閆超　王玲

[摘要] 目的 分析陣發(fā)性房顫（PAF）患者N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平和P波離散度（Pd）變化，為PAF的診斷和預(yù)后判定提供理論依據(jù)。 方法 收集2010年1月～2015年12月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院住院的PAF患者130例作為房顫組，另選取同期健康體檢者50名作為對(duì)照組。分析兩組轉(zhuǎn)復(fù)前后NT-proBNP水平和Pd值的變化，對(duì)PAF組患者出院后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，分析房顫復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者轉(zhuǎn)復(fù)前后NT-proBNP水平和Pd值的關(guān)系。 結(jié)果 房顫組患者轉(zhuǎn)復(fù)前NT-proBNP水平明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）；轉(zhuǎn)復(fù)后NT-proBNP水平明顯低于轉(zhuǎn)復(fù)前，但仍高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。房顫組患者轉(zhuǎn)復(fù)前Pd值顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）；轉(zhuǎn)復(fù)后Pd值明顯低于轉(zhuǎn)復(fù)前（P < 0.05），但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。出院第3個(gè)月時(shí)房顫復(fù)發(fā)組患者轉(zhuǎn)復(fù)前NT-proBNP水平高于房顫未復(fù)發(fā)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。出院第3、4、5、6個(gè)月時(shí)房顫復(fù)發(fā)組轉(zhuǎn)復(fù)后NT-proBNP水平高于房顫未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 NT-proBNP水平與Pd值對(duì)PAF患者的診斷和預(yù)后判定具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] N端腦鈉肽前體；P波離散度；陣發(fā)性房顫

[中圖分類號(hào)] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）11（b）-0067-04

[Abstract] Objective To analyse the changes of N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） level and P wave dispersion （Pd） in patients with paroxysmal atrial fibrillation （PAF）， and provide the reference for the diagnosis and prognosis of PAF. Methods One hundred and thirty PAF patients in Inner Mogolia People′s Hospital were selected as the atrial fibrillation group and 50 healthy physical examination people were selected as control group. The changes of NT-proBNP level and Pd value of the two groups before and after cardioversion were analyzed， patients in the atrial fibrillation group were followed up for 6 months after discharge. The relationship between the NT-proBNP level and the Pd value before and after the cardioversion of atrial fibrillation was analyzed. Results The level of NT-proBNP before cardioversion in the atrial fibrillation group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）； the level of NT-proBNP after cardioversion in the atrial fibrillation group was lower than that before cardioversion， which was still higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The Pd value before cardioversion in the atrial fibrillation group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）； the Pd value after cardioversion in the atrial fibrillation group was lower than that before cardioversion （P < 0.05）， but it had no significant difference compared with that in the control group （P > 0.05）. After diacharge for 3 months， the level of NT-proBNP before cardioversion in the recurrent PAF group was higher than that in the non recurrent PAF group before cure， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After discharge for 3， 4， 5， 6 months， the level of NT-proBNP after cardioversion in the recurrent PAF group was higher than that in the non recurrent PAF group after cardioversion， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The NT-proBNP level and Pd value have good application value for the diagnosis and prognosis of patients with PAF.

[Key words] N-terminal pro-brain natriuretic peptide； P wave dispersion； Paroxysmal atrial fibrillation

陣發(fā)性房顫（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）是臨床常見的心律失常病癥之一，多數(shù)患者為老年人?；颊甙l(fā)病一般不超過(guò)24 h，稍作休息，或口服鎮(zhèn)靜劑即可緩解。房顫患者如果早期不給予積極治療，則會(huì)進(jìn)一步并發(fā)心衰、卒中等多種疾病[1-2]。N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）主要由心肌細(xì)胞合成和分泌，NT-proBNP比較容易檢測(cè)，是目前廣泛用于心血管疾病的早期診斷和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)[3-4]。P波離散度（Pd）是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查，廣泛用于心電學(xué)領(lǐng)域，為同一心動(dòng)周期P波最大和最短時(shí)間差，是預(yù)測(cè)房顫的敏感指標(biāo)[5-6]。筆者之前對(duì)PAF患者NT-proBNP和Pd的變化及相關(guān)性做過(guò)研究，并進(jìn)行了報(bào)道[7]。此后又增加了研究樣本量，并作進(jìn)一步分析研究，以期為PAF的診斷和預(yù)后提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2015年12月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院住院的PAF患者130例作為房顫組，同時(shí)選取健康者體檢者50名作為對(duì)照組。房顫組男67例，女63例；年齡49～70歲，平均（57.8±9.6）歲；收縮壓（122±15）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（81±10）mmHg；左室舒張末內(nèi)徑（41±8）mm，左房?jī)?nèi)徑（25.2±7.6）mm。對(duì)照組男26例，女24例；年齡52～72歲，平均（59.2±8.8）歲；收縮壓（125±17）mmHg，舒張壓（83±9）mmHg；左室舒張末內(nèi)徑（38±10）mm，左房?jī)?nèi)徑（27.1±6.3）mm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡均<75周歲，肝腎功能、甲狀腺功能、離子水平、血糖、血壓均正常，心臟彩超顯示左心房?jī)?nèi)徑<50 mm，左心室舒張末內(nèi)徑<55 mm，射血分?jǐn)?shù)>50%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：置入起搏器者、瓣膜病、高血壓病、糖尿病、心肌梗死、肺部疾病、心力衰竭[紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)在Ⅱ級(jí)或以上，射血分?jǐn)?shù) <0.55%，左心房?jī)?nèi)徑>50 mm，左心室舒張末內(nèi)徑>55 mm]、甲狀腺功能異常、肝腎功能異常等患者，以及患有腦血管病、腫瘤等影響血NT-proBNP水平的疾病患者。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

