文歡，肖際東，周元全，賀芳，毛玉瑤

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 超聲科，湖南 長沙 410013）

乳腺癌是最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年新增約100萬患者，其中以女性為主，占女性惡性腫瘤總數(shù)的18%[1-2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展, 及超聲分辨率不斷提高，乳腺腫瘤的顯示率也越來越高，超聲可以觀察乳腺腫塊的細(xì)微形態(tài)特征，了解侵襲轉(zhuǎn)移、血管生成等生物學(xué)行為。自動乳腺全容積成像（automated breast volume scanner，ABVS）是一項(xiàng)新型的超聲檢查技術(shù)，與常規(guī)二維超聲比較，其優(yōu)勢在于能展示乳腺的冠狀切面，可為臨床提供更多的診斷及治療信息[3-8]。ABVS冠狀切面匯聚征是乳腺癌常見的典型影像特征,而腫瘤的分子基礎(chǔ)決定生物學(xué)行為和影像學(xué)表現(xiàn)。至今，國內(nèi)外關(guān)于乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（invasive ductal breast carcinoma，IDBC）患者ABVS冠狀面的匯聚征與腫瘤臨床病理變量的相關(guān)性研究較少，本研究旨在通過分析IDBC患者的ABVS冠狀切面匯聚征這一特征與腫瘤臨床病理變量之間的關(guān)系，為乳腺癌的預(yù)后評估和選擇臨床治療方案提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年2月—2017年1月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院行手術(shù)治療的IDBC的女性患者160例，共計(jì)160個腫塊作為研究對象。有多個腫塊的患者僅取較大腫塊作為分析對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 患者術(shù)前均行常規(guī)二維超聲及ABVS檢查且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為IDBC；⑵ 術(shù)前未進(jìn)行過放、化療等治療的原發(fā)性IDBC患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)后病理顯示合并其他腫瘤組織類型者；⑵ 同時患有其他器官、組織惡性疾病者。160例IDBC患者的年齡范圍為28～76歲，平均（49.5±5.4）歲。

1.2 常規(guī)二維超聲掃查

使用SIEMENS ACUSON S2000彩色多普勒超聲檢查儀，頻率范圍5.0～14 MHz，掃查探頭9L4。囑受檢者平臥位，保持雙臂外展以使雙乳和腋窩充分暴露。以乳頭為中心分別進(jìn)行縱切、橫切和斜切高頻二維超聲有序掃查，并掃查雙側(cè)腋下淋巴結(jié)。一旦探查到腫塊，則記錄腫塊的直徑、內(nèi)部回聲、邊緣、有無包膜、內(nèi)部有無鈣化、縱橫比、后方有無衰減及病變與周圍組織關(guān)系的情況等聲像圖特性。并使用彩色多普勒血流成像（color doppler flowing imaging，CDFI）對腫塊內(nèi)部和其周圍血運(yùn)情況進(jìn)行觀察。

1.3 ABVS掃查

SIEMENS ACUSON S2000 ABVS采集系統(tǒng)，包括可調(diào)節(jié)的機(jī)械臂、觸屏顯示器和掃描盒，其掃描探頭為高頻線陣探頭，頻率5～14 MHz。采集到的圖像層厚常設(shè)定為0.5 mm。行ABVS掃查前，囑患者保持平臥位，根據(jù)受檢者乳房的大小選擇設(shè)備的最優(yōu)掃查預(yù)設(shè)條件，再調(diào)節(jié)機(jī)械臂，施加恰當(dāng)?shù)膲毫?，讓探頭緊緊貼于乳腺皮膚層，使聲像圖顯示最為清晰。掃描探頭對每一乳腺以內(nèi)側(cè)位、外側(cè)位及正位有序掃查，而乳頭均包含在每次掃查平面內(nèi)，掃查每一方位時間約需55～65 s。每一次掃查結(jié)束后，在顯示屏上標(biāo)記乳頭并保存，數(shù)據(jù)自動傳輸至影像數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)進(jìn)行三維重建，獲取A B V S聲像圖供研究人員對圖像反復(fù)閱讀。本研究中所有圖像的采集由1名有2年ABVS工作經(jīng)驗(yàn)的初級醫(yī)生完成，再由1名初級醫(yī)師及1名副主任醫(yī)師（工作時間分別為3年、20年）共同閱讀A B V S聲像圖。匯聚征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照報(bào)道[6]，當(dāng)條索狀中等回聲或高回聲從腫塊周圍向腫塊呈星芒狀聚集，出現(xiàn)于全部或部分A B V S冠狀面圖像上時則稱為匯聚征（圖1 A-B）；無匯聚征者表現(xiàn)為：腫塊邊界清晰，周邊回聲均勻，無放射狀改變（圖1C-D）。由2名醫(yī)師讀片前對患者的相關(guān)病史、其他影像學(xué)檢查結(jié)果及病理結(jié)果不知情。當(dāng)2名醫(yī)師觀察結(jié)果不一致時，則通過討論后達(dá)成共識。

