鄧烈華　張標(biāo)　鐘賢

[摘要] 目前，重癥醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)模式已無法滿足基層醫(yī)務(wù)工作人員的需求，與國家醫(yī)療改革發(fā)展方向不相匹配。雖然眾多以網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為基礎(chǔ)的培訓(xùn)平臺得以研發(fā)和應(yīng)用，但均顯示出時間、空間及資源方面的局限性。因此，探索利用微信技術(shù)，搭建一個具有移動性、綜合性、高效性的新型培訓(xùn)平臺和打造對應(yīng)繼續(xù)教育新模式，是解決重癥醫(yī)學(xué)基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)所面臨難題的新思路。

[關(guān)鍵詞] 重癥醫(yī)學(xué)；培訓(xùn)平臺；微信；繼續(xù)教育；移動教學(xué)

[中圖分類號] G40-057 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（c）-0163-04

[Abstract] Currently， the continuing education training modes of critical care medicine have been unable to meet the needs of primary medical staff， and they are not compatible with the direction of reform and development of national health care. Although many training platforms based on network technology have been developed and applied， they take on have the limitation in time， space and resources. Therefore， a new training platform with mobility， comprehensiveness， high efficiency is a new idea to solve the problem of primary medical staff training of critical care medicineusing WeChat technology，which willbuild up a new model of continuing education of critical care medicine.

[Key words] Critical care medicine； Training platform； Wechat； Continuing education； Mobile teaching

我國目前的醫(yī)療制度改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)階段，期待能實(shí)現(xiàn)的階段性改革目標(biāo)（包括廣東省粵西地區(qū)）是：通過有限醫(yī)療資源的有效利用，建立一個符合中國國情、實(shí)現(xiàn)就醫(yī)群眾與醫(yī)務(wù)人員“雙贏”的醫(yī)療制度。該目標(biāo)具體需要完成的核心內(nèi)容就是：通過打造老百姓能放心就醫(yī)的、擁有高質(zhì)量醫(yī)療水平的社區(qū)、基層醫(yī)院，真正全面推行和實(shí)施三級診療制度，從而破解因患者過度集中于大醫(yī)院就診所致的看病難、看病貴等難題。因此，加強(qiáng)對各地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)全面系統(tǒng)培訓(xùn)，以達(dá)到醫(yī)療水平“同質(zhì)化”，是實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-2]。尤其在我國網(wǎng)絡(luò)技術(shù)迅猛發(fā)展、手機(jī)網(wǎng)民普及率高的時代背景下，各級政府更是大力提倡積極結(jié)合網(wǎng)絡(luò)資源，建立高效、節(jié)約的專業(yè)技術(shù)人員遠(yuǎn)程培訓(xùn)平臺，并進(jìn)行相應(yīng)新型的培訓(xùn)模式探索。那么，在當(dāng)今人們廣泛使用手機(jī)微信APP的背景下，是否可創(chuàng)新搭建一個能滿足基層重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核、管理等綜合需求的，可移動學(xué)習(xí)和高效節(jié)約的繼續(xù)教育專業(yè)平臺和對應(yīng)模式呢？針對這個問題，提出下列思考和建議：

1 基層醫(yī)療水平存在短板，迫切需要重癥?？婆嘤?xùn)

重癥醫(yī)學(xué)是新興的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，所依托的重要臨床基地是ICU病房。主要從事的工作有：①對急危重癥患者進(jìn)行延續(xù)生命的各類搶救；②對多器官功能障礙綜合征患者進(jìn)行器官功能的監(jiān)測和支持；③對因急危重癥致死、致殘的結(jié)果進(jìn)行預(yù)防和治療。由于ICU在臨床中，充當(dāng)患者最后一道生命防線的作用日漸凸顯，因此該學(xué)科迅速發(fā)展壯大。以廣東省粵西地區(qū)為例，目前所有三級醫(yī)院及大部分二甲醫(yī)院均建立了重癥醫(yī)學(xué)科，床單元數(shù)達(dá)到400張以上，從事重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)師及護(hù)理人員近千人。根據(jù)ICU病房建設(shè)指南（中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制）要求[3]：該學(xué)科的專業(yè)人員必須要接受專門訓(xùn)練；只有在掌握了重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)之后、才能在病房內(nèi)進(jìn)行獨(dú)立的工作。以ICU住院醫(yī)師為例，其必須掌握的關(guān)于監(jiān)測支持的基本理論內(nèi)容就涉及16個系統(tǒng)和器官；除一般技術(shù)外，應(yīng)獨(dú)立完成的技術(shù)技能也達(dá)到15項(xiàng)之多。在此基礎(chǔ)上，還需持續(xù)、動態(tài)地接受培訓(xùn)和不斷自我學(xué)習(xí)，以更新、完善更多的專業(yè)知識和技能。按照以上要求，對粵西地區(qū)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)：①由于重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科創(chuàng)建時間短，除極少數(shù)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生外，絕大部分剛剛進(jìn)入ICU從事該專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，在重癥醫(yī)學(xué)基本理論、技能方面均是零基礎(chǔ)；②具備一定專業(yè)知識的人員，受所在ICU病房的條件、病源、地區(qū)經(jīng)濟(jì)因素等眾多原因，其專業(yè)水平發(fā)展不均衡，無法滿足本地區(qū)的要求及對危重癥患者搶救水平達(dá)到“同質(zhì)化”的期望；③本地區(qū)絕大部分重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員無法尋求到更多途徑和資源去進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)和實(shí)踐，從而無法滿足準(zhǔn)確掌握