張志友　劉文生　李鷹　章世海

[摘要] 目的 探討膽清膠囊聯(lián)合熊去氧膽酸膠囊治療保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床效果。 方法 選取2014年4月～2016年4月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的行內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)的患者69例為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n = 34）和研究組（n = 35）。對照組患者給予熊去氧膽酸膠囊治療，研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合膽清膠囊治療。比較兩組患者治療2個月后的臨床效果，比較兩組患者治療前后膽囊指標(biāo)，觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，隨訪2年，觀察其復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 研究組患者總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者治療后膽囊壁厚度較治療前降低，且研究組低于對照組（P < 0.05）；膽囊收縮率較治療前升高，且研究組高于對照組（P < 0.05）。研究組患者治療后2年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 膽清膠囊聯(lián)合熊去氧膽酸膠囊治療保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)效果確切，安全性佳，可有效降低膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，改善膽囊功能，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 膽清膠囊；熊去氧膽酸膠囊；保膽取石術(shù)；結(jié)石復(fù)發(fā)

[中圖分類號] R575.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（b）-0121-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Danqing Capsules combined with Ursodeoxycholic Acid Capules in the treatment of stone recurrence after gallbladder preserving lithotomy. Methods Sixty-nine patients who underwent endoscopic minimally invasive gallbladder preserving lithotomy in Nanjing Integrated Chinese and Western Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine from April 2014 to April 2016 were selected as the research subjects. The patients were divided into control group （n = 34） and study group （n = 35） according to the random number table method. The patients in the control group were treated with Ursodeoxycholic Acid Capules， and the study group was treated with Ursodeoxycholic Acid Capules and Danqing Capsules. The patients′ clinical efficacy in the two groups after 2 months of treatment was compared， the patients′ gallbladder index in the two groups before and after treatment was compared， the patients′ adverse reactions in the two groups during the treatment were observed. After two years of follow-up， the recurrence was observed. Results The total effective rate of patients in the study group was higher than that of control group， there was a significant difference between the two groups （P < 0.05）. After treatment the thickness of the gallbladder wall in the two groups was lower than that before treatment， and the study group was lower than the control group （P < 0.05）， the gallbladder contraction rate was higher than that before treatment， and the study group was higher than the control group （P < 0.05）. The recurrence rate after treatment for 2 years of study group was lower than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Danqing Capsules combined with Ursodeoxycholic Acid Capules in the treatment of gallstone recurrence after cholecystolithiasis is effective and safe， it can effectively reduce the recurrence of gallstones and improve the function of gallbladder， and it has certain clinical value.

[Key words] Danqing Capsules； Ursodeoxycholic Acid Capsules； Gallbladder preserving lithotomy； Stone recurrence

膽囊結(jié)石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病，臨床主要表現(xiàn)為膽絞痛、膽囊積液、上腹隱痛、黃疸等[1]。我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率達(dá)8%～10%，且隨著我國人口老齡化的加劇，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢[2]。關(guān)于膽囊結(jié)石的治療方法多樣，主要以外科手術(shù)為主，膽囊切除術(shù)一直被視為膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。然而越來越多醫(yī)療工作者認(rèn)識到，膽囊結(jié)石恐會引起一系列副作用。而內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)就是在此種環(huán)境下產(chǎn)生的一種新型的治療方法[4]。然而較多研究顯示保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為7%[5-6]。熊去氧膽酸膠囊為膽酸類制劑，常用于保膽取石術(shù)后治療，該藥盡管有一定療效，但存在療程長、起效慢等缺陷[7]。膽清膠囊為中藥復(fù)方制劑，具有清熱利濕、疏肝利膽等功效[8]。為進(jìn)一步探討膽清膠囊與熊去氧膽酸膠囊聯(lián)合治療的應(yīng)用價值，本研究通過對南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）普外科收治的行內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)的患者采用上述聯(lián)合治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月～2016年4月我院收治的行內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)的患者69例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《腹部外科診斷和鑒別診斷學(xué)》[9]中有關(guān)膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腹部超聲等檢查確診為膽囊結(jié)石；所有患者均行保膽取石術(shù)；所有患者知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在藥物無禁忌證者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；合并精神疾病不能配合本研究者；妊娠及哺乳期婦女；伴有凝血機制障礙者；并發(fā)膽囊結(jié)石導(dǎo)致的急性膽囊炎、急性胰腺炎等；膽囊收縮功能不良者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n = 34）和研究組（n = 35），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意進(jìn)行。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均行內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)，術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)時，對照組患者口服熊去氧膽酸膠囊（Dr.Falk Pharma GmbH，生產(chǎn)批號：20150609），250 mg/次，1次/d。研究組則在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用膽清膠囊（貴州圣濟(jì)堂制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20160812，規(guī)格：每粒裝0.3 g），3～5粒/次，3次/d。兩組患者均治療2個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膽囊指標(biāo)測定 于治療前后測定兩組患者膽囊壁厚度以及膽囊收縮功能。其中膽囊壁厚度采用B超檢查。膽囊收縮功能則于餐前餐后分別檢測膽囊長徑、橫徑以及前后徑，得到餐前、餐后膽囊容積，膽囊收縮率=（餐前容積-餐后容積）/餐前容積×100%。