圖1 IDBC腫塊的常規(guī)二維超聲及ABVS圖像 A：常規(guī)二維超聲顯示乳腺腫塊邊界不清，呈毛刺征；B：ABVS冠狀面可見匯聚征；C：二維超聲示乳腺腫塊邊界清晰；D：ABVS冠狀面乳腺腫塊未見明顯匯聚征Figure1 Conventional two-dimensional ultrasound and ABVS images of IDBC A: The obscure border of the breast mass and spicule sign showed in conventional two-dimensional ultrasound; B: The convergence sign showed in the coronal plane of ABVS; C: The clear border of the breast mass showed in two-dimensional ultrasound; D: No convergence sign showed in the coronal plane of ABVS

1.4 免疫組化實(shí)驗(yàn)及結(jié)果判斷

免疫組化試劑材料：兔抗人雌激素受體（estrogen receptor，ER）單克隆抗體、鼠抗人孕激素受體（progesterone receptor，PR）單克隆抗體、鼠抗人人表皮生長因子受體（human epidermal growth factor receptor 2，Her-2） 單克隆抗體、鼠抗人Ki-67抗體、鼠抗人表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）抗體。其他包括：胎牛血清1 mol/L的TBS緩沖液0.01 mmol/L檸檬酸鹽緩沖液（CB，pH6.0，1000 mL）等。將乳腺腫瘤組織用甲醛固定，石蠟包埋切片，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照試劑盒規(guī)程要求進(jìn)行染色操作。

免疫組化判定標(biāo)準(zhǔn)[9-12]：ER、PR、Ki-67表達(dá)陽性主要體現(xiàn)為細(xì)胞核染色，Her-2及EGFR表達(dá)陽性染色則主要體現(xiàn)為胞膜或胞質(zhì)染色。ER或PR：染色細(xì)胞數(shù)量≥10%為陽性（+），＜10%為陰性（-）。Her-2表達(dá)分為0，1+，2+或3+，將0或者1+定義為Her-2（-），3+定義為Her-2（+），當(dāng)表達(dá)為2+時應(yīng)行熒光免疫雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測，存在基因拷貝數(shù)擴(kuò)增者則為Her-2（+）。Ki-67：染色細(xì)胞數(shù)量≥14%為陽性（+），＜14%為陰性（-）。EGFR：染色細(xì)胞數(shù)量＞10%為陽性（+），＜10%為陰性（-）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的計(jì)數(shù)資料則采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 IDBC腫塊的常規(guī)二維超聲及ABVS特征

160例IDBC腫塊中，形態(tài)規(guī)則86例，不規(guī)則74例；邊界清晰94例，不清晰66例；內(nèi)部回聲均勻62例，不均勻98例；內(nèi)部有微鈣化95例，無微鈣化65例；后方有衰減有48例，無112例；導(dǎo)管有病變43例，無病變117例；具有匯聚征56例（35.0%），無匯聚征104例（65.0%）。160例IDBC腫塊常規(guī)二維超聲及ABVS特征如下（表1）。

表1 160例IDBC腫塊的常規(guī)二維超聲及ABVS特征[n（%）]Table1 The imaging features of conventional two-dimensional ultrasound and ABVS in the 160 IDBC masses [n (%)]

2.2 IDBC腫塊的術(shù)后病理結(jié)果

160例I D B C腫塊中，K i-67（+）78例（48.8%），K i-67（-）82例（51.2%）；EGFR（+）61例（38.1%），EGFR（-）99例（61.9%）；ER（+）112例（70.0%），ER（-）48例（30.0%）；PR（+）98例（61.3%），PR（-）62例（38.7%）；Her-2（+）106例（66.3%），Her-2（-）54例（33.7%）（圖2-3）。

