沿外鞘置入輸尿管軟鏡，探查腎盂及各個腎盞并尋找結(jié)石。確定結(jié)石后，經(jīng)輸尿管鏡操作通道置入鈥激光光纖對結(jié)石進行碎石，將結(jié)石粉碎，觀察上盞、中盞、下盞有無較大殘余結(jié)石，將導(dǎo)絲上行置入腎盂，撤出輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲留置輸尿管支架管，清點無誤，留置導(dǎo)尿管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后2～3d及術(shù)后1個月常規(guī)復(fù)查KUB、B超或CT，了解結(jié)石粉碎情況及D-J管位置。

結(jié)石徹底清除的判定：術(shù)后1個月通過KUB平片或者腎臟超聲等檢查，未發(fā)現(xiàn)＞4mm的結(jié)石；術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱 （體溫＞37.5℃）、輸尿管損傷、膿毒血癥、腎功能衰竭等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)因輸尿管狹窄致UAS無法進入而改變手術(shù)方式或者放棄手術(shù)的病例。術(shù)后患者經(jīng)過住院治療及檢查，確定術(shù)后支架管位置良好，無輸尿管損傷、膿毒血癥、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，并經(jīng)主任醫(yī)師判斷患者恢復(fù)良好后予出院，出院后維持1個月的術(shù)后復(fù)查及隨訪。

2組患者術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較見表2，只有手術(shù)時間預(yù)置組顯著長于未預(yù)置組（P＜0.05），術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石清除率在2組間均無顯著性差異（均P＞0.05）。

3 討論

自1964年Marshall首次報道了應(yīng)用輸尿管軟鏡觀察到輸尿管內(nèi)的結(jié)石以來，輸尿管軟鏡現(xiàn)在已成為治療腎結(jié)石的重要工具。由于與ESWL及PCNL相比，輸尿管軟鏡手術(shù)并發(fā)癥少，碎石效果確切，觀察清晰，手術(shù)時間短，易于學(xué)習(xí)，目前許多國家的腎結(jié)石治療指南都已將輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石作為推薦治療方案[2]。

目前部分研究認為預(yù)先留置雙J管可以減少輸尿管損傷的發(fā)生率，增加一次手術(shù)成功率。在Traxer等[3]報道的359例軟鏡手術(shù)中，有167例（46.5%）患者出現(xiàn)了輸尿管壁損傷，其中應(yīng)用軟鏡鞘導(dǎo)致嚴重的輸尿管肌層撕裂占13.3%，沒有預(yù)先留置雙J管的病例在手術(shù)中輸尿管嚴重損傷的比例是提前留置雙J管的7倍。在國內(nèi)韓登俊等人[4]的研究中，87例未預(yù)先留置雙J管的患者中有6例患者出現(xiàn)了UAS置入不成功，占比6.90%，8例患者出現(xiàn)輸尿管損傷，占比9.20%，而131例預(yù)置雙J管的患者中未出現(xiàn)UAS置入失敗的患者，僅有1例患者出現(xiàn)輸尿管損傷。然而也有研究表明，預(yù)先留置雙J管并不會對手術(shù)成功率及并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生影響。郝宗耀等[5]研究得出預(yù)置雙J管和未預(yù)置雙J管兩組間一次碎石成功率、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異，提出常規(guī)術(shù)前放置雙J管并不適合作為一種常規(guī)的術(shù)前準備方式。

本研究中兩組均未出現(xiàn)輸尿管損傷等嚴重并發(fā)癥，輸尿管損傷發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，與后者的研究結(jié)論相同。筆者分析認為，輸尿管軟鏡碎石操作損傷輸尿管的原因一方面與輸尿管情況有關(guān)，另一方面與術(shù)者操作有關(guān)。本文中兩組患者輸尿管一般情況較好，查閱手術(shù)記錄未發(fā)現(xiàn)明顯的輸尿管嚴重狹窄，輸尿管畸形等明顯影響輸尿管軟鏡手術(shù)的情況。此外，我院開展輸尿管軟鏡技術(shù)多年，術(shù)者在輸尿管軟鏡碎石技術(shù)方面均較嫻熟，這同樣會使輸尿管損傷發(fā)生數(shù)量下降。從統(tǒng)計學(xué)角度分析，本組所納入患者總數(shù)相對于已有文獻較少，不具有廣泛的代表性，因此所得結(jié)論仍需大樣本量研究進一步證實。

