沈晨　郭大志

[摘要] 目的 探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）結(jié)合高壓氧治療難治性壓瘡的臨床效果。 方法 回顧性分析2016年1月～2017年12月北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院和海軍總醫(yī)院收治的37例Ⅲ、Ⅳ度壓瘡創(chuàng)面患者的臨床資料，其中VSD治療（VSD組）20例，VSD結(jié)合高壓氧治療（VSD結(jié)合高壓氧組）17例，兩組患者基礎(chǔ)護(hù)理方案相同。分別取兩組患者VSD治療后2、3周和1個(gè)月的創(chuàng)面標(biāo)本，采用鏈霉親和素-生物素復(fù)合物（SABC）法進(jìn)行CD34免疫組化，高倍顯微鏡下檢測(cè)血管交叉的數(shù)目作為毛細(xì)血管密度值，以評(píng)價(jià)創(chuàng)面血管生成和組織肉芽生長情況。通過肉眼觀察創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。 結(jié)果 VSD結(jié)合高壓氧組患者創(chuàng)面的毛細(xì)血管密度值在各時(shí)間點(diǎn)均高于VSD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與VSD組患者比較，VSD結(jié)合高壓氧組患者的有效率更高，平均治療有效時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 VSD結(jié)合高壓氧治療可有效促進(jìn)新生肉芽組織迅速生長，療效好、療程短，為臨床治療難治性壓瘡提供了一種新策略。

[關(guān)鍵詞] 負(fù)壓封閉引流技術(shù)；高壓氧；難治性壓瘡；效果

[中圖分類號(hào)] R605 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）11（b）-0106-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of vacuum sealing drainage （VSD） combined with hyperbaric oxygen in treating refractory bedsore. Methods From January 2016 to December 2017， in Beijing Fengsheng Special Hospital of Traditional Medical Traumatology and Orthopaedics and Navy General Hospital， the clinical data of 37 patients with Ⅲ and Ⅳ degree bedsores was retrospectively analyzed， 20 cases were treated with VSD only （regarded as VSD group）， 17 cases were treated with VSD combined with hyperbaric oxygen （regarded as VSD combined with HBO group）， patients of both groups had the same basic nursing plan. At 2 weeks， 3 weeks， 1 month after treatment， specimens of wound from two groups were taken respectively， the CD34 immunohistochemistry was performed by streptavidine-biotin complex （SABC）， the number of wild vascular cross was observed as capillary density value under high magnification microscope to assess the hyperplasia of granulation tissues of wound. The capillary density value and the visual wound observation were indicators for evaluation of clinical efficacy. Results The capillary density of VSD combined with HBO group was higher than that of VSD group at each time point， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with the VSD group， the VSD combined with HBO group had higher effective rate and less average time， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion VSD combined with hyperbaric oxygen can effectively promote the rapid growth of new granulation tissue. It has good curative effect and short course of treatment， and provides a new strategy for clinical treatment of refractory bedsore.

[Key words] Vacuum sealing drainage； Hyperbaric oxygen； Refractory bedsore； Effect

壓瘡常發(fā)生于下肢不能活動(dòng)、長期臥床、意識(shí)障礙患者，尤其是Ⅲ、Ⅳ期壓瘡，因受壓皮膚全層組織破潰，慢性竇道形成，且深及肌腱、骨骼，并發(fā)骨髓炎、骨壞死、感染和大量營養(yǎng)丟失的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，創(chuàng)面更加難以愈合[1]。目前指南推薦使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）等方法治療創(chuàng)面大且深的難治性壓瘡[2]。本文通過比較VSD技術(shù)結(jié)合高壓氧治療與單純采用VSD技術(shù)治療對(duì)難治性壓瘡創(chuàng)面的毛細(xì)血管密度值、肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合情況的影響，評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2017年12月在北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院和海軍總醫(yī)院住院治療壓瘡的37例臨床資料。根據(jù)美國壓瘡顧問小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）對(duì)壓瘡的定義和分期，所有患者壓瘡嚴(yán)重程度均為Ⅲ、Ⅳ度（Ⅲ度：潰瘍不超過皮膚全層，因潰瘍基底部缺乏血液供應(yīng)，呈蒼白色，肉芽水腫，流水不止；Ⅳ度：深及深筋膜和肌肉，受累組織因缺血而壞死呈黑色，因細(xì)胞感染，病變常侵犯骨質(zhì)，形成骨膜炎或骨髓炎）。根據(jù)治療方法將患者分為VSD組和VSD結(jié)合高壓氧組。VSD組20例，其中男11例，女9例；年齡21～88歲，平均（69.01±5.37）歲；創(chuàng)面總數(shù)23處，骶尾部15處，坐骨結(jié)節(jié)5處，股骨大轉(zhuǎn)子3處；Ⅲ度壓瘡8處，Ⅳ度壓瘡15處；病程1.5～10個(gè)月，平均（8.53±1.31）個(gè)月；致病原因：多發(fā)傷3例，股骨頸骨折1例，截癱2例，各種原因昏迷14例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓病13例，冠心病8例，并發(fā)癥：發(fā)熱5例，肺部感染4例，下肢靜脈血栓形成5例，低蛋白血癥7例。VSD結(jié)合高壓氧組17例，其中男10例，女7例；年齡19～84歲，平均（71.23±4.24）歲；創(chuàng)面總數(shù)20處，骶尾部15處，枕后部3處，股骨大轉(zhuǎn)子2處；Ⅲ度壓瘡9處，Ⅳ度壓瘡11處；病程1～13個(gè)月，平均（8.96±1.82）個(gè)月；致病原因：多發(fā)傷2例，股骨頸骨折2例，截癱1例，各種原因昏迷12例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓病11例，冠心病9例，肺癌1例；并發(fā)癥：發(fā)熱5例，肺部感染5例，下肢靜脈血栓形成2例，低蛋白血癥5例。兩組患者年齡、性別、創(chuàng)面分布、壓瘡程度、病程、致病原因、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 材料與儀器

