許武萍 劉衛(wèi)華 史曉川

【摘要】近年來(lái)，多家醫(yī)院在門診退費(fèi)財(cái)務(wù)管理方面出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)漏洞，給醫(yī)院造成了嚴(yán)重后果。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷提升，搭建以HIS為中心的多系統(tǒng)數(shù)據(jù)交互平臺(tái)，對(duì)門診退費(fèi)管理提出了新要求。以H醫(yī)院為例，結(jié)合內(nèi)部控制五要素和原則，充分利用數(shù)據(jù)平臺(tái)，建立起規(guī)范的門診退費(fèi)流程及制度。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)部控制；數(shù)據(jù)平臺(tái)；醫(yī)院門診退費(fèi)

【中圖分類號(hào)】F235.1

醫(yī)院門診退費(fèi)管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，也是內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與難點(diǎn)。尤其是大型醫(yī)院，業(yè)務(wù)量較大，退費(fèi)原因多種多樣，收費(fèi)室分散，收費(fèi)人員多，退費(fèi)管理漏洞也屢見不鮮。本文以H醫(yī)院為例，圍繞“以患者為中心”的理念，借助數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn) HIS及多系統(tǒng)互聯(lián)互通，建立起以內(nèi)控為導(dǎo)向的線上門診退費(fèi)管理方案。該方案實(shí)施兩年來(lái)，極大地提高了門診退費(fèi)的辦結(jié)效率，避免患者來(lái)回奔波辦理退費(fèi)手續(xù)，提升患者就醫(yī)滿意度，保障了醫(yī)院資金安全。

一、門診退費(fèi)管理存在的問題

（一）典型案例

近年來(lái)，多家醫(yī)院出現(xiàn)發(fā)生在退費(fèi)環(huán)節(jié)的犯罪行為。案例一：北京某醫(yī)院收款員張某在2012年8月至2013年10期間共辦理57筆虛假退費(fèi)，侵占單位財(cái)產(chǎn)共計(jì)27.8萬(wàn)余元，西城法院以職務(wù)侵占罪判處有期徒刑7年。案例二：2011年11月漢川市某醫(yī)院門診收費(fèi)員采取虛假退費(fèi)手段貪污公款4萬(wàn)元，全額追繳了貪污款項(xiàng)并對(duì)收費(fèi)員向有關(guān)部門辦理了移送處理。

（二）存在的問題

經(jīng)過對(duì)以上兩起案件的認(rèn)真分析，從內(nèi)控角度對(duì)存在的問題總結(jié)如下：

1.控制環(huán)境未達(dá)到相關(guān)要求

控制環(huán)境是提供內(nèi)部控制的基本規(guī)則和架構(gòu)。收費(fèi)人員為追求個(gè)人利益而違背誠(chéng)信和職業(yè)道德；收費(fèi)人員的個(gè)人行為未能與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)協(xié)調(diào)一致；收費(fèi)人員多為合同制員工，待遇相對(duì)較低。

2.未定期開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

以上兩起案件中，收費(fèi)人員均能對(duì)已執(zhí)行過的項(xiàng)目直接退費(fèi)，無(wú)系統(tǒng)限制，無(wú)需執(zhí)行科室確認(rèn)，無(wú)需第二人審核。收費(fèi)室管理部門未開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于退費(fèi)漏洞視而不見，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)容忍度較高。

3.未采取有效的控制活動(dòng)

收費(fèi)室稽核人員和財(cái)務(wù)部門收入審核人員需要對(duì)退費(fèi)單據(jù)進(jìn)行審核，均未發(fā)現(xiàn)收據(jù)、檢查申請(qǐng)單和退款憑證的名稱不一致的情況?？刂苹顒?dòng)未能結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有效運(yùn)行。

4.信息系統(tǒng)未對(duì)退費(fèi)進(jìn)行控制

案例中，檢查科室已執(zhí)行過的項(xiàng)目收費(fèi)人員可以直接刪除后辦理退費(fèi)。

5.監(jiān)控工作不到位

退費(fèi)業(yè)務(wù)經(jīng)過收費(fèi)室稽核人員和財(cái)務(wù)處收入審核人員兩次審核均未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。除財(cái)務(wù)以外的紀(jì)檢監(jiān)察和內(nèi)審部門也未開展監(jiān)督檢查工作，對(duì)退費(fèi)工作的監(jiān)控形同虛設(shè)。

