馮秋霞，孫娜娜，劉 暢，張海龍，徐 迅，孫書文，劉希勝

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210029)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是常見的消化道間葉組織來源腫瘤，可發(fā)生于胃腸道任何部位，以胃和小腸多見。20%～50%間質(zhì)瘤可表現(xiàn)出惡性行為[1]，術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率相對(duì)較高[2]。靶向藥物治療可明顯改善間質(zhì)瘤患者的預(yù)后[3]。對(duì)中高危間質(zhì)瘤患者，術(shù)前進(jìn)行聯(lián)合基因檢測(cè)、術(shù)后應(yīng)用靶向藥物治療可明顯提高療效，延長(zhǎng)患者無復(fù)發(fā)生存期(recurrence-free survival, RFS)及總生存期(overall survivual, OS)[4]。術(shù)前正確評(píng)估GIST的惡性潛能對(duì)選擇治療方案至關(guān)重要[5]。CT是GIST的無創(chuàng)檢查方法之一。本研究旨在探討MSCT評(píng)估胃腸道間質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月—2017年12月經(jīng)病理確診為GIST的118例患者的術(shù)前臨床及影像學(xué)資料，男51例，女67例，年齡22～84歲，平均(57.9±12.6)歲；腫瘤最大徑0.7～17.8 cm，平均(4.24±2.87)cm；85例腫瘤位于胃部，33例位于小腸。118例患者中，24例無癥狀，57例腹部不適，35例消化道出血，2例有貧血相關(guān)癥狀。

1.2儀器與方法 采用Siemens Volume Zoom MSCT掃描儀，管電壓 120 kV，管電流165 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。常規(guī)平掃后行增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期管電壓 120 kV，管電流145 mAs；門靜脈期管電壓120 kV，管電流155 mAs，以高壓注射器靜脈注射非離子型對(duì)比劑(碘普羅胺370 mgI/ml)75～100 ml，流率2.5～3.0 ml/s，分別于25～30 s、60～75 s及600 s行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描，圖像后處理采用多平面重建。

1.3圖像分析 由2名高年資腹部影像學(xué)診斷醫(yī)師分析圖像數(shù)據(jù)，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。評(píng)估內(nèi)容：①腫瘤位置(位于胃或小腸)；②腫瘤大小，選取腫瘤最大層面測(cè)量其最大徑；③腫瘤形態(tài)(類圓形、分葉狀及胃壁增厚型)；④生長(zhǎng)方式(腔內(nèi)生長(zhǎng)型、跨壁生長(zhǎng)型及腔外生長(zhǎng)型)；⑤壞死程度(無壞死、點(diǎn)狀壞死、斑狀壞死及片狀壞死)；⑥有無潰瘍、出血、鈣化；⑦邊界是否清晰、有無腫瘤血管影；⑧強(qiáng)化程度及強(qiáng)化方式。測(cè)量平掃、動(dòng)脈期及靜脈期腫瘤CT值時(shí)，盡量于同一層面勾畫腫瘤實(shí)質(zhì)部分ROI，并保持其大小一致。依據(jù)動(dòng)脈期與平掃CT值的差值，將強(qiáng)化程度定義為輕度強(qiáng)化(CT差值≤20 HU)、中度強(qiáng)化(20 HU40 HU)；依據(jù)靜脈期與動(dòng)脈期CT值的差值，將強(qiáng)化方式定義為持續(xù)強(qiáng)化(CT差值≥0)及強(qiáng)化減退(CT差值<0)。

