呂婧　孫含瑞　范亞楠　溫陽陽　李文龍　劉又文

[摘要] 兒童股骨頸骨折是臨床發(fā)病率較低的一種疾病。隨著社會(huì)不斷發(fā)展，高能量損傷所致的兒童股骨頸骨折日益增多，且該病若未得到有效治療，將嚴(yán)重影響患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育。目前兒童股骨頸骨折治療方案眾多，但是臨床上尚未形成統(tǒng)一有效的治療方案。本文對(duì)兒童股骨頸的解剖特點(diǎn)、治療方法和并發(fā)癥等相關(guān)問題進(jìn)展進(jìn)行探討，重點(diǎn)分析了不同類型骨折治療方案的選擇和3D打印技術(shù)、新型兒童專用固定器械研制應(yīng)用于該病的可行性，為兒童股骨頸骨折的治療和研究提供思路。

[關(guān)鍵詞] 兒童；股骨頸骨折；解剖；治療；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R726.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）11（b）-0028-04

[Abstract] Children′s femoral neck fracture is a disease with a low clinical incidence. With the continuous development of society， children with femoral neck fractures caused by high-energy injuries are increasing. If the disease is not effectively treated， it will seriously affect the development of hip joints in children. At present， there are many treatments for femoral neck fractures in children， but clinically there is no unified and effective treatment plan. In this paper， the anatomical characteristics， treatment methods and complications of children′s femoral neck are discussed. It focuses on the analysis of the choice of different types of fracture treatment options and the feasibility of 3D printing technology and the development of a new type of child-specific fixation device for this disease， and in order to provide ideas for the treatment and research of femoral neck fractures in children.

[Key words] Children； Femoral neck fracture； Anatomy； Treatment； Complications

兒童股骨頸骨折發(fā)病率低，占小兒骨折的1%[1]。但隨著社會(huì)的發(fā)展和交通的發(fā)達(dá)便利，以交通事故和高空墜落等高能量損傷為主要病因的兒童股骨頸骨折發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。因其骨折部位血供少、兒童骨骺尚未閉合，兒童股骨頸骨折并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)20%～92%，且其會(huì)給兒童日后生活造成極大不便；該病的治療方法多樣，但療效各異，目前尚未形成統(tǒng)一治療共識(shí)[2-3]。故本文對(duì)兒童股骨頸骨折進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，并對(duì)其發(fā)展方向進(jìn)行了展望，旨在更好地指導(dǎo)兒童股骨頸骨折的臨床治療。

1 兒童股骨頸解剖

嬰幼兒出生時(shí)股骨近端只有單一的骨骺板，隨著身體的發(fā)育，骨骺板內(nèi)側(cè)部分發(fā)育成股骨頭骺板，外側(cè)部分發(fā)育成大轉(zhuǎn)子骺板。前者承受著從關(guān)節(jié)傳來的壓力，起著促進(jìn)縱軸生長(zhǎng)的作用，融合時(shí)間為18歲；后者是外旋肌群的附著點(diǎn)，承擔(dān)著肌肉的牽拉力，對(duì)股骨近端形態(tài)的形成有重要作用，融合時(shí)間為16～19歲。隨著骨骼發(fā)育成熟，股骨頸干角由約145°逐漸減小為110°～140°；股骨前傾角也由約30°逐漸減小為10°～15°[4]。兒童時(shí)期較大的頸干角和前傾角使股骨頭、頸部受力分解，一定程度上避免了頭骺滑脫和頸中骨折的發(fā)生[5]。同時(shí)，乳突的形成增加了骺板抗剪應(yīng)力的能力，增強(qiáng)了骺板的穩(wěn)定性。

嬰兒期，干骺動(dòng)脈來源于支持帶動(dòng)脈（分為旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和旋股外側(cè)動(dòng)脈），它穿過股骨近端骺板向股骨頭提供血供。2歲后，干骺動(dòng)脈逐漸被骺板阻擋，發(fā)自旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈的基底動(dòng)脈環(huán)向股骨頭提供血供；4歲后，股骨頭主要由旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支所發(fā)出的外骺動(dòng)脈提供血供；7～10歲后，股骨頭圓韌帶動(dòng)脈伸入股骨骺，它打通骺板，與被骺板阻擋的骺動(dòng)脈相吻合，僅在股骨頭表面為股骨頭提供血供，且約16%的圓韌帶動(dòng)脈在7～8歲時(shí)已閉塞[4，6]。

