胡華　李連泰　劉艷偉

[摘要] 目的 探討頭部自重后伸牽引配合針刀治療頸源性頭痛的臨床效果。 方法 選擇2016年3月～2017年3月就診于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的頸源性頭痛患者120例，采用拋硬幣法隨機(jī)分為觀察組（60例）和對照組（60例）。觀察組利用床旁頭部自重后伸牽引的方法配合針刀治療，對照組采用針刀治療，療程4周。治療前后均行頸椎側(cè)位的X線攝片，測量頸曲值，觀察治療前后頸椎曲度的改變情況。治療前、治療后4周及治療后3個月，分別行疼痛視覺模擬評分（VAS），觀察兩組的臨床療效，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 治療后4周，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療后3個月，觀察組頸源性頭痛復(fù)發(fā)率（3.33%）明顯低于對照組（16.67%）（P < 0.01）。兩組治療后4周、3個月VAS評分均明顯低于治療前，且觀察組VAS評分明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療后4周，兩組頸曲值均明顯高于治療前，且觀察組高于對照組（P < 0.01）。治療后4周，觀察組頸曲總改變率明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 頭部自重后伸牽引配合針刀治療頸源性頭痛效果顯著，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 頭部自重；牽引；針刀；頸源性頭痛

[中圖分類號] R741.041 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（c）-0130-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of head self-weight backward traction with acupotomy in the treatment of cervicogenic headache. Methods One hundred and twenty cases of patients with cervicogenic headache admitted to Affiliated Hospital of Chengde Medical University from March 2016 to March 2017 were selected and randomly divided into observation group （60 cases） and control group （60 cases） by fliping coins. The observation group was given the treatment of bedside head self-weight backward traction with acupotomy， and the control group was given acupotomy， the course was 4 weeks. Before and after treatment， X-ray examination of lateral cervical spine was taken， and the cervical curvature values were measured to observe the changes of cervical curvature before and after treatment. Before treatment and after treatment for 4 weeks， 3 months， the visual analogue scale （VAS） was performed respectively， the clinical efficacy of the two groups was observed and statistical analysis was carried out. Results After treatment for 4 weeks， the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. After treatment for 3 months， the recurrence rate of cervicogenic headache of the observation group （3.33%） was lower than that of the control group （16.67%） （P < 0.01）. After treatment for 4 weeks， 3 months， the VAS scores of the two groups were all lower than those before treatment， which of the observation group were lower than those of the control group， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. After treatment for 4 weeks， the cervical curvature values of the two groups were higher than those before treatment， which of the observation group were higher than those of the control group （P < 0.01）. After treatment for 4 weeks， the total change rate of cervical curvature in the observation group was significantly higher than that in the control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The effect of head self-weight backward traction with acupotomy in the treatment of cervicogenic headache is significant， and the recurrence rate is low， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Head self-weight； Traction； Acupotomy； Cervicogenic headache

頸源性頭痛是臨床上的常見病，發(fā)病率高，疼痛劇烈，持續(xù)時間長，嚴(yán)重影響人們的工作和生活，降低工作效率和生活質(zhì)量。自1983年Sjaastad等[1]首次提出頸源性頭痛的概念以來，國內(nèi)外的醫(yī)療工作者從未停止對其發(fā)病機(jī)制及治療的研究，并取得了一定成果。目前針對頸源性頭痛的治療主要包括藥物治療、神經(jīng)阻滯、推拿手法、整脊、針灸、針刀、脈沖射頻等[2-5]，近期療效尚可，但效果不持久，病情容易反復(fù)，給患者造成極大的痛苦和心里負(fù)擔(dān)。本研究采用頭部自重后伸牽引配合針刀治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2017年3月就診于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨傷科的頸源性頭痛患者120例作為研究對象。按照患者就診順序，依次采用拋擲硬幣的方法，正面為觀察組，反面為對照組，將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組60例。其中，觀察組男28例，女32例；年齡19～55歲，平均（38.03±10.15）歲；病程2個月～2年，平均（13.43±5.41）個月。對照組男29例，女31例；年齡15～56歲，平均（37.01±9.52）歲；病程3個月～2年，平均（12.96±6.05）個月。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究通過了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照Sjaastad等[6]于1990年提出的頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)和國際頭痛協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①單側(cè)頭痛，多不累及對側(cè)，可伴有頸肩及上肢的非根性疼痛。②上頸椎椎旁、枕下三角區(qū)、乳突下可有壓痛，并向同側(cè)頭部放射。③頸部活動可誘發(fā)頭痛。④頸部活動受限。⑤神經(jīng)阻滯后疼痛減輕。⑥X線片可見頸椎生理曲度消失、變直，甚至反弓。⑦排除其他病癥如顱腦疾病、外傷、感染、五官科疾病、頸部腫瘤、結(jié)核等引起的頭痛。