1.4病理分析 行常規(guī)HE染色及免疫組化檢查。參照NCCN 2018版分級(jí)系統(tǒng)[6]，根據(jù)GIST病變部位、最大徑及核分裂計(jì)數(shù)，預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，并評(píng)估其惡性潛能。參照Miettinen等[7]的方法將患者分為低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)組(轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)<10%)和高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)組(轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)≥10%)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，以χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法比較2組腫瘤的CT表現(xiàn)。以差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素為自變量行Logistic多因素分析，采用Omnibus檢驗(yàn)觀察模型系數(shù)，對(duì)模型擬合情況采用Hosmer和Lemeshow檢驗(yàn)。繪制GIST轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的ROC曲線，計(jì)算AUC，AUC=0.5表示診斷無價(jià)值，0.5

2 結(jié)果

118例GIST中，低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)組78例(78/118，66.10%)，高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)組40例(40/118，33.90%)。2組腫瘤位置(χ2=18.081，P<0.001)、大小(χ2=33.680，P<0.001)、形態(tài)(χ2=18.913，P<0.001)、生長(zhǎng)方式(χ2=7.238，P=0.027)、壞死程度(χ2=34.786，P<0.001)、有無潰瘍(χ2=14.754，P<0.001)、邊界是否清晰(χ2=7.020，P=0.008)、有無腫瘤血管影(χ2=8.118，P=0.004)、強(qiáng)化程度(χ2=7.853，P=0.020)及強(qiáng)化方式(χ2=15.129，P<0.001)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腫瘤有無出血、鈣化的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見圖1。

單因素分析顯示，GIST腫瘤位置、大小、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、壞死程度、有無潰瘍、邊界是否清晰、有無腫瘤血管影、強(qiáng)化程度及強(qiáng)化方式為預(yù)測(cè)GIST轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的重要因素(P均<0.05)。以上述指標(biāo)為自變量，以手術(shù)病理結(jié)果為因變量(病理證實(shí)GIST具有高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)者為1，低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為0)行多因素Logistic回歸分析，建立危險(xiǎn)因素模型。模型系數(shù)Omnibus檢驗(yàn)顯示模型合理(χ2=43.739，P<0.001)，模型擬合較為理想(χ2=2.765，P=0.948)。多因素分析顯示腫瘤大小[比值比(odds ratio, OR)=23.195，95%CI(2.675，201.134)，P=0.004]是預(yù)測(cè)GIST高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；ROC曲線見圖2，AUC=0.76(P<0.001)，以腫瘤最大徑4.45 cm為閾值，敏感度及特異度分別為67.50%和75.60%。

圖1 患者男，72歲，胃小彎側(cè)GIST，預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)55% A.CT平掃示胃小彎側(cè)類圓形等密度影，向腔外生長(zhǎng)，邊界清晰，密度較均勻，最大徑6.0 cm； B、C.CT增強(qiáng)掃描腫瘤于動(dòng)脈期中度強(qiáng)化，病灶內(nèi)見強(qiáng)化血管影(B)，靜脈期腫瘤進(jìn)一步強(qiáng)化，其內(nèi)見小斑片狀低強(qiáng)化區(qū)(C)； D.病理圖示梭形細(xì)胞腫瘤，核分裂象約7/50高倍視野(HE，×100)

圖2 以腫瘤大小(最大徑)預(yù)測(cè)GIST高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線 AUC=0.76，閾值為4.45 cm，敏感度為67.50%，特異度為75.60%

3 討論

GIST占消化道惡性腫瘤的1%～3%[8]。目前主要有改良美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health, NIH)和美國(guó)武裝部隊(duì)病理研究所(Armed Forces Institute Pathologystandard, AFIP)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)用于評(píng)估GIST的惡性潛能[9]，其中AFIP標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度較高[10-11]。NCCN指南(主要基于AFIP標(biāo)準(zhǔn))摒棄了既往使用的良性、極低惡性、中度惡性、高度惡性等分組表述，而以轉(zhuǎn)移發(fā)生率評(píng)估間質(zhì)瘤惡性潛能[6]。本研究2組腫瘤位置、大小、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、壞死程度、有無潰瘍、邊界是否清晰、有無腫瘤血管影、強(qiáng)化程度及強(qiáng)化方式差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，提示GIST多位于胃部，病灶較大、形狀不規(guī)則、向腔外生長(zhǎng)、明顯壞死、出現(xiàn)潰瘍、邊界不清、病灶內(nèi)可見腫瘤血管影，且動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、靜脈期偏向于強(qiáng)化減退時(shí)，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增高。