2 兒童股骨頸骨折分型

兒童股骨頸骨折與成人股骨頸骨折在解剖和臨床治療方面差異較大，Delbet分型更貼近兒童股骨頸骨折的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用更為廣泛，對(duì)臨床治療具有更好的指導(dǎo)意義。Ⅰ型為經(jīng)股骨近端骺板骨折；Ⅱ型為經(jīng)股骨頸骨折；Ⅲ型為股骨頸-粗隆區(qū)骨折；Ⅳ型為粗隆間骨折。

3 治療

兒童股骨頸骨折的治療方法是根據(jù)兒童年齡、骨折分型、骨折時(shí)間、骨折的穩(wěn)定性等進(jìn)行選擇的，正確的復(fù)位和穩(wěn)定的固定是治療原則[7]。治療方法主要分為保守治療和手術(shù)治療。

3.1 保守治療

對(duì)于無骨骺損傷、移位和成角較小的穩(wěn)定型骨折或外展嵌插型骨折，選擇皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引（重量為體重的1/6～1/8）4～6周，后用髖人字石膏或支具固定3～4個(gè)月[8]。期間定期復(fù)查，X線片觀察骨折愈合情況，骨折完全愈合后可扶拐下床，后逐漸負(fù)重活動(dòng)。

3.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療應(yīng)用范圍廣、效果顯著，是兒童股骨頸骨折治療的主流方法[9]。

3.2.1 閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定 適用于移位?。▊?cè)方移位小于直徑的1/2），成角較?。≒auwels角<30°）的股骨頸骨折。入院后先予以常規(guī)患肢外展?fàn)恳浜罂稍谌砺樽砘蜓猜?lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療?；颊哐雠P位，助手外展?fàn)坷贾?，在C臂機(jī)透視下手法復(fù)位骨折斷端，復(fù)位滿意后于大轉(zhuǎn)子下方1～2 cm處向股骨頸打入3～4枚克氏針，克氏針直徑最好<2 mm[10]。

筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，克氏針內(nèi)固定具有手術(shù)費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單且精準(zhǔn)，較切開復(fù)位盡可能保留剩余的血液供應(yīng)，且對(duì)骨骺損傷小等優(yōu)勢(shì)，但也具有針道感染，退針、臥床時(shí)間稍長(zhǎng)，兒童好動(dòng)不易護(hù)理等不容忽視的缺點(diǎn)。石峰等[5]指出，克氏針內(nèi)固定治療兒童股骨頸骨折極其有效，進(jìn)針角度以及力學(xué)研究意義重大。

3.2.2 組合式外固定架固定 在閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定后，于股骨下1/3外側(cè)垂直股骨長(zhǎng)軸置入1枚直徑3.0～3.5 mm螺紋釘，將兩處連接外固定架[11]。這一方法為骨再生與優(yōu)化重建提供堅(jiān)強(qiáng)固定和彈性固定，以螺紋釘為支點(diǎn)，對(duì)股骨頭產(chǎn)生一個(gè)向上、向外的合應(yīng)力，有利于骨折端擠壓促進(jìn)骨折愈合，并降低兒童股骨頸骨折后髖內(nèi)翻的發(fā)生率。

3.2.3 閉合復(fù)位空心釘固定 黃俊武等[12]指出，在閉合復(fù)位3枚克氏針固定完成后，測(cè)量所需螺釘長(zhǎng)度，克氏針起到導(dǎo)針作用，引導(dǎo)直徑4.5 mm的空心釘擰入，拔出導(dǎo)針。該方法具有良好的機(jī)械穩(wěn)定性，不僅能生理加壓骨折斷端，促進(jìn)骨折愈合，還可避免克氏針退針或穿過骨骺板、髖臼等缺點(diǎn)，便于早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、功能鍛煉。