所有患者行頸椎MRI及頸椎X線（頸椎正側(cè)位、過伸過屈位）檢查，標(biāo)準(zhǔn)頸椎側(cè)位片（即當(dāng)下頜角高度平第二頸椎下緣），采用Borden測量法進(jìn)行測量診斷，自樞椎齒突后上緣到C7椎體后下緣畫一直線，以此線至C4椎體后緣畫一垂直橫交線，測量此橫交線的數(shù)值即為頸曲值，其正常值為（12±5）mm，負(fù)值為反弓，0 mm為曲度消失，>0 mm、<7 mm為曲度變直，>17 mm為曲度變大。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

符合下列條件之一者，將被排除本研究：①嚴(yán)重的心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病者；②頸部有外傷史；③頸椎活動被禁忌的疾病，如頸椎嚴(yán)重的失穩(wěn)、頸椎椎體骨折；④頸椎有骨質(zhì)破壞或炎癥等；⑤嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；⑥頸椎間盤突出、頸椎管狹窄者；⑦頸椎有結(jié)核、腫瘤、其他占位性病變及脊髓疾?。虎囝i椎有先天畸形及變異；⑨頸曲正常及過大者；⑩妊娠期婦女，精神病患者等；不能接受小針刀治療，或未按規(guī)定治療無法判斷療效或資料不全影響療效評定者；其他病癥如顱腦疾病、外傷、感染、五官科疾病、頸部腫瘤、結(jié)核等引起的頭痛。

1.4 方法

1.4.1 觀察組 觀察組采用床旁頭部自重后伸牽引+針刀治療，患者仰臥位于床頭，頭頸部置于床沿外，第7頸椎棘突與床沿平齊（兩肩與床沿平齊），頭部自然后伸懸垂，靠頭部自身重量行牽引治療，以無頭暈、惡心等癥狀為宜，如發(fā)生上述癥狀，可適當(dāng)調(diào)整減小垂伸角度，癥狀即可緩解。治療時間為30 min，治療后患者平臥位休息2～3 min。術(shù)畢患者倒騎坐在座椅上，雙手疊放于椅背橫杠上，前額置于雙手上，額部墊枕。在枕大神經(jīng)及枕小神經(jīng)出口、枕后腱弓、枕下肌群、項(xiàng)韌帶、寰椎后結(jié)節(jié)、斜方肌筋膜及起止點(diǎn)、胸鎖乳突肌乳突尖附著點(diǎn)、頸椎棘突旁等觸診疼痛敏感區(qū)或筋結(jié)處用小針刀（北京卓越華友醫(yī)療器械有限責(zé)任公司，HZ系列針刀-1.0/50）松解治療。每次取3～4個點(diǎn)，在皮膚做好標(biāo)記，局部消毒、鋪無菌巾，用0.5%利多卡因2 mL+注射用水8 mL配成10 mL藥液，每個穿刺點(diǎn)以2～3 mL藥液行局部浸潤麻醉，麻醉成功后，以4號針刀快速進(jìn)刀，針刀的針體與皮膚垂直，與神經(jīng)血管走向平行，針尖到達(dá)骨面后，沿肌肉、腱纖維走行垂直方向切割4～5刀，橫行剝離2～3下，手下有松動感，拔出針刀，局部按壓止血，無菌紗布敷蓋。針刀治療1次/周，連續(xù)4周。床旁頭部自重后伸牽引治療，每日1次，連續(xù)4周。治療期間要求患者每日堅(jiān)持行頸部肌群功能鍛煉（患者雙手十指交叉托于頭頸后方對抗，將頭頸向后方用力后伸，做頸后方的肌肉收縮訓(xùn)練），每日2組，每組50個，連續(xù)4周。期間要求患者合理用枕，保證仰臥位或側(cè)臥位時頭與軀干在一條直線上。