1.3.2 安全性評價 觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.3 隨訪 以電話查詢或門診復(fù)查等方式隨訪2年，觀察兩組患者隨訪期間復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：上腹部疼痛等臨床癥狀完全消失，且超聲檢查結(jié)果顯示膽囊內(nèi)無結(jié)石；顯效：臨床癥狀基本消失，超聲檢查結(jié)果顯示膽囊內(nèi)結(jié)石直徑減小>50%；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，超聲檢查結(jié)果顯示膽囊內(nèi)結(jié)石直徑減小在30%～50%之間；無效：臨床癥狀未見改變甚至加重，超聲檢查結(jié)果顯示膽囊內(nèi)結(jié)石直徑未見明顯縮小[10]?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后膽囊指標(biāo)比較

兩組患者治療前膽囊壁厚度、膽囊收縮率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者治療后膽囊壁厚度較治療前降低，且研究組低于對照組（P < 0.05）；膽囊收縮率較治療前升高，且研究組高于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療后2年復(fù)發(fā)率比較

隨訪期間，對照組有8例患者出現(xiàn)膽囊結(jié)石癥狀復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為23.53%；研究組有2例患者出現(xiàn)膽囊結(jié)石癥狀復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.71%，對照組膽囊結(jié)石癥狀復(fù)發(fā)率高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 4.417，P = 0.036）。

2.4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對照組在治療期間有4例患者產(chǎn)生不良反應(yīng)現(xiàn)象，2例頭暈，1例風(fēng)疹，1例稀便，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.76%；研究組在治療期間有3例患者產(chǎn)生不良反應(yīng)現(xiàn)象，1例頭暈，1例風(fēng)疹，1例稀便，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 0.193，P = 0.660）。

3 討論

膽囊結(jié)石患者的首選治療方案為膽囊切除術(shù)，然而較多研究表明膽囊切除后患者易出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征、膽汁反流性胃炎、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道狹窄等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后[11]。既往相關(guān)研究報道，膽囊切除術(shù)后患者并發(fā)膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)病率可達(dá)10%～30%，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率比未切除膽囊患者高1倍[12-14]。內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)作為一種新的手術(shù)方式逐漸受到臨床醫(yī)師的青睞，但不斷有研究證實保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高[15-17]。因此，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)屬于當(dāng)前的研究熱點。中醫(yī)將膽囊結(jié)石歸屬于“膽脹”“脅痛”等范疇，表現(xiàn)為胸肋脹痛、脘腹痞悶等[18]。該病多因肝氣郁結(jié)、膽氣失調(diào)所致，由于肝膽互為表里，共主疏泄功能，膽失通降可影響膽汁分泌與排泄，肝失疏泄可加重膽道不利現(xiàn)象。膽汁流通不暢，長期濕熱不化導(dǎo)致膽液渾濁凝固形成膽石現(xiàn)象[19]。故治療應(yīng)以疏肝利膽、健脾益氣、利濕化濁為主要原則。熊去氧膽酸膠囊是臨床常用的溶石藥物，然而該藥只能溶解純度高、體積小的膽固醇結(jié)石，對于鈣鹽沉積類結(jié)石療效一般[20]。膽清膠囊主要由鳳尾草、大黃、牛膽汁以及虎耳草組成，臨床研究顯示，膽清膠囊用于治療膽石癥患者，療效確切，可明顯改善患者臨床癥狀，解除膽囊括約肌與膽總管括約肌痙攣現(xiàn)象[21]?，F(xiàn)臨床有關(guān)膽清膠囊聯(lián)合熊去氧膽酸膠囊治療保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)系統(tǒng)性報告并不多見，本研究就此展開討論。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者臨床總有效率顯著高于對照組患者，且研究組患者治療后2年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。提示膽清膠囊聯(lián)合熊去氧膽酸膠囊治療保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，可進(jìn)一步提高臨床效果，減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。分析其原因，熊去氧膽酸膠囊主要通過抑制膽固醇分泌，促進(jìn)卵磷脂和膽固醇耦聯(lián)形成多層微脂粒，以液晶形式溶解膽固醇，增加膽汁酸相對濃度，發(fā)揮溶石作用[22]。而膽清膠囊中鳳尾草可清熱解毒，祛風(fēng)利濕；大黃可清熱利濕，解毒退黃；牛膽汁可乳化脂肪，促進(jìn)吸收；虎耳草可疏風(fēng)清熱，利濕退黃。上述藥物聯(lián)合使用，發(fā)揮協(xié)同作用，發(fā)揮顯著的利膽排石功效，有效促進(jìn)膽囊結(jié)石溶解，同時促使結(jié)石沿膽道排出體外，進(jìn)而提高治療效果[23]。本研究還顯示兩組患者治療后膽囊指標(biāo)如膽囊壁厚度、膽囊收縮率均得到改善，且研究組改善程度優(yōu)于對照組，提示膽清膠囊聯(lián)合熊去氧膽酸膠囊治療可有效改善患者膽囊功能。這主要是由于膽清膠囊可促進(jìn)膽汁排泄，緩解膽汁淤積，促進(jìn)膽囊收縮，明顯改善膽囊功能[24]。同時兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見膽清膠囊聯(lián)合熊去氧膽酸膠囊聯(lián)合方案具有較高的安全性。

綜上所述，膽清膠囊聯(lián)合熊去氧膽酸膠囊治療保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)效果確切，安全性佳，可減小膽囊壁厚度，改善膽囊收縮率，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-22 本文編輯：張瑜杰）