關(guān)于預(yù)先留置雙J管對手術(shù)時間方面的影響尚無明確定論，Lei等[6]學(xué)者提出預(yù)先留置雙J管可減少患者手術(shù)時間，降低患者的麻醉風(fēng)險。然而國內(nèi)學(xué)者郝宗耀[5]認為術(shù)前留置雙J管并不會對手術(shù)時間產(chǎn)生影響。此外楊煒青等人[7]的隨機對照研究同樣提出預(yù)置組與未預(yù)置組手術(shù)時間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。然而本次研究中，2組間手術(shù)時間差異 [（110.92±32.39）min vs （89.69±34.53）min]有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示術(shù)前留置雙 J管反而使手術(shù)時間較未留置雙J管延長。筆者分析認為，在我院實際臨床手術(shù)過程中，預(yù)先留置輸尿管支架管需全麻下先行取出輸尿管支架管。同時在取出輸尿管支架管時要尋找輸尿管支架管有無附壁結(jié)石生成，若有則先需碎石治療。因此在輸尿管無明確狹窄、畸形的情況下，放置支架管后手術(shù)增加了手術(shù)的步驟，因此會導(dǎo)致手術(shù)時間的延長。

對于術(shù)前留置雙J管是否會縮短住院時間也同樣沒有明確定論。國內(nèi)學(xué)者王昊星[8]提出，患者術(shù)后住院時間主要取決于術(shù)后是否出現(xiàn)需主動處理的并發(fā)癥，并且由于術(shù)前留置雙J管組要在輸尿管軟鏡碎石術(shù)前行雙J管置入術(shù)，所以在總的治療費用上要高于未留置雙J管組。而Lei等[9]認為盡管先留置雙J管需要多一次手術(shù)，但是因為減少了手術(shù)時間、降低了二次手術(shù)概率，減少了恢復(fù)的花費，從而降低了總的醫(yī)療成本。本次研究納入的患者中，術(shù)后均未出現(xiàn)輸尿管損傷、膿毒血癥、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，且兩者之間住院時間方面并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，數(shù)據(jù)上支持前者的研究結(jié)論。

現(xiàn)階段，歐洲及我國的泌尿外科指南均不建議輸尿管軟鏡術(shù)前常規(guī)留置雙J管，僅在特殊情況下可術(shù)前放置雙J管增加手術(shù)成功率[10，11]。一是因為輸尿管支架管作為異物置入人體后，即使預(yù)置后保留時間較短，也會引起多種并發(fā)癥，其中以膀胱刺激性、血尿、腰背部疼痛不適為主，其在并發(fā)癥中的比例分別占 45.5%、40.2%和 36%[12，13]。而長期放置雙J管，也會顯著提高下尿路刺激癥狀、尿路感染、疼痛、輸尿管狹窄的發(fā)生率[14]，從而對后續(xù)手術(shù)產(chǎn)生更不利的影響。二是全麻手術(shù)放置雙J管增加了患者的麻醉風(fēng)險，而局麻放置雙J管，即使手術(shù)時間較短，仍會使個別患者在手術(shù)過程中產(chǎn)生明顯不適感。

當(dāng)然在實際臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前若有明顯的輸尿管狹窄、畸形等問題，術(shù)中會導(dǎo)致進鞘困難，從而延長手術(shù)時間，甚至導(dǎo)致不能進鞘而中止手術(shù)或者引起輸尿管嚴重損傷。因此對于輸尿管存在特殊情況的患者中，預(yù)先留置雙J管是否對手術(shù)效果、手術(shù)時間產(chǎn)生影響仍需要進一步的實驗或者數(shù)據(jù)分析。由于本研究納入病例數(shù)量較少，患者在篩選上可能有一定不足，因此該結(jié)論需要大規(guī)模高質(zhì)量的隨機對照試驗證實。