趙月娥，李大圩

（1. 海南省中醫(yī)院 超聲科，海南 ?？?570203；2. 海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 放射科，海南 海口 570102）

乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結轉移的風險較高，流行病學研究提示，乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結轉移的風險可達15%以上[1]，特別是在臨床分期較晚、癌細胞分化程度較差的人群中，腋窩淋巴結轉移的風險更高。是否合并有腋窩淋巴結轉移對于疾病的診療或者臨床預后具有重要的評估意義。腋窩淋巴結轉移能夠影響到手術方式、術后化療方案及遠期臨床轉歸，因此術前對于腋窩淋巴結轉移的評估具有重要價值[2]。高頻B超能夠通過對于2～5 mm左右的淋巴結大小進行觀察，評估淋巴結的邊緣有無毛刺、邊界、內(nèi)部回聲等，進而評估淋巴結轉移的風險[3-4]；鉬靶X線攝影能對淋巴結飽滿程度、邊緣組織的鈣化、內(nèi)部密度等進行評估，進而診斷淋巴結轉移[5]。核糖體S6蛋白（RSK4）的陽性率能夠評估淋巴結轉移的分析，能夠誘導癌細胞黏附淋巴結的能力。RSK4部分研究者探討了影像學檢查在評估淋巴結轉移過程中的作用，認為聯(lián)合不同影像學檢查，能夠顯著提高早期淋巴結轉移的診斷水平，但缺乏對于生物學因子指標的分析。脂肪氧化酶（LOX）的表達，能夠提高癌細胞的氧化應激性反應，促進癌細胞對于淋巴結組織的黏附。增殖相關抗原Ki-67，能夠提高癌細胞的擴增速度，提高癌細胞浸潤淋巴結組織的能力。如何才能提高臨床上乳腺癌患者的腋窩淋巴結轉移的診斷準確性？筆者對2014年9月—2017年9月收治的80例經(jīng)手術病理證實的乳腺癌腋窩淋巴結轉移的患者臨床資料進行回顧性分析，探討高頻B超與鉬靶X線攝影對診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移準確性、敏感性及LOX、Ki-67、RSK4蛋白水平變化與乳腺癌腋窩淋巴結轉移的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年9月—2017年9月收治并確診80例乳腺癌患者，均為女性？年齡37～64歲，平均53歲。術后病理結果：浸潤性導管癌67例，浸潤性小葉癌7例，導管內(nèi)乳頭狀癌4例，黏液樣癌2例，均行乳腺癌的淋巴結清掃手術。發(fā)生腋下淋巴結轉移55例（68.75%），未發(fā)生腋下淋巴結轉移25例（31.25%）。所有患者接受檢查前均未接受任何治療。

1.2 方法

超聲使用Ge VividE9及ALoka α6超聲診斷儀，鉬靶采用Segraphe 2000D型機。鉬靶檢查行內(nèi)外側斜位及雙乳頭尾側檢查，觀察淋巴結有無腫大，不記錄淋巴結的數(shù)量；B超檢查對患者患側腋窩行橫切、斜切全面掃查，對于可疑區(qū)域的淋巴結進行重點的觀察。LOX、Ki-67、RSK4蛋白表達分別使用上海斯信生物科技有限公司的LOX試劑盒、上海潤裕生物科技有限公司的人Ki-67抗原ELISA試劑盒以及上海邦景生物科技有限公司的RSK4蛋白檢測試劑盒。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件包。使用к計系數(shù)檢驗評價3種檢查方法與病理結果的吻合度，＞0.7為吻合度較強，0.4～0.7為吻合度一般，＜0.4為吻合度較弱。使用χ2檢驗對列聯(lián)表進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同檢查方法的比較

與病理結果比較，高頻B超與鉬靶X線攝影聯(lián)合使用對診斷的準確性較兩者單獨使用提高（表1）。

表1 不同檢查方法與病理檢查的一致性分析（n）

2.2 LOX、Ki-67、RSK4蛋白表達與病理檢查的關系

以術后病理檢測結果為金標準，對患者進行取血并進行LOX、Ki-67、RSK4蛋白表達的比較，結果顯示患者的LOX、Ki-67、RSK4蛋白表達與發(fā)生腋下淋巴結轉移有關（P＜0.05）（表2）。

表2 LOX、Ki-67、RSK4蛋白表達與發(fā)生腋下淋巴轉移的關系（n）

2.3 不同蛋白表達與病理結果吻合度的κ系數(shù)檢驗

使用κ系數(shù)檢驗驗證不同蛋白表達水平與病理結果的一致性，可見聯(lián)合檢查及LOX、Ki-67、RSK4蛋白水平變化與病理檢測結果吻合度較高（均κ＞0.4，P＜0.05）（表3）。