1.4.2 對照組 對照組采用針刀治療，配合頸項(xiàng)部肌群功能鍛煉、合理用枕，連續(xù)4周。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①測量患者治療前后頸椎生理曲度值[頸椎曲度評判標(biāo)準(zhǔn)[8]：恢復(fù)正常，Borden測量法，D值恢復(fù)至（12±5）mm范圍內(nèi)；明顯改變，曲度消失者D值回復(fù)≥5 mm，曲度變直或反弓恢復(fù)至上一等級；不顯著，X線影像Borden測量在原來等級范圍內(nèi)，且曲度回復(fù)<5 mm]。②疼痛評定采用視覺模擬評分法（VAS）[9]對治療前、治療后4周及治療后3個月進(jìn)行評定。③療效評定參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中頸椎病療效評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效：痊愈，癥狀基本消失，工作和生活恢復(fù)正常；有效，頭痛明顯減輕，頸肩部壓痛不明顯，工作和生活基本恢復(fù)正常；無效，治療后癥狀無明顯改善?？傆行?（痊愈+有效）/病例總數(shù)×100%，頸曲總改變率=（恢復(fù)正常+明顯改變）/病例總數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效及復(fù)發(fā)情況比較

治療后4周，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。治療后3個月，觀察組頸源性頭痛復(fù)發(fā)率[3.33%（2/60）]明顯低于對照組[16.67%（10/60）]（χ2 = 7.40，P < 0.01）。

2.2 兩組治療前后視覺模擬評分比較

兩組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后4周、3個月VAS評分均明顯低于治療前，且觀察組VAS評分明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組治療前后頸曲值及頸曲改變程度比較

治療前兩組頸曲值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組頸曲值均明顯高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療后觀察組頸曲總改變率明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

頸源性頭痛是指由頸椎和/或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的一組綜合征[11]。目前針對頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制主要有解剖會聚理論、機(jī)械刺激學(xué)說、炎癥水腫學(xué)說和肌肉痙攣[12-13]，其作用的結(jié)果是頸部的神經(jīng)受刺激，最終產(chǎn)生頭痛。目前比較公認(rèn)的是高位頸神經(jīng)病損與頭痛關(guān)系密切[14-16]。徐靜[17]認(rèn)為長期低頭使頸椎處于長期過屈狀態(tài)，生理性前突消失，曲度變直或反弓。常蜀英等[18]認(rèn)為頸椎生理曲度異常和頸源性頭痛相關(guān)，且隨著曲度異常的加重，頭痛的程度也逐漸增加。王善金等[19]認(rèn)為，頸曲值越小，頭痛程度也越嚴(yán)重。頸椎能夠正常發(fā)揮其生物學(xué)功能，主要依靠兩大系統(tǒng)，即靜力性平衡系統(tǒng)（頸椎的椎體、附件、椎間盤、小關(guān)節(jié)和相連韌帶結(jié)構(gòu)）和動力性平衡系統(tǒng)（頭、頸、項(xiàng)、背部肌肉部分）。長期低頭和不良姿勢，使頭部重心前移，頭頸部肌肉需要提供更加強(qiáng)大的力量以維持頸椎的平衡穩(wěn)定。肌肉長期處于緊張狀態(tài)，供血減少，繼發(fā)肌肉痙攣，枕后腱弓緊張攣縮，產(chǎn)生無菌性炎癥，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，刺激神經(jīng)，產(chǎn)生頭痛[20]。由于頸椎長期處于前屈位，椎間盤的前高后低狀態(tài)遭到破壞[21]，小關(guān)節(jié)囊及韌帶相對松弛，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂、滑移，椎間孔變狹窄，棘突間隙增寬，頸前部肌肉短縮，頸項(xiàng)部肌肉被動拉長，肌肉僵硬、彈性降低，最終導(dǎo)致頸椎曲度變小、消失，甚至反弓。趙勇等[22]研究認(rèn)為，頸椎生理曲度發(fā)生異常之后，很容易導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)。頸椎失穩(wěn)又進(jìn)一步加重了肌肉痙攣、炎性反應(yīng)及對神經(jīng)的機(jī)械壓迫，從而形成了一個惡性循環(huán)，使頭痛進(jìn)一步加重，反復(fù)發(fā)作。因此，恢復(fù)頸椎生理曲度、維持頸椎穩(wěn)定在頸源性頭痛的治療中就顯得異常重要。目前針對頸源性頭痛的治療方法眾多，有些只注重癥狀的治療，而忽視了頸椎曲度的調(diào)整，有些學(xué)者意識到了恢復(fù)頸椎曲度的重要性，但針對頸曲復(fù)原的方法又不盡如人意，以致頭痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，給患者造成極大痛苦。