2.3 匯聚征與IDBC患者的臨床特征的關(guān)系

依據(jù)前述關(guān)于ABVS冠狀面匯聚征的定義，將160例IDBC腫塊分為匯聚征組與無匯聚征組。匯聚征在組織學(xué)分級I～I(xiàn)I級組和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中出現(xiàn)的比例高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。匯聚征在不同年齡、不同腫塊大小、不同絕經(jīng)狀態(tài)組中出現(xiàn)比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

2.4 IDBC腫塊的匯聚征與腫瘤分子標(biāo)記物的關(guān)系

160例I D B C腫塊中，匯聚征在E R陽性、PR陽性、EGFR陰性、Ki-67陰性組中出現(xiàn)的比例高于無匯聚征組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）；匯聚征在不同Her-2狀態(tài)組中出現(xiàn)的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

圖2 有匯聚征表現(xiàn)的IDBC腫塊的術(shù)后病理情況（×400） A：病理結(jié)果為IDBC（HE染色）；B：Her-2（+）；C：ER（+）；D：PR（+）；E：EGFR（-）；F：Ki-67（-）Figure2 The postoperative pathology of IDBC mass showing convergence sign (×400) A: Pathological feature of IDBC (HE staining);B: Her-2 (+); C: ER (+); D: PR (+); E: EGFR (–); F: ki-67 (–)

圖3 無匯聚征的IDBC腫塊的術(shù)后病理情況（×400） A：HE染色結(jié)果為IDBC；B：Her-2（+）；C:ER（-）；D：PR（-）；E：EGFR（+）；F：Ki-67（+）Figure3 The postoperative pathology of IDBC mass without convergence sign (×400) A: HE staining showing of IDBC; B: Her-2 (+);C: ER (–); D: PR (–); E: EGFR (+); F: Ki-67 (+)

表2 匯聚征與IDBC患者的臨床特征的關(guān)系[n（%）]Table2 Relations of the convergence sign with clinicopathologic features of the IDBC patients [n (%)]

3 討 論

ABVS是一種新的三維容積超聲成像系統(tǒng)，通過這一技術(shù)可獲得整個乳腺連續(xù)的橫切面，收集這些影像數(shù)據(jù)，通過計(jì)算機(jī)自動處理，進(jìn)行三維重建，可同步獲得完整的乳腺矢狀面和冠狀面的圖像。ABVS三維成像技術(shù)可形象的顯示乳腺腫塊與周圍腺體組織及乳腺導(dǎo)管的關(guān)系，反映腫瘤生長和侵襲改變等生物學(xué)信息。乳腺癌超聲表現(xiàn)的基礎(chǔ)主要是異常的組織病理形態(tài)，主要受控制生物學(xué)行為特性的基因分子調(diào)控。乳腺癌ABVS冠狀切面匯聚征表現(xiàn)與分子病理及相關(guān)腫瘤基因分子標(biāo)記物之間的關(guān)系研究，有助于進(jìn)一步明確ABVS冠狀切面匯聚征在乳腺癌診斷、預(yù)測及治療中的作用，以期發(fā)現(xiàn)新的無創(chuàng)性影像評價(jià)指標(biāo)，用于臨床指導(dǎo)乳腺癌患者的個體化精準(zhǔn)治療[13-15]。

表3 IDBC腫塊中匯聚征與腫瘤分子標(biāo)記物的關(guān)系[n（%）]Table3 Relations of the convergence sign of the IDBC masses with tumor markers [n (%)]