3.2.4 切開復(fù)位空心釘固定 該方法適用于閉合復(fù)位失敗、骨折移位成角明顯和陳舊性股骨頸骨折。其以股骨大轉(zhuǎn)子的頂端為中心，取Watson-Jones縱行直切口，長(zhǎng)約5 cm，自臀中肌和闊筋膜張肌的間隙進(jìn)入，切開關(guān)節(jié)囊（注意不能損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支），顯露股骨頸折端，清除折端的凝血塊，在直視下復(fù)位骨折端（注意不宜隨意撬撥骺板），隨后在導(dǎo)針引導(dǎo)下植入2～3枚空心釘固定，釘尖距骨骺下方0.5～1.0 cm（Ⅰ型骨折除外），螺紋必須過骨折線。切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定的抗旋轉(zhuǎn)、張力及壓力應(yīng)力強(qiáng)，較切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定更牢固，較切開復(fù)位三翼釘內(nèi)固定破壞骨質(zhì)和血供較少，尤其適用于年齡大于10歲的兒童[13]。

筆者認(rèn)為可以采用切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定與3D打印技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，將CT平掃原始數(shù)據(jù)與計(jì)算機(jī)成型技術(shù)相結(jié)合，數(shù)字化設(shè)計(jì)出3D打印實(shí)體模型，可使醫(yī)生準(zhǔn)確、直觀地對(duì)兒童股骨頸骨折分型做出診斷，制訂手術(shù)方案，設(shè)計(jì)內(nèi)固定方法，并在電腦上進(jìn)行模擬復(fù)位完成后，進(jìn)一步采用3D打印個(gè)體化手術(shù)導(dǎo)航模板進(jìn)行術(shù)前模擬，術(shù)中按照模擬手術(shù)方法將合適的空心釘精確植入，以減少骨骺及血供損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血[14-16]。

3.2.5 帶血管肌骨瓣移植 該方法適用于頭頸部、頸中部移位骨折，陳舊性骨折（可伴股骨頭缺血性壞死），尤其是合并骨缺損者。有學(xué)者指出[17]，單純?cè)缙诮馄蕪?fù)位及穩(wěn)定的內(nèi)固定并不能保證固定后股骨頭血供的良好恢復(fù)，還要聯(lián)合帶血供的骨瓣移植術(shù)，這種方法可增強(qiáng)骨折區(qū)域的血管化，盡快重建股骨頭頸部血液供應(yīng)，改善血運(yùn)；同時(shí)，其可填補(bǔ)骨缺損區(qū)域，增強(qiáng)結(jié)構(gòu)上的穩(wěn)定性。但也有學(xué)者[18]表示，應(yīng)用帶血運(yùn)的骨瓣植骨術(shù)治療兒童股骨頸骨折，擴(kuò)大了手術(shù)創(chuàng)傷，在重建血運(yùn)的同時(shí)也會(huì)對(duì)尚存血運(yùn)造成損傷，故臨床上較少使用。

4 并發(fā)癥

4.1 股骨頭壞死

股骨頭壞死（ONFH）是兒童股骨頸骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于骨折1年后，除了兒童股骨頭血供發(fā)育不成熟、骨折后頸升動(dòng)脈易受到關(guān)節(jié)囊壁和大轉(zhuǎn)子的壓迫、骨骺軟骨板對(duì)頸升動(dòng)脈阻隔等生理特點(diǎn)的影響外，還與年齡、骨折分型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)囊減壓與否密切相關(guān)[19]。

4.1.1 年齡及骨折分型 Moon等[20]提出，年齡和骨折分型是ONFH最有意義的預(yù)測(cè)指標(biāo)。年齡>8歲的兒童ONFH發(fā)生的可能性是年齡<8歲兒童的1.14倍。而Delbet Ⅰ、Ⅲ型ONFH的發(fā)生的可能性分別是Delbet Ⅳ型的15倍、6倍和4倍。在臨床上，ONFH主要集中發(fā)生在Delbet Ⅰ、Ⅱ型骨折，Delbet Ⅱ型骨折中77%為移位骨折，移位的骨折端容易損傷周圍血供，這也是ONFH發(fā)生率高的原因；Ⅲ型骨折移位程度較輕，骨折端的剪切應(yīng)力相對(duì)較小[21]。因此，ONFH概率較低，Ⅳ型骨折對(duì)股骨頸自身血供損傷少，少有并發(fā)癥發(fā)生。