長時間頭部重心前移導(dǎo)致頸椎生理曲度變小、消失，反之，頭部重心后移理論上可以加大頸椎生理曲度。頭部自重后伸牽引是患者仰臥位于床頭，利用頭頸部自身重量懸垂?fàn)恳姆椒?，調(diào)整頸椎生理曲度逐漸恢復(fù)正常。在頸部后伸的同時，頸椎曲度逐漸趨于正常，錯位、紊亂的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)得以糾正，狹窄的椎間孔得以改善，解除了對神經(jīng)血管的機(jī)械性壓迫和刺激，頭痛得到緩解；頸椎間盤前高后低的生理結(jié)構(gòu)逐漸得到恢復(fù)；短縮的頸前部肌群被動受到牽拉，逐漸恢復(fù)其原有長度，緊張、僵硬的肌肉得到舒緩，肌肉舒縮功能逐漸恢復(fù)。與此同時，長期緊張、僵硬的頸后肌群得以松弛，被動拉伸的肌肉逐漸恢復(fù)其應(yīng)有長度，舒縮功能得以恢復(fù)。頭部自重后伸牽引可以逐漸恢復(fù)頸椎的正常生理曲度，使其靜力性平衡系統(tǒng)得以恢復(fù)。本研究顯示，治療前后觀察組頸曲值較對照組發(fā)生顯著變化，治愈率明顯高于對照組。

小針刀兼具有針灸的穴位點(diǎn)刺及手術(shù)刀的切割、剝離作用。通過小針刀的松解和剝離，可以直接解除枕下三角肌群及頸后肌群的痙攣，緩解肌肉僵硬，舒緩緊張的筋膜及枕后腱弓，剝離粘連，解除因機(jī)械性狹窄或壓迫對枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)的刺激。通過對僵硬肌肉及粘連的松解，恢復(fù)肌肉的彈性，改善頸部軟組織血液供應(yīng)，使局部缺血、缺氧的狀態(tài)得到改善，加速肌肉炎癥代謝產(chǎn)物代謝，減少其代謝產(chǎn)物生成，從而使頸部的局部組織水腫及炎性反應(yīng)得到緩解或消除，組織細(xì)胞逐漸恢復(fù)其生理功能。吳陽等[23]研究發(fā)現(xiàn)，頸源性頭痛患者中一氧化氮降低，內(nèi)皮素在頭痛發(fā)作期明顯高于正常水平；而在應(yīng)用小針刀治療后，血液中的內(nèi)皮素降低，一氧化氮升高，頭痛得到緩解。小針刀治療直達(dá)病灶，通過對局部粘連、卡壓的切割、松解，解除神經(jīng)卡壓，使組織完成損傷-再修復(fù)的過程，有利于炎癥和代謝產(chǎn)物的消除，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，有助于疼痛迅速緩解。通過小針刀治療，肌肉恢復(fù)了基本長度和彈性，但頸后肌群力量相對較弱，尚不能維持頸椎的穩(wěn)定，頸椎尚不能正常發(fā)揮其生理功能。

通過頸后肌群功能鍛煉，肌力逐漸恢復(fù)正常[24]，從而使本已失衡的頸前肌群及頸后肌群達(dá)到生物力學(xué)上的平衡，頸椎亦逐漸趨于穩(wěn)定。通過床旁頭部自重后伸牽引恢復(fù)頸椎生理曲度，恢復(fù)靜力性平衡系統(tǒng)；小針刀治療緩解肌肉痙攣，消除肌肉僵硬，解除神經(jīng)卡壓，改善炎性反應(yīng)，促進(jìn)炎癥代謝，緩解頭痛，為動力性平衡系統(tǒng)恢復(fù)創(chuàng)造良好條件；頸后肌群功能鍛煉恢復(fù)其肌力，使頸椎動力性平衡系統(tǒng)恢復(fù)，靜力性平衡系統(tǒng)趨于穩(wěn)定，頸椎生物力學(xué)功能恢復(fù)，頸椎得以正常發(fā)揮及生理功能。

綜上所述，頭部自重后伸牽引配合小針刀治療頸源性頭痛，近期效果顯著。通過對頸椎生理曲度的良好復(fù)原，明顯降低了復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)期療效確切，患者易于接受，耐受性好，簡單方便，較單純針刀治療有明顯優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2018-07-22 本文編輯：張瑜杰）