韋新理

摘要 目的：醫(yī)院首例手術(shù)是醫(yī)院外科手術(shù)技術(shù)水平提開的重要標(biāo)志，對(duì)醫(yī)院和科室臨床、教學(xué)、科研水平的發(fā)展都具有十分重要的意義，該文通過闡述院內(nèi)首例“腦深部電刺激術(shù)”的手術(shù)操作分類編碼中遇到的問題及解決問題的全過程，探討編碼員在日常工作中應(yīng)該具備的編碼能力及綜合素質(zhì)。編碼員應(yīng)具備扎實(shí)的編碼知識(shí)和相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)并加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，才能避免出現(xiàn)錯(cuò)編、漏編，提高編碼人員的編碼正確率。

關(guān)鍵詞 腦深部電刺激術(shù);院內(nèi)首例手術(shù);ICD-9-CM-3

手術(shù)操作分類對(duì)于一家醫(yī)院的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、管理、醫(yī)療、教學(xué)和科研等方面都十分重要。手術(shù)操作分類編碼已成為醫(yī)院必須進(jìn)行的一項(xiàng)基本工作[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的日益發(fā)展，以及新的外科技術(shù)、新的治療方式的層出疊現(xiàn)，各醫(yī)院都在不斷引進(jìn)新的醫(yī)療設(shè)備及開展新的、高端的醫(yī)療技術(shù)，因此院內(nèi)開展的首例手術(shù)對(duì)手術(shù)科室和醫(yī)院的發(fā)展具有跨時(shí)代的意義。對(duì)編碼員而言，對(duì)院內(nèi)開展的首例手術(shù)病例進(jìn)行分析并正確編碼，既是醫(yī)院今后病例資料檢索與統(tǒng)計(jì)的前提，同時(shí)也是編碼員編碼能力和綜合素質(zhì)提高的重要途徑。本文通過闡述院內(nèi)首例“腦深部電刺激術(shù)”的手術(shù)操作分類編碼中遇到的問題及解決問題的全過程，探討編碼員在日常工作中應(yīng)該具備的編碼能力及綜合素質(zhì)，總結(jié)院內(nèi)首例手術(shù)編碼的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。病歷資料

患者，女，57歲。主訴：動(dòng)作遲緩，四肢不自主震顫8年，加重10個(gè)月。既往美多巴藥物治療可以改善癥狀。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查：右利手，四肢肌張力偏高，步態(tài)為小碎步步態(tài)，右側(cè)肌力5級(jí)，左側(cè)肌力5級(jí)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查未見異常，感覺系統(tǒng)檢查不配合。臨床診斷：帕金森病。

手術(shù)記錄：患者取仰臥位，局麻下安裝LeKsell立體定位儀框架，在CT定位下確定雙側(cè)STN的解剖位置：左側(cè)：X115.5mm，Y96.5mm，Z100.5mm：右側(cè)：X91mm，Y96mm，Z100mm;固定頭架。局麻下冠狀縫前Icm，兩側(cè)旁開4cm。兩側(cè)做約6cm直線切口，手搖鉆鉆孔1枚，“十”字切開硬腦膜，在定向儀向下右側(cè)STN植入微電極做標(biāo)志，電生理下可檢測(cè)出目標(biāo)核團(tuán)放電。依上述方法在左側(cè)STN植入微電極做標(biāo)志，電生理下可檢測(cè)出目標(biāo)核團(tuán)放電。通過皮下隧道將右側(cè)電極尾端引到左側(cè)，縫合右側(cè)切口，暫時(shí)封閉左側(cè)切口。氣管插管全麻后，在左側(cè)鎖骨下2cm橫行切開約7cm，分離皮下左一囊袋，后在左側(cè)耳后切開約5cm，用皮下隧道針自左側(cè)頭部切口至左側(cè)耳后至左鎖骨下做一皮下隧道，將刺激電極的尾端與左側(cè)耳后切口處與連接線相連，在左側(cè)鎖骨下皮下囊袋處植入腦深部電刺激脈沖發(fā)生器，然后與連接線相連，檢查脈沖發(fā)生器連接可靠無誤后逐層關(guān)閉切口。