二、門診退費(fèi)原因分析

醫(yī)療服務(wù)的特殊性決定了患者在醫(yī)生開完醫(yī)囑檢查（治療、化驗(yàn)等）單并進(jìn)行繳費(fèi)后，會(huì)有各種特殊情況導(dǎo)致患者退費(fèi)?，F(xiàn)以H醫(yī)院2018年1～3月為例，將門診退費(fèi)原因分析如下：

從表1可以看出，患者方面造成的退費(fèi)金額占當(dāng)月退費(fèi)總金額的94.14%，醫(yī)院方面造成的退費(fèi)金額占當(dāng)月退費(fèi)總金額的5.86%。由此可見門診退費(fèi)是醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生的一類業(yè)務(wù)，只能通過流程優(yōu)化、提升檢查科室工作效率等措施來(lái)減少退費(fèi)的發(fā)生，并不能完全避免退費(fèi)業(yè)務(wù)的發(fā)生。

三、HIS及數(shù)據(jù)平臺(tái)介紹

（一）HIS及數(shù)據(jù)平臺(tái)系統(tǒng)設(shè)計(jì)

H醫(yī)院建立基于電子病歷的醫(yī)院信息數(shù)據(jù)平臺(tái)，由主數(shù)據(jù)管理（MDM）、臨床數(shù)據(jù)中心（CDR）數(shù)據(jù)集成、服務(wù)總線（ESB）業(yè)務(wù)集成三部分組成，醫(yī)院HIS、電子病歷、醫(yī)技檢查檢驗(yàn)、第三方支付等均通過數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行消息傳輸。主數(shù)據(jù)管理（MDM）實(shí)現(xiàn)對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員、科室、醫(yī)囑、資產(chǎn)五大索引以及相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理，建立院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)體系為實(shí)現(xiàn)互操作提供必要的語(yǔ)義保證。臨床數(shù)據(jù)中心（CDR）建立以患者為中心的關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)，包括互聯(lián)互通的53類標(biāo)準(zhǔn)文檔與院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化文檔。服務(wù)總線（ESB）業(yè)務(wù)集成實(shí)現(xiàn)多平臺(tái)統(tǒng)一管理，支持橫向擴(kuò)展，無(wú)單點(diǎn)故障，支持多對(duì)一的消息轉(zhuǎn)換。

（二）門診收費(fèi)流程

H醫(yī)院門診患者需實(shí)名制就診，憑身份證辦理就診卡，設(shè)置密碼及手機(jī)號(hào)碼，預(yù)交不低于門診號(hào)費(fèi)用，同時(shí)可關(guān)聯(lián)H醫(yī)院微信公眾號(hào)與支付寶生活號(hào)。門診醫(yī)生開完醫(yī)囑后，患者可憑就診卡可直接到藥房、檢查、治療科室進(jìn)行“登記”?！暗怯洝钡耐瑫r(shí)對(duì)就診卡內(nèi)余額進(jìn)行扣減，完成記費(fèi)工作。卡余額不足也可采用“自助機(jī)、收費(fèi)窗口、微信公眾號(hào)、支付寶生活號(hào)”4種繳費(fèi)方式。

（三）依托HIS及數(shù)據(jù)平臺(tái)重塑門診退費(fèi)流程

1.線下退費(fèi)流程存在的問題

H醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺(tái)上線前，對(duì)門診退費(fèi)采用線下簽批流程。H醫(yī)院召集門診辦、財(cái)務(wù)部、信息中心等多部門對(duì)原有的線下退費(fèi)流程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)存在以下風(fēng)險(xiǎn)：一是科室負(fù)責(zé)審核退費(fèi)人員把關(guān)不嚴(yán)，簽字易被模仿；二是檢查、治療項(xiàng)目是否已執(zhí)行在HIS系統(tǒng)中無(wú)法追蹤，存在已執(zhí)行仍退費(fèi)的“人情退費(fèi)”，醫(yī)院受到損失；三是在門診退費(fèi)環(huán)節(jié)中，門診辦審核和收費(fèi)室審核未能達(dá)到審核目的，更多是形式和流程審核。