房顫組在轉(zhuǎn)復(fù)前，于入院后24 h內(nèi)房顫時(shí)測(cè)定Pd值，同時(shí)采集靜脈血，送內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，并于1 d內(nèi)檢測(cè)NT-proBNP水平。在入院后自行或用藥物復(fù)律成功后第7天再次采血，并檢測(cè)NT-proBNP水平和Pd值。對(duì)照組采清晨空腹外周靜脈血，測(cè)定血清NT-proBNP水平和Pd值。對(duì)房顫組患者出院后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，分析房顫復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者轉(zhuǎn)復(fù)前后NT-proBNP水平和Pd值的關(guān)系。

Pd值的測(cè)量：安靜狀態(tài)下，患者仰臥，用心電圖儀同步記錄常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，每份心電圖至少記錄10個(gè)以上心動(dòng)周期的心電圖完整波形。選取質(zhì)量較好的心電圖，以P波的起點(diǎn)與心電圖等電位線的交點(diǎn)作為測(cè)量的起點(diǎn)處，同時(shí)，以P波的終點(diǎn)與心電圖等電位線交點(diǎn)處作為測(cè)量的終點(diǎn)處，分別測(cè)量各導(dǎo)聯(lián)P波的時(shí)限，取平均值作為最終的P波時(shí)限。得出最長(zhǎng)P波時(shí)限值（Pmax）與最短P波時(shí)限值（Pmin），兩者之間的絕對(duì)差值，即為該心電圖所代表的Pd，Pd=Pmax-Pmin。

NT-proBNP免疫測(cè)定試劑盒（德國(guó)羅氏）；FX-7402型CardiMax12導(dǎo)聯(lián)同步自動(dòng)分析心電圖儀（北京福田電子醫(yī)療有限公司）；2010型電化學(xué)全自動(dòng)免疫分析儀（日本生產(chǎn)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者轉(zhuǎn)復(fù)前后NT-proBNP水平和Pd值變化比較

房顫組患者轉(zhuǎn)復(fù)前NT-proBNP水平明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）；轉(zhuǎn)復(fù)后NT-proBNP水平明顯低于轉(zhuǎn)復(fù)前，但仍高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。房顫組患者轉(zhuǎn)復(fù)前Pd值顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）；轉(zhuǎn)復(fù)后Pd值明顯低于轉(zhuǎn)復(fù)前（P < 0.05），但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 不同范圍NT-proBNP水平預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)指標(biāo)

房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)前NT-proBNP值取250 ng/L時(shí)敏感性高但特異性差，450 ng/L時(shí)特異性高但敏感性降低，當(dāng)NT-proBNP值取350 ng/L時(shí)較為適中，其診斷房顫復(fù)發(fā)的敏感性為86.2%，特異性為86.7%。同理，房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)后NT-proBNP值取150 ng/L時(shí)較為適中，其診斷房顫復(fù)發(fā)的敏感性為86.8%，特異性為88.9%。見表2～3。

2.3 Pd對(duì)房顫復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)

以Pd取40 ms為臨界值，測(cè)得Pd值診斷房顫復(fù)發(fā)的敏感性為90.5%，特異性為84.2%，陽(yáng)性似然比（+RL）為6.9，陰性似然比（-RL）為0.06。

2.4 房顫復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者轉(zhuǎn)復(fù)前后NT-proBNP水平和Pd值分析