手術(shù)編碼查找方法：參照國(guó)際疾病分類第9版臨床修訂版手術(shù)與操作ICD-9-CM-3 2011修訂版，首先確定主導(dǎo)詞“植入”，具體查找方法如下：植入-電極-腦-深部02.93。

核對(duì)手術(shù)類目表：02.93顱內(nèi)神經(jīng)刺激器導(dǎo)線植入或置換術(shù)（深部電極），但還應(yīng)注意細(xì)目下的另編碼如何：01.20（顱神經(jīng)刺激脈沖發(fā)生器的置入與置換），86.94-86.98（皮下神經(jīng)刺激脈沖發(fā)生器的置入），86.94：?jiǎn)瘟猩窠?jīng)刺激器脈沖發(fā)生器置入或置換，未指出可再充電的，86.95：雙列神經(jīng)刺激器脈沖發(fā)生器置入或置換，未指出可再充電的，86.96：其他神經(jīng)刺激器脈沖置入或置換，86.97：?jiǎn)瘟锌沙潆娦蜕窠?jīng)刺激器脈沖發(fā)生器置入或置換，86.98：多列（兩列或多列）可充電型神經(jīng)刺激器脈沖發(fā)生器置入或置換。

臨床醫(yī)生在病案的手術(shù)記錄中只簡(jiǎn)單描述手術(shù)名稱為“腦深部電刺激術(shù)”，但未能將手術(shù)中輔助手術(shù)操作及使用的神經(jīng)刺激器脈沖發(fā)生器類型和植入的具體裝置進(jìn)行詳細(xì)描述，經(jīng)過查閱大量相關(guān)的手術(shù)文獻(xiàn)，仔細(xì)斟酌、分析病案資料并與臨床醫(yī)生及時(shí)深入地溝通，最終確定該手術(shù)名稱應(yīng)為“顱內(nèi)神經(jīng)刺激器導(dǎo)線植入（深部電極）”+“顱神經(jīng)刺激脈沖發(fā)生器的置入”+“多列（兩列或多列）可充電型神經(jīng)刺激器脈沖發(fā)生器置入”。因此得出該病例的手術(shù)主要編碼02.93，附加編碼01.20 86.98。

討論

醫(yī)院的首例手術(shù)是醫(yī)院外科手術(shù)技術(shù)水平提升的重要標(biāo)志，對(duì)醫(yī)院和科室的臨床、教學(xué)、科研都具有十分重要的意義。編碼員對(duì)院內(nèi)開展的首例手術(shù)病例進(jìn)行準(zhǔn)確分析并正確編碼，既是醫(yī)院今后病例資料檢索與統(tǒng)計(jì)的前提，同時(shí)也是編碼員編碼能力和綜合素質(zhì)提高的重要途徑。帕金森病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的退行性疾病，臨床以靜止性震顫、僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩為主要表現(xiàn)，一般以中老年人為主要發(fā)病對(duì)象?；颊唠m然使用多巴胺制劑進(jìn)行治療但仍不能阻止病情的發(fā)展，并且導(dǎo)致很多難以忍受的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、異動(dòng)、“開關(guān)”現(xiàn)象、幻覺等。腦深部電刺激術(shù)是通過腦立體定位手術(shù)方法進(jìn)行精確的神經(jīng)核團(tuán)靶點(diǎn)的定位，并植入刺激電極進(jìn)行高頻電刺激，從而可以起到抑制因多巴胺能神經(jīng)元減少而過度興奮的神經(jīng)元電沖動(dòng)的作用，降低相應(yīng)核團(tuán)的興奮性起到改善帕金森癥狀、控制癲癇發(fā)作、緩解疼痛的作用[2]。腦深部電刺激術(shù)之所以得以迅速發(fā)展，是因?yàn)槠渚哂蟹瞧茐男?、可調(diào)控性的特性，可以逐步取代毀損類的手術(shù)，并成為雙側(cè)肢體癥狀或軸性癥狀的中晚期帕金森病人的首選外科治療方案[3]。廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院緊跟功能神經(jīng)外科的發(fā)展趨勢(shì)，開展了院內(nèi)首例腦深部電刺激術(shù)，筆者對(duì)首例手術(shù)進(jìn)行手術(shù)編碼，通過對(duì)院內(nèi)首例手術(shù)的手術(shù)編碼，探討編碼員在日常工作中應(yīng)該具備的編碼能力及綜合素質(zhì)并總結(jié)院內(nèi)首次手術(shù)編碼的經(jīng)驗(yàn)。