2.重塑退費(fèi)流程

針對(duì)退費(fèi)管理存在的問題，H醫(yī)院門診辦、財(cái)務(wù)部、信息中心等多部門借助數(shù)據(jù)平臺(tái)上線，提出“未繳費(fèi)項(xiàng)目無(wú)法執(zhí)行，已執(zhí)行項(xiàng)目不能退費(fèi)”的原則，據(jù)此重塑門診退費(fèi)流程，將退費(fèi)流程改為線上操作。H醫(yī)院檢驗(yàn)、檢查設(shè)備系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)平臺(tái)與HIS對(duì)接進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。患者在HIS系統(tǒng)中完成“計(jì)費(fèi)”操作后，通過數(shù)據(jù)平臺(tái)傳輸“已計(jì)費(fèi)”標(biāo)記給相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)設(shè)備系統(tǒng)，同時(shí)進(jìn)行患者基本信息登記，對(duì)接數(shù)據(jù)平臺(tái)的檢查、檢驗(yàn)設(shè)備系統(tǒng)僅從HIS系統(tǒng)（數(shù)據(jù)平臺(tái)）獲取患者基本信息。在退費(fèi)時(shí)，遵循“原路退回”原則，由相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)設(shè)備系統(tǒng)發(fā)起進(jìn)行退費(fèi)操作。通過數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互校驗(yàn)的項(xiàng)目在HIS系統(tǒng)中不允許直接進(jìn)行“撤銷執(zhí)行”。

門診藥品、診療項(xiàng)目退費(fèi)均在HIS系統(tǒng)中完成，按照“撤銷執(zhí)行（發(fā)藥）”“退費(fèi)審核”的線上流程進(jìn)行退費(fèi)。在“撤銷執(zhí)行”操作中必須填寫退費(fèi)原因。具體流程見表2。

醫(yī)?；颊咄速M(fèi)在以上兩個(gè)流程結(jié)束后需到收費(fèi)室把所退費(fèi)用返回醫(yī)?？?。

3.門診退費(fèi)配套制度

一是權(quán)限的分級(jí)授權(quán)管理?！俺蜂N執(zhí)行”“退費(fèi)審核”權(quán)限分屬于兩個(gè)人，形成不同崗位之間的相互牽制。尤其是“退費(fèi)審核”權(quán)限非常重要，必須由科主任寫出書面委托書，信息部門備案后設(shè)置權(quán)限，原則上一個(gè)科室只能有一名退費(fèi)審核人員。

二是加強(qiáng)監(jiān)督檢查。由信息部門制作“門診退費(fèi)票據(jù)明細(xì)報(bào)表”，字段包括科室、卡號(hào)、姓名、項(xiàng)目名稱、數(shù)量、金額、開單科室、開單醫(yī)師、開單時(shí)間、執(zhí)行科室、執(zhí)行確認(rèn)人、退費(fèi)科室、退費(fèi)人、退費(fèi)時(shí)間、退費(fèi)原因等字段。醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)，對(duì)異常情況及時(shí)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

四、總結(jié)

基于數(shù)據(jù)平臺(tái)的退費(fèi)流程，實(shí)現(xiàn)多系統(tǒng)的交互，有效避免人情減免和惡意退費(fèi)。退費(fèi)流程嵌入信息系統(tǒng)，要經(jīng)過內(nèi)控評(píng)價(jià)，要進(jìn)行穿行測(cè)試。任何一步操作均可追溯，有效避免原有線下審核的替代簽字。

簡(jiǎn)化流程，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)?；颊咴跈z查治療科室就可以完成退費(fèi)流程，不必在院內(nèi)若干個(gè)部門之間奔波辦理手續(xù)。

加強(qiáng)宣傳教育，明確退費(fèi)責(zé)任。在醫(yī)院內(nèi)部要對(duì)退費(fèi)的流程進(jìn)行廣泛宣傳，營(yíng)造良好的內(nèi)部控制環(huán)境?？剖彝速M(fèi)權(quán)限由科主任進(jìn)行委托，信息中心進(jìn)行維護(hù)。科主任是退費(fèi)工作的第一責(zé)任人，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)問題首先追究科主任的管理責(zé)任。

加強(qiáng)人員職業(yè)道德教育?？剖乙獙⑥k理退費(fèi)的權(quán)限委托給工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，誠(chéng)實(shí)可靠的人員。

紀(jì)檢監(jiān)察和內(nèi)審部門加強(qiáng)監(jiān)督，定期公布檢查結(jié)果，對(duì)退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)做到可防可控。

主要參考文獻(xiàn)

[1]徐艷霞.基于COSO內(nèi)控新框架的門診退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)管理[J].會(huì)計(jì)之友，2015（20）.