隨著分子基因技術(shù)的飛速發(fā)展，近年來乳腺癌相關(guān)腫瘤分子標(biāo)記物日益增多，也逐漸受到人們的關(guān)注。目前評價(jià)乳腺腫瘤生物學(xué)行為及預(yù)后最常用的分子標(biāo)記物主要有ER、PR、Her-2、Ki-67、EGFR等。這些指標(biāo)可以從多個方面反映乳腺癌的生物特性，指導(dǎo)臨床乳腺癌的診斷治療和預(yù)后評估[16-19]。本研究通過分析IDBC腫塊在ABVS冠狀面的匯聚征與這些分子標(biāo)記物的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，有匯聚征組Ki-67、EGFR陽性表達(dá)率低于無匯聚征組，有匯聚征組ER、PR的陽性表達(dá)率均高于無匯聚征組。結(jié)果提示匯聚征可在一定程度上反映Ki-67、EGFR、ER、PR的表達(dá)水平。當(dāng)前研究[19-23]顯示：Ki-67是增殖細(xì)胞核抗原，能反映腫瘤細(xì)胞增殖的活性，根據(jù)其表達(dá)情況，可作為判斷腫瘤的惡性程度的指標(biāo)?；颊甙┙M織中Ki-67高表達(dá)，則預(yù)示腫瘤惡性程度高，容易侵襲轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，是一個不良預(yù)后的指標(biāo)。EGFR是一種糖蛋白，主要位于細(xì)胞膜，是原癌基因cerbB-1的表達(dá)產(chǎn)物，被激活后產(chǎn)生酪氨酸激酶活性，能調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、生長等過程。乳腺癌中EGFR過度表達(dá)與腫瘤分化差以及預(yù)后不良有關(guān)。乳腺癌的生長浸潤和擴(kuò)散轉(zhuǎn)移依賴于體內(nèi)的激素，尤其與雌、孕激素關(guān)系緊密。ER表達(dá)陽性在乳腺癌轉(zhuǎn)移中起保護(hù)作用，而PR的表達(dá)陽性則標(biāo)志著ER功能的完整。乳腺癌組織中ER、PR受體陰性，則該乳腺癌患者惡性度高，腫瘤分化差，在治療方面首選化學(xué)治療，內(nèi)分泌治療效果不佳。Her-2是一種原癌基因，定位于染色體17q12-21.32上，具有酪氨酸激酶活性。Her-2是評估乳腺癌發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測因子，Her-2陽性表達(dá)的乳腺癌患者腫瘤的惡性程度高，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)，患者的預(yù)后不佳。本研究顯示匯聚征與Ki-67、EGFR、ER、PR等腫瘤標(biāo)記物表達(dá)相關(guān)，這一結(jié)果有助于根據(jù)匯聚征這一影像學(xué)征象間接反映腫瘤分子標(biāo)記物的表達(dá)水平。無匯聚征的IDBC腫塊，多表現(xiàn)為Ki-67陽性、EGFR陽性，這一類患者腫瘤細(xì)胞增殖活性強(qiáng)，腫瘤生長快，預(yù)后不良。有匯聚征的IDBC腫塊，ER陽性或 ER，PR均陽性的發(fā)生率高，腫瘤細(xì)胞多數(shù)分化好，惡性度低，具有更低的侵襲性行為，適合內(nèi)分泌治療。ABVS這一影像學(xué)技術(shù)是一種無創(chuàng)性檢查方法，通過觀測其冠狀面的匯聚特征，可為臨床治療、判斷預(yù)后提供影像學(xué)依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)匯聚征組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高于無匯聚征組，匯聚征與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。譚艷娟等[24]、鄭逢洋等[25]等也分別在各自的研究中采用多因素邏輯回歸分析得出類似結(jié)論：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是ABVS冠狀切面出現(xiàn)匯聚征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其相關(guān)機(jī)制尚不清楚。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的重要表現(xiàn)之一，但也只是評估乳腺癌生物學(xué)行為的一個指標(biāo)，還需綜合考慮其他因素，因此雖然匯聚征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈現(xiàn)出顯著的相關(guān)性，但仍不足以說明超聲聲像圖上匯聚征征象是乳腺癌強(qiáng)侵襲性的一種表現(xiàn)。Effi等[26]、Liedtke等[27]、Mouttet等[28]的研究均證實(shí)乳腺癌患者的年齡、Her-2對分子生物學(xué)的表達(dá)水平存在一定的影響。在本研究中，直徑大小、年齡、Her-2等多個指標(biāo)與匯聚征作用無明顯相關(guān)性，這一結(jié)果與嚴(yán)麗霞等[29]的研究結(jié)果并不一致，這可能與本研究的局限性有關(guān)。本研究中樣本量不大，納入的匯聚征相關(guān)指標(biāo)較少，且沒有進(jìn)行多因素邏輯回歸分析。因此，關(guān)于與IDBC相關(guān)的臨床病理變量與匯聚征的關(guān)系研究，還需納入其他更多影響預(yù)后及治療的分子生物學(xué)及臨床指標(biāo)，以及需要擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，ABVS作為三維超聲成像的新技術(shù)，能夠?yàn)槿橄侔┗颊咛峁└嗟挠跋駥W(xué)信息。IDBC腫塊在ABVS冠狀面呈現(xiàn)的匯聚征與其生物學(xué)行為及其調(diào)控的腫瘤分子標(biāo)記物表達(dá)密切相關(guān)，通過對聲像圖特征的分析，可以為IDBC腫塊的生物學(xué)行為及臨床精準(zhǔn)治療和預(yù)后判斷等提供影像學(xué)依據(jù)。