薛丹青，方琦

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 乳腺外科，江蘇 常州 213003）

超聲引導(dǎo)下Mammotome旋切術(shù)自20世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床后，因取材量大，診斷準(zhǔn)確性高，創(chuàng)傷小及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于乳腺良性腫瘤的切除[1-3]。另一方面，出于對(duì)惡性腫瘤浸潤(rùn)式生長(zhǎng)方式和腫瘤殘留的顧慮，該技術(shù)在乳腺癌患者中的應(yīng)用還停留在活檢階段[4-5]。然而，自Fisher提出根治性保乳手術(shù)至今，隨著放療，全身治療的不斷進(jìn)步，乳腺癌的手術(shù)范圍已逐漸縮小并向著微創(chuàng)美觀的方向發(fā)展。近年來，亦有國內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)報(bào)道Mammotome旋切術(shù)切除乳腺癌病灶的治療效果，但是往往例數(shù)較少而缺少統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6-7]或因適應(yīng)證過寬而出現(xiàn)較高的腫瘤殘留率[8]。本文通過分析殘腔腫瘤殘留率及相關(guān)危險(xiǎn)因素探討超聲引導(dǎo)下Mammotome旋切術(shù)根治性切除早期乳腺癌的可行性及適應(yīng)證，供相關(guān)研究者參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2018年6月在蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院乳腺外科接受超聲引導(dǎo)下Mammotome旋切術(shù)切除病灶，術(shù)后病理確診為早期乳腺癌并接受根治手術(shù)的51例患者的臨床病理資料?；颊吣挲g30～70歲，平均46.9歲，腫塊最大直徑2～20 mm，平均10.4 mm，患者均簽署知情同意書，并且本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 手術(shù)前超聲顯示單側(cè)多發(fā)腫塊（＞1枚）的患者；⑵ 超聲下腫塊直徑＞20 mm的患者；⑶ 臨床腋窩淋巴結(jié)陽性或術(shù)前檢查提示可能有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；⑷ 不在本院接受進(jìn)一步根治手術(shù)的患者；⑸ 男性乳腺癌患者。

1.2 設(shè)備和手術(shù)操作

使用美國泰維康公司生產(chǎn)的8-Gauge超聲引導(dǎo)下Mammotome乳房旋切系統(tǒng)及邁瑞彩色超聲診斷儀（DC-80）。術(shù)前由多普勒彩色超聲精確定位腫塊位置，并在乳腺皮膚定位穿刺點(diǎn)。患者由1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，于穿刺點(diǎn)做3 mm切口，在超聲引導(dǎo)下，將旋切針穿至腫塊后方，調(diào)整穿刺角度，使旋切針凹槽對(duì)準(zhǔn)腫塊，扇形旋轉(zhuǎn)切割至腫塊消失，刀頭向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)45°補(bǔ)充切除以確保完全切除。真空負(fù)壓抽吸殘留滲血，退出旋切刀，組織膠水粘合切口。超聲再次確認(rèn)已完整切除后局部壓迫10 min，彈力繃帶包扎。術(shù)后石蠟病理明確為乳腺癌后根據(jù)臨床評(píng)估和患者意愿行改良根治術(shù)或保乳根治術(shù)，手術(shù)切除標(biāo)本送病理科檢驗(yàn)明確殘腔邊緣及針道是否有癌殘留。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以SPSS19.0軟件進(jìn)行計(jì)算和分析，二分類資料的單因素分析選擇皮爾森χ2檢驗(yàn)；若最小理論值≥1，且＜5時(shí)，選擇校正四格χ2檢驗(yàn)；若最小理論值＜1時(shí)，選擇Fisher精確概率法直接獲得概率，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量帶入邏輯回歸方程，采用二元Logistic回歸方法分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 殘腔邊緣腫瘤殘留情況

51例患者中15例有腫瘤殘留，殘留率為29.4%。殘留組和無殘留組相比，患者年齡相似[（43.4±10.8）歲vs.（48.3±8.4）歲，P=0.088]；腫瘤最大直徑相似[（11.5±3.9）mmvs.（9.9±4.0）mm，P=0.214]。按照乳腺癌臨床T分期，腫瘤直徑為cT1a～cT1b（腫瘤最大直徑：＞1～10 mm）的殘留率為17.8%，cT1c（腫瘤最大直徑：＞10～20 mm）的殘留率為43.4%，年齡＞35歲患者的殘留率為23.9%，年齡≤35歲患者有5例，其中4例有殘留。Ki-67高表達(dá)患者的殘留率為31.4%，Ki-67低表達(dá)患者的殘留率為16%，同一象限有手術(shù)史的兩例患者都發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘留。