1.2.1 VSD技術(shù) 所用VSD輔料商品名為維斯第，為高分子聚乙烯乙醇組成的醫(yī)用泡沫輔料，外觀形同海綿，白色、無毒、無免疫活性、質(zhì)地柔軟、抗張力性強(qiáng)。其厚度為0.8 mm，里面密布大量彼此貫通、直徑為0.3～0.5 mm的細(xì)小孔隙，有極好的吸附性和透水性。該材料內(nèi)置1個(gè)一端多孔的14號(hào)硅膠引流管，長30 cm，1張具有黏合性的聚胺甲酸乙酯薄膜，面積20 cm×15 cm，均置消毒袋內(nèi)密封保存。

1.2.2 高壓氧艙 采用煙臺(tái)冰輪氧業(yè)有限公司生產(chǎn)的空氣加壓高壓氧艙，治療壓力為2.0 ATA，升壓時(shí)間為20 min，穩(wěn)壓時(shí)患者吸氧65 min（吸氧30 min×2次，中間休息5 min），然后減壓，減壓時(shí)間為15 min，每次高壓氧治療總時(shí)間為100 min，艙內(nèi)氧濃度控制在23%以下。

1.3 方法

所有患者均保證每日能量、營養(yǎng)攝入，徹底清除創(chuàng)面壞死組織、膿液和異物，切除失去生機(jī)的組織直至變成清潔傷口。對(duì)創(chuàng)面深部的蜂窩樣組織，尤其是對(duì)骨面外露部分徹底清創(chuàng)，甚至咬除部分骨質(zhì)。然后根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，將VSD材料修剪，覆蓋在植皮創(chuàng)面上，作為創(chuàng)面封閉的主體，表面用生物透氣性薄膜予以覆蓋，檢查是否有漏氣或引流不暢并及時(shí)調(diào)整。負(fù)壓引流壓力在40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以引流管內(nèi)持續(xù)有滲液作為引流通暢的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.1 VSD組 患者持續(xù)負(fù)壓引流7～10 d后，取出敷料，再次清創(chuàng)、重新更換VSD材料，繼續(xù)負(fù)壓引流，直至?？漆t(yī)師臨床評(píng)估不需要VSD治療為止。

1.3.2 VSD結(jié)合高壓氧組 患者VSD安置完畢后1周開始進(jìn)行高壓氧治療，治療過程中封閉VSD負(fù)壓引流管，每日1次，每周7次，療程直至創(chuàng)面愈合。療程同VSD組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 毛細(xì)血管密度值 分別取兩組患者VSD治療后2周、3周和1個(gè)月的創(chuàng)面蠟塊標(biāo)本，采用鏈霉親和素-生物素復(fù)合物（strept avidin-biotin complex，SABC）法進(jìn)行高度糖基化的Ⅰ型跨膜糖蛋白（CD34）免疫組化標(biāo)記血管交叉情況（顯影標(biāo)本染紅），在高倍鏡下觀察記錄視野內(nèi)血管交叉的數(shù)目，即毛細(xì)血管密度值（個(gè)/10 HP），評(píng)價(jià)血管生成、創(chuàng)面組織肉芽生長程度。數(shù)目越多表明創(chuàng)面越新鮮，肉芽組織生長越快[3]。