GIST起源于間質(zhì)卡哈爾細(xì)胞，可發(fā)生于消化道任何部位，多見于胃部[12]。本研究中，85例GIST位于胃部，33例位于小腸，與既往研究[13]結(jié)果一致。GIST生物學(xué)行為的差異可能與基因表達(dá)譜不一致有關(guān)[7]。依據(jù)腫瘤大小也可預(yù)測(cè)GIST的惡性潛能。本研究GIST瘤體最大徑平均(4.24±2.87)cm，腫瘤越大，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高；以腫瘤最大徑4.45 cm為閾值，預(yù)測(cè)GIST高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的敏感度及特異度分別為67.50%和75.60%。既往研究[8]認(rèn)為腫瘤最大徑>5 cm時(shí)較易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，可能低估了部分高風(fēng)險(xiǎn)間質(zhì)瘤。此外，本研究發(fā)現(xiàn)GIST形狀不規(guī)則、腔外生長(zhǎng)、壞死程度越高時(shí)，則生物學(xué)行為越偏向于惡性，與既往研究[8,12,14]結(jié)果一致，可能與隨著GIST侵襲性增加，瘤體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性增大有關(guān)。腫瘤生長(zhǎng)過程中，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度、侵襲能力、對(duì)生長(zhǎng)信號(hào)的反應(yīng)等均可存在差異，生長(zhǎng)速度較快及侵襲能力較強(qiáng)的腫瘤細(xì)胞所需的生長(zhǎng)空間更大、營(yíng)養(yǎng)要求更高，從而影響腫瘤形態(tài)、生長(zhǎng)方式及壞死程度。GIST是否存在潰瘍、邊界是否清晰與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)之間也存在相關(guān)性[15]；分析原因，腫瘤侵襲性增加時(shí)，瘤體周圍黏膜層破裂，浸潤(rùn)周圍脂肪間隙，出現(xiàn)潰瘍及邊界模糊，累及鄰近脈管結(jié)構(gòu)時(shí)，后期更易發(fā)生血行及淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移[16]。3%的GIST可發(fā)生鈣化，鈣化越多，提示腫瘤越傾向于惰性生長(zhǎng)；另一方面，惡性程度越高的腫瘤越易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，即良惡性GIST均可發(fā)生鈣化。GIST發(fā)生出血多因腫瘤血管破裂或腫瘤侵犯黏膜層致潰瘍所致，且與預(yù)后不良有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移組病灶內(nèi)多可見強(qiáng)化血管影、動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化及靜脈期強(qiáng)化減退——病灶內(nèi)腫瘤血管影代表新生腫瘤血管，腫瘤惡性程度越高，腫瘤內(nèi)新生供血?jiǎng)用}越多，則動(dòng)脈期強(qiáng)化越顯著，與既往研究[17]結(jié)果一致；高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)組病灶實(shí)質(zhì)部分靜脈期強(qiáng)化減退，提示腫瘤新生供血?jiǎng)用}越豐富，侵襲性越強(qiáng)，血管破壞越顯著，與既往研究[17]認(rèn)為惡性程度高腫瘤的新生血管多、血竇豐富、靜脈期應(yīng)持續(xù)強(qiáng)化的結(jié)果有所出入，原因可能與樣本數(shù)不同有關(guān)，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究觀察。

綜上所述，GIST多位于胃部、病灶較大、形狀不規(guī)則、向腔外生長(zhǎng)、壞死區(qū)大、出現(xiàn)潰瘍、邊界不清、病灶內(nèi)腫瘤血管影及動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，提示轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高。