4.1.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中解剖復(fù)位與關(guān)節(jié)囊減壓 早期手術(shù)并解剖復(fù)位、清理關(guān)節(jié)囊內(nèi)瘀血對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行減壓可以盡快糾正供應(yīng)血管的扭曲和壓迫，降低術(shù)后ONFH的發(fā)生率。Yeranosian等[22]認(rèn)為，超過24 h的延遲治療與ONFH的發(fā)生顯著相關(guān)。Morsy[23]的研究發(fā)現(xiàn)未達(dá)到解剖復(fù)位的14例患兒中有10例出現(xiàn)了ONFH，而獲得解剖復(fù)位的23例患兒中僅4例發(fā)生ONFH。

4.2 骺板早閉

骺板早閉可見于Delbet Ⅰ型骨折，也可繼發(fā)于ONFH，手術(shù)過程中導(dǎo)針或內(nèi)固定物穿過骺板對(duì)骺板造成損傷也可能導(dǎo)致骺板早閉。因此，移位較大的兒童股骨頸骨折，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定盲目性較大，會(huì)增加血管和骨骺損傷的可能性，宜采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[24]。對(duì)于Delbet Ⅰ型骨折，Hajdus等[25]認(rèn)為骨折端的穩(wěn)定固定應(yīng)優(yōu)先于骨骺保護(hù)。

4.3 髖內(nèi)翻

髖內(nèi)翻多繼發(fā)于ONFH和骨骺早閉，其發(fā)生率為20%～30%[26]。股骨頭骺板早閉而大轉(zhuǎn)子骺板繼續(xù)生長(zhǎng)，二者的發(fā)育不相適應(yīng)便使得髖內(nèi)翻有發(fā)生的可能。另外，當(dāng)內(nèi)固定或外固定不牢固，不能對(duì)抗身體重力和內(nèi)收肌群的內(nèi)翻趨勢(shì)時(shí)也可導(dǎo)致髖內(nèi)翻的出現(xiàn)。年幼兒童的頸干角>120°時(shí)，股骨頸具有塑形能力，隨著兒童的逐漸發(fā)育，髖內(nèi)翻將逐漸矯正，即使塑形能力較差的兒童也幾乎不會(huì)引起髖關(guān)節(jié)功能障礙[27]。

4.4 骨折不愈合

骨折的移位程度、穩(wěn)定程度、骨折端固定后的牢固程度以及是否過早負(fù)重都影響骨折愈合進(jìn)程[28-29]。兒童股骨頸無骨膜，骨折端生長(zhǎng)主要通過壞死部位血管爬行進(jìn)行的，過程緩慢；若固定不牢或過早負(fù)重，則會(huì)影響血管爬行生長(zhǎng)，導(dǎo)致骨折不愈合發(fā)生[30-32]。故應(yīng)做好解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，同時(shí)注意避免過早負(fù)重。

5 展望

結(jié)合3D打印技術(shù)進(jìn)行治療，可減少術(shù)中透視、縮短手術(shù)時(shí)間、降低出血量，有效提高手術(shù)的準(zhǔn)確性、安全性[33]，實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)鍛煉，其臨床應(yīng)用價(jià)值較大[34]。

Delbet Ⅰ型、Ⅱ型骨折出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率最高，未來可設(shè)計(jì)出新型的、專用于兒童股骨頸骨折的組合螺紋釘，以提高其抗壓縮、抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度，彌補(bǔ)目前市場(chǎng)上該領(lǐng)域的空白，降低手術(shù)難度及兒童股骨頭缺血壞死、髖內(nèi)翻畸形、骨骺早閉、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-05-28 本文編輯：任念）