2.2 殘腔腫瘤殘留的單因素和多因素分析

對(duì)可能與腫瘤殘留有關(guān)的臨床病理因素同一象限手術(shù)史，對(duì)側(cè)乳腺癌病史，術(shù)后石蠟病理類型，是否存在導(dǎo)管內(nèi)癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，組織學(xué)分級(jí)，雌激素受體狀態(tài)，孕激素受體狀態(tài)和Her-2狀態(tài)等進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示均與腫瘤殘留無關(guān)（P＞0.05）。而患者年齡≤35歲（P=0.036），超聲下腫瘤直徑為cT1c（P=0.046）和Ki-67陽性率≥20%（P=0.039）與腫瘤殘留有關(guān)（表1）。多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ki-67高表達(dá)是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（OR=4.83，P=0.038）（表2）。

表1 單因素分析腫瘤殘留相關(guān)的臨床病理特征[n（%）]Table1 Univariate analysis of the clinicopathologic features associated with tumor residues [n (%)]

表2 多因素分析腫瘤殘留相關(guān)的臨床病理特征Table2 Multivariate analysis of the clinicopathologic features associated with tumor residues

2.3 針道腫瘤殘留情況

確診為乳腺癌后，37例患者接受乳房切除術(shù)，14例患者接受保乳根治術(shù)并切除針道，病理提示14例患者的針道中均未見癌細(xì)胞殘留。

3 討 論

從發(fā)病機(jī)制來說，乳腺癌是一種全身性疾病，其療效并不單純?nèi)Q于手術(shù)范圍的大小。隨著放療和全身治療的進(jìn)展，乳腺癌患者的5年生存率從1995—1999年的53.8%提高到2010—2014年的83.2%[9]，而手術(shù)切除范圍卻呈逐步縮小的趨勢(shì)。目前作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一的保乳根治術(shù)通過完全切除癌灶，保證切緣陰性及術(shù)后局部放療而取得了和全乳切除相當(dāng)?shù)?0年生存率，其中切緣陰性并不意味著乳腺組織中沒有腫瘤組織殘留，而是提示腫瘤負(fù)荷小到可以被放射治療和全身治療所控制。根據(jù)保乳手術(shù)的理論基礎(chǔ)，微創(chuàng)美觀且取材豐富的Mammotome旋切術(shù)完全有可能達(dá)到保乳術(shù)要求的手術(shù)范圍，但仍需臨床數(shù)據(jù)明確其是否實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全切除及有無針道轉(zhuǎn)移。臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)部分早期乳腺癌患者因臨床體檢和影像學(xué)檢查不能完全與良性腫瘤區(qū)別而接受Mammotome旋切術(shù)切除病灶，這些患者確診為乳腺癌后接受了進(jìn)一步的根治手術(shù)而獲得了較為全面的臨床病理數(shù)據(jù)。本研究通過回顧性分析這些患者術(shù)后針道及殘腔腫瘤殘留情況及其危險(xiǎn)因素，希望能給臨床醫(yī)師提供有益的借鑒。

本組M a m m o t o m e旋切術(shù)后殘腔殘留率為29.4%，針道無殘留，殘留相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為Ki-67高表達(dá)。Ki-67抗原是細(xì)胞增殖相關(guān)蛋白，只在增殖細(xì)胞核中表達(dá)，且表達(dá)水平越高，腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能越大，組織分級(jí)越高，分期越晚[10]，同時(shí)有研究表明Ki-67表達(dá)增高可導(dǎo)致腫瘤區(qū)域的新生血管增多[11]并可能引起腫塊邊緣不規(guī)則[12]。本研究中Ki-67高表達(dá)的腫瘤細(xì)胞可能通過活躍的增殖和血管增生而出現(xiàn)超聲尚不能顯示的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，導(dǎo)致無法完全切除。此外已有研究[13]表明Ki-67高表達(dá)和腫瘤復(fù)發(fā)具有顯著相關(guān)性，因此若Mammotome旋切術(shù)后病理顯示Ki-67高表達(dá)，往往提示患者需要接受進(jìn)一步的擴(kuò)大切除及更強(qiáng)效的局部和全身治療。