首先，編碼員應(yīng)具備扎實(shí)的編碼知識(shí)和相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，嚴(yán)肅謹(jǐn)慎的科學(xué)態(tài)度以及精益求精的工作作風(fēng)。編碼員減少錯(cuò)編、漏編的必由之路就是以強(qiáng)烈的責(zé)任感與事業(yè)心深入地學(xué)習(xí)ICD-10和ICD-9-CM-3的編碼原則，養(yǎng)成及時(shí)查閱編碼工具書進(jìn)行核查的習(xí)慣。同時(shí)還應(yīng)樹立良好的信息意識(shí)，時(shí)刻關(guān)注院內(nèi)各臨床科室開展的新技術(shù)、新療法，及時(shí)了解、掌握最新學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，主動(dòng)收集和研究相應(yīng)的病案資料并積極查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，在編碼過程中嚴(yán)格按手術(shù)操作分類的查找方法進(jìn)行查找編碼，同時(shí)注意細(xì)目下的“包括”“不包括”“另編碼任何”的提示，最大限度地確保醫(yī)院新技術(shù)、新療法的相關(guān)病案編碼的準(zhǔn)確性、完整性，避免錯(cuò)編、漏編，為醫(yī)療科研檢索提供更為精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)[4]。其次，臨床醫(yī)師規(guī)范的書寫手術(shù)操作記錄及準(zhǔn)確地填寫病案首頁(yè)的手術(shù)操作名稱是確保編碼準(zhǔn)確性的關(guān)鍵之一，臨床醫(yī)師對(duì)病案書寫的嚴(yán)謹(jǐn)與否直接影響到了編碼員手術(shù)編碼的正確性，因此對(duì)手術(shù)操作的正確規(guī)范化書寫是每一名臨床醫(yī)生應(yīng)盡的職責(zé)，在病案中做到詳盡、規(guī)范、正確、完整地描述手術(shù)操作過程，填寫標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作名稱，向編碼員提供正確的醫(yī)療信息，以保證手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性[5]。但實(shí)踐中，通常臨床醫(yī)生只重視診療和手術(shù)技術(shù)，而忽視病案的書寫，進(jìn)而給編碼員的編碼工作帶來困難，此時(shí)，必須更加強(qiáng)調(diào)編碼員與臨床醫(yī)生建立有效的溝通機(jī)制，詳細(xì)地了解疾病的發(fā)展過程、治療手段、手術(shù)方式等，以做到準(zhǔn)確編碼[6]。

總而言之，手術(shù)編碼主要就是為臨床研究、臨床教學(xué)提供更準(zhǔn)確、更有效的數(shù)據(jù)來源。因此，對(duì)于編碼人員來說，要確保手術(shù)編碼，尤其是院內(nèi)首例手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性，就必須得加強(qiáng)學(xué)習(xí)，吸收新知識(shí)、提高業(yè)務(wù)水平，更重要的是要加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，對(duì)于那些不明確以及不詳細(xì)的手術(shù)操作術(shù)語(yǔ)，除了要翻閱手術(shù)記錄外，更應(yīng)及時(shí)與相關(guān)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，讓臨床醫(yī)生明白一個(gè)明確和詳細(xì)的手術(shù)操作術(shù)語(yǔ)對(duì)手術(shù)操作分類的重要性，以便提高編碼人員的編碼正確率。

參考文獻(xiàn)

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