1.4.2 創(chuàng)面愈合情況 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：治愈，潰爛創(chuàng)面全部愈合，創(chuàng)面無紅腫，無滲液，無死腔，無波動(dòng)感，皮緣組織生長緊密；好轉(zhuǎn)，潰爛創(chuàng)面腐肉脫落，新肉生長，創(chuàng)面縮??；未愈，創(chuàng)面未縮小或繼續(xù)擴(kuò)大、變深，滲液增多。有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后毛細(xì)血管密度值比較

治療后2周、3周、1個(gè)月，VSD結(jié)合高壓氧組患者創(chuàng)面的毛細(xì)血管密度值均高于VSD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者治療后臨床療效比較

VSD結(jié)合高壓氧組患者的有效率高于VSD組，治療時(shí)間短于VSD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01、P < 0.05）。見表2。

2.3 VSD結(jié)合高壓氧治療難治性壓瘡典型病例

患者，男，49歲，枕后壓瘡1個(gè)月，壓瘡?fù)獗砻娣e4 cm×3 cm，Ⅲ度，VSD結(jié)合高壓氧治療效果明顯。見圖1。

3 討論

VSD技術(shù)最早由德國Fleischman博士于1992年發(fā)明，目前被廣泛用于深度壓瘡等復(fù)雜難治性創(chuàng)面的治療[5-7]。其原理是以聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫填塞皮膚或軟組織缺損、感染、壞死后形成的創(chuàng)面，充當(dāng)創(chuàng)面和引流管之間的中介，同時(shí)將引流管與負(fù)壓源連接，使開放創(chuàng)面處于全表面封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，達(dá)到以下目的：①隔絕創(chuàng)面，防止創(chuàng)面污染和繼發(fā)性感染[8]；②促進(jìn)創(chuàng)面、腔隙內(nèi)滲液及壞死組織及時(shí)排出體外，保證創(chuàng)面清潔[9]；③負(fù)壓的刺激作用能增加創(chuàng)面內(nèi)血流量，加速肉芽組織生長，縮小創(chuàng)面[10]。然而，VSD材料價(jià)格昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，只能作為一種過渡手段，待創(chuàng)面感染控制、肉芽組織生長良好后仍需應(yīng)用其他方法促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

在我國，高壓氧治療壓瘡的經(jīng)濟(jì)性、安全性和有效性被廣泛認(rèn)可[11-12]，其機(jī)制包括提高組織內(nèi)氧分壓，增加氧在組織內(nèi)的彌散距離，減少滲出，減輕組織水腫，抗感染，促進(jìn)毛細(xì)血管生成和肉芽組織生長等[13-20]。但是，高壓氧治療對(duì)創(chuàng)面大且深、伴或不伴感染的難治性壓瘡效果欠佳。本研究運(yùn)用VSD技術(shù)結(jié)合高壓氧治療的方法，通過持續(xù)負(fù)壓吸引，清除創(chuàng)面壞死組織及腔隙內(nèi)滲液，保證創(chuàng)面清潔，同時(shí)予以多次高壓氧治療，不斷改善壓瘡創(chuàng)面中心區(qū)供氧，抑制細(xì)菌生長，觀察毛細(xì)血管生成、肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合情況，發(fā)現(xiàn)VSD結(jié)合高壓氧治療后壓瘡創(chuàng)面的血管生成和肉芽組織生長較單純VSD治療快，創(chuàng)面愈合程度更好，治療時(shí)間更短。

本研究提示，VSD結(jié)合高壓氧治療可有效促進(jìn)新生肉芽組織迅速生長，療效好、療程短，為臨床治療難治性壓瘡提供了一種新策略。本研究尚存在以下不足：①本研究作為回顧性研究，研究結(jié)果可能還受患者的藥物治療方案、營養(yǎng)攝入方案、VSD操作熟練程度不一致的影響，尤其是VSD操作中清創(chuàng)徹底性、材料密封性、負(fù)壓吸引力大小等都對(duì)結(jié)果可能有重要影響；②本研究樣本量偏小，結(jié)果解讀可能存在偏倚；③本研究未對(duì)VSD結(jié)合高壓氧治療、單純VSD治療、單純高壓氧治療三種治療方案進(jìn)行兩兩比較，無法提供更有說服力的結(jié)果表明聯(lián)合治療療效更好；④部分患者因經(jīng)濟(jì)原因無法持續(xù)進(jìn)行VSD治療，或者單次VSD治療超過10 d，可能也對(duì)結(jié)果造成一定程度影響。因此，將來有必要進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究。

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（收稿日期：2018-06-05 本文編輯：蘇 暢）