表3 不同蛋白表達水平與病理結果吻合度的κ系數(shù)檢驗

3 討 論

在癌細胞侵襲程度較高、癌細胞分化程度較差的人群中，乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結轉移的風險可進一步上升[6-7]。發(fā)生了腋窩淋巴結轉移的患者，需要手術過程中對于腋窩淋巴結或者臨近區(qū)域的淋巴結進行根治性的清掃，增加了手術難度和手術范圍，導致術后淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯的上升；而無腋窩淋巴結轉移的患者，無需進行術中淋巴結的清掃，可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，因此對于乳腺癌患者術前是否合并有腋窩淋巴結轉移的評估具有極為重要的臨床意義。常規(guī)的體格檢查雖然能夠在一定程度上提高腋窩淋巴結轉移的檢出率，但其主觀性較強、同時干擾因素多，容易受到局部肌肉、脂肪組織或者淋巴結位置等因素的影響，可靠性不高。

高頻超聲檢查的優(yōu)勢在費用低、無創(chuàng)、短期內(nèi)可以反復檢測，檢查操作的難度較低，其能夠在通過對于高頻超聲波識辨組織的應力、密度、結構等，進而輔助診斷淋巴結轉移，高頻超聲對于局部組織血流灌注情況的觀察，能夠提高腫瘤組織“高代謝、高灌注”的識辨能力[8]。部分研究已經(jīng)探討了高頻超聲檢查在評估生殖系統(tǒng)惡性腫瘤或者消化系統(tǒng)惡性腫瘤淋巴結轉移中的作用[9-10]，但乳腺癌腋窩淋巴結轉移中的診斷價值分析不足。鉬靶X線攝影作為一種無創(chuàng)性的檢查手段，分辨率高、重復性好，在乳腺癌的診斷過程中具有重要意義[11]，在淋巴結轉移診斷方面，能夠評估淋巴結X線造影的組織密度、邊緣毛刺、淋巴結大小等特征[12-13]。部分研究探討揭示了鉬靶X線攝影在診斷乳腺癌淋巴結轉移過程中的診斷作用，但相關研究的結論差異較大、樣本的異質性較高、可靠性不佳。

高頻超聲主要通過其對于組織密度的觀察，淋巴結邊緣結構、淋巴結的大小等進行較為清晰的評估，進而輔助診斷淋巴結轉移，但可以發(fā)現(xiàn)的是單純依靠高頻超聲診斷誤診率或者漏診率仍然較高， 誤診的發(fā)生主要考慮與高頻超聲對于良性增生性淋巴結病變與惡性轉移性淋巴結的辨別能力不佳有關，而漏診的發(fā)生主要由于高頻超聲對于微小的淋巴結轉移病灶的檢出能力不足，對于微小病灶的分別能力不佳有關。陳思思等[14]也認為采用高頻超聲診斷乳腺癌患者的淋巴結轉移的靈敏度可達60%左右，同時也認為部分邊緣結構辨別不清、局部淋巴結區(qū)域血流灌注指標的改變不典型等患者，高頻超聲的漏診率或者誤診率均可顯著上升。鉬靶X線攝影能夠通過對于“便捷欠清晰”、“淋巴結飽滿”、“周邊結構紊亂”或者呈現(xiàn)出“條索狀改變”的可以病變患者，能夠具有較為理想的診斷效果。本次研究中鉬靶X線攝影診斷淋巴結轉移及兩者聯(lián)合應用的診斷價值得到了進一步的肯定。在發(fā)生了淋巴結轉移的患者中，LOX、Ki-67、RSK4蛋白表達均明顯上升，提示了LOX、Ki-67、RSK4蛋白等均能夠影響到淋巴結轉移的發(fā)生，LOX、Ki-67、RSK4蛋白等主要通過影響到癌細胞的生物學特征促進癌細胞對于淋巴結黏附能力的改變，臨床上對于影像學檢查的準確性不高難以診斷時，可以考慮聯(lián)合 LOX、Ki-67、RSK4蛋白等進行輔助診斷。對于不同指標的表達與病理學診斷的相關分析可見，LOX、Ki-67、RSK4蛋白與病理診斷的符合率較高，同時LOX、Ki-67、RSK4蛋白聯(lián)合檢查評估淋巴結轉移的病理吻合系數(shù)具有統(tǒng)計學意義，進一步提示了生物學指標聯(lián)合影像學檢查的重要臨床參考意義。

高頻超聲檢查與鉬靶X線攝影聯(lián)合診斷乳腺癌淋巴結轉移的準確性優(yōu)于單一診斷方法，同時LOX、Ki-67、RSK4蛋白的表達可以作為診斷的參考指標。