所有房顫組患者經(jīng)過(guò)臨床治療均轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，出院后6個(gè)月內(nèi)對(duì)其進(jìn)行病例隨訪，其中有28例患者失訪，剩余102例患者中，有43例患者在出院后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)房顫。第3個(gè)月時(shí)房顫復(fù)發(fā)組患者轉(zhuǎn)復(fù)前NT-proBNP水平高于房顫未復(fù)發(fā)組患者轉(zhuǎn)復(fù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。出院第3、4、5、6個(gè)月時(shí)房顫復(fù)發(fā)組轉(zhuǎn)復(fù)后NT-proBNP水平高于房顫未復(fù)發(fā)組轉(zhuǎn)復(fù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。隨訪期間，房顫復(fù)發(fā)組與房顫未復(fù)發(fā)組的Pd值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

NT-ProBNP是B型鈉尿肽（BNP）的前體，主要由心房和心室合成并分泌，當(dāng)心臟超負(fù)荷時(shí)，可導(dǎo)致房室腔快速產(chǎn)生大量BNP，從而使NT-proBNP水平迅速升高[8-9]。P波作為衡量房顫的重要電生理指標(biāo)之一，當(dāng)房顫發(fā)生時(shí)，其心電圖P波會(huì)明顯延長(zhǎng)，而且P波的時(shí)限也明顯增加[10-12]。Pd值的增大是心房肌不規(guī)則的電活動(dòng)增加，除極、復(fù)極速度減慢，房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延遲，房室不應(yīng)期縮短并離散的特征[13-14]。當(dāng)房顫發(fā)生時(shí)，緊接著心房會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)重構(gòu)，導(dǎo)致心房張力增大，心房?jī)?nèi)壓迅速升高，誘發(fā)心房和心室急速合成并分泌NT-proBNP，表現(xiàn)為檢測(cè)患者血清NT-proBNP水平明顯升高[15-17]。心房重構(gòu)包括結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，二者均可誘發(fā)房顫發(fā)生，Pd則是心房發(fā)生電重構(gòu)的重要表現(xiàn)形式[18]。而NT-proBNP主要與心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)有關(guān)，心房重構(gòu)時(shí)血清NT-proBNP水平及Pd值同時(shí)增大[19-20]。

NT-proBNP可作為預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)，但NT-proBNP水平預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)的具體臨界值目前尚未見詳細(xì)報(bào)道。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)BNP取370 ng/L時(shí)，對(duì)房顫復(fù)發(fā)診斷的特異性為87.5%，敏感性為76.9%，BNP>370 ng/L的患者房顫復(fù)發(fā)的概率明顯高于BNP<370 ng/L的患者。當(dāng)BNP>370 ng/L時(shí)，竇性心律的維持時(shí)間明顯縮短[21-22]。本研究通過(guò)對(duì)房顫組患者分析發(fā)現(xiàn)，房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)前NT-proBNP水平值取350 ng/L時(shí)較為適中，其診斷房顫復(fù)發(fā)的敏感性為86.2%，特異性為86.7%，+RL為8.01，-RL為0.08，轉(zhuǎn)復(fù)后NT-proBNP水平值取150 ng/L時(shí)較為適中。本研究結(jié)果提示，不論房顫患者是在轉(zhuǎn)復(fù)前還是轉(zhuǎn)復(fù)后，房顫復(fù)發(fā)患者的NT-proBNP水平均顯著高于對(duì)照組。房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)前和轉(zhuǎn)復(fù)后NT-proBNP水平對(duì)房顫的復(fù)發(fā)有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，可以為患者提供有效的預(yù)防復(fù)發(fā)的治療措施。

Pd是衡量房顫的重要指標(biāo)，大多數(shù)學(xué)者以Pd=40 ms作為臨界值，認(rèn)為健康成人的Pd<40 ms，而PAF患者Pd>40 ms，且Pd具有很高的特異性[23-24]。本研究也以Pd>40 ms作為診斷房顫的標(biāo)準(zhǔn)，房顫組患者在轉(zhuǎn)復(fù)前經(jīng)檢測(cè)Pd值均>40 ms，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。轉(zhuǎn)復(fù)后Pd值顯著下降，與轉(zhuǎn)復(fù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。但房顫組在轉(zhuǎn)復(fù)后Pd值與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。通過(guò)對(duì)隨訪病例分析，本研究發(fā)現(xiàn)房顫未復(fù)發(fā)組與各時(shí)間段房顫復(fù)發(fā)組的Pd值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示Pd只有在患者房顫發(fā)生時(shí)才會(huì)顯著升高，是作為房顫診斷的重要指標(biāo)之一。

NT-proBNP用于診斷房顫特異性強(qiáng)，靈敏度高，且可靠性和重復(fù)性都很強(qiáng)。Pd的檢測(cè)方法簡(jiǎn)單可行。兩種指標(biāo)相結(jié)合，可作為心血管疾病診斷和預(yù)后判定的重要依據(jù)，具有重要的臨床參考價(jià)值。

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（收稿日期：2018-04-23 本文編輯：張瑜杰）