腫瘤直徑被多項(xiàng)研究證實(shí)是Mammotome旋切術(shù)后良性腫瘤殘留最主要的影響因素[14-17]，其中直徑≤20 mm的病灶殘留率＜5%，且隨著腫塊直徑增大，殘留率逐漸升高[14,18]。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的乳腺惡性腫瘤旋切術(shù)后殘留率約為50%到70%，明顯高于良性腫瘤[4,8]。李順榮等[6]和黃暉等[19]發(fā)現(xiàn)腫塊直徑＜2 cm及超聲下腫塊邊緣清晰的惡性病灶旋切術(shù)后可獲得較低的腫瘤殘留率，但報(bào)道的病例數(shù)較少。目前納入病例數(shù)最多的回顧性研究分析了126例接受7-Gauge Encor負(fù)壓旋切的乳腺癌患者的臨床病理資料，所有患者腫塊直徑≤3 cm，腫瘤殘留率為62.7%，未發(fā)現(xiàn)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[8]?？紤]Mammotome旋切系統(tǒng)的切割槽長(zhǎng)約25 mm,若腫塊直徑超出該范圍可能切除不徹底，本研究納入的患者腫瘤直徑≤20 mm,腫瘤殘留率為29.4%，其中直徑≤10 mm腫塊的殘留率僅為17.8%，明顯低于之前的研究數(shù)據(jù)。雖然本研究中腫瘤直徑未被證實(shí)是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，但可歸因?yàn)檩^嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)排除了一定的風(fēng)險(xiǎn)。這些結(jié)果提示，對(duì)于早期小腫瘤乳腺癌患者（cT1a、cT1b），Mammotome旋切術(shù)可以獲得較高的完全切除率而具有一定的臨床可行性，但是仍需要進(jìn)一步的隨訪數(shù)據(jù)驗(yàn)證其復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移和生存的安全性。

在本研究中，年齡≤35歲也被認(rèn)為與腫瘤殘留相關(guān)，雖然并未證實(shí)是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，但是5例患者中有4例均發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，因此無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可歸因于樣本量過小帶來的偏倚。一方面，年輕患者的腺體致密，脂肪組織較少，可能影響超聲下觀察切緣，另一方面，年輕乳腺癌往往具有侵襲性高，預(yù)后差的特點(diǎn)，其本身獨(dú)特的生長(zhǎng)模式及生物學(xué)特性可能給根治性切除帶來困難。這一現(xiàn)象也與保乳手術(shù)的禁忌證不謀而合，≤35歲浸潤(rùn)性乳腺癌列為保乳手術(shù)的相對(duì)禁忌證（2A類證據(jù)），因?yàn)槟挲g不僅增加切緣陽性的可能，也增加了局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。此外，我們發(fā)現(xiàn)同側(cè)有乳腺手術(shù)史的2例患者均被發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，原因可能是同側(cè)的手術(shù)史會(huì)引起腺體結(jié)構(gòu)扭曲，從而影響超聲下對(duì)于切緣的判斷。由此可見，年輕的乳腺癌患者及同一象限有手術(shù)史的患者更容易出現(xiàn)殘留腫瘤而不適合接受Mammotome旋切術(shù)。

另一方面，Mammotome旋切術(shù)亦屬于粗針活檢中的一種，因此腫瘤細(xì)胞的針道種植轉(zhuǎn)移是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。既往的研究發(fā)現(xiàn)雖然粗針活檢雖然會(huì)帶來一定比例的針道轉(zhuǎn)移，但并未增加局部復(fù)發(fā)率[22]，原因可能為術(shù)后放療和全身系統(tǒng)治療帶來的獲益，同時(shí)，孤立的腫瘤細(xì)胞被動(dòng)離開原發(fā)灶后很難建立與主動(dòng)轉(zhuǎn)移灶相似的生存環(huán)境而存活。Mammotome旋切術(shù)通過真空抽吸泵取材的工作原理，避免了重復(fù)多次穿刺，理論上應(yīng)具有更低的針道種植轉(zhuǎn)移幾率[23]。任重陽等[24]報(bào)道了214例Mammotome旋切術(shù)活檢后乳腺癌針道轉(zhuǎn)移率僅為3.2%，而本研究中接受保乳手術(shù)并切除針道的14例患者亦均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞針道轉(zhuǎn)移。結(jié)合既往研究和本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為即使針道種植轉(zhuǎn)移不可避免，但只要患者術(shù)后接受放療和全身治療，那么局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可以控制在安全的范圍，針道種植轉(zhuǎn)移也就不能成為Mammotome旋切術(shù)切除惡性腫瘤的禁忌證。

除此之外，手術(shù)操作中主觀因素的影響亦不容忽視，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，除了操作規(guī)程中指導(dǎo)的旋轉(zhuǎn)刀頭補(bǔ)切，合理選擇局麻藥的注射劑量及注射部位，及時(shí)抽吸預(yù)防血腫可有助于術(shù)中觀察切緣。可以相信，隨著手術(shù)質(zhì)量的提高，該技術(shù)的完全切除率也會(huì)有進(jìn)一步的提升。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下Mammotome旋切術(shù)切除早期乳腺癌存在較高的腫瘤殘留率，尚不能替代傳統(tǒng)保乳手術(shù)，故須嚴(yán)格控制適應(yīng)證來有效降低殘留率，但其安全性和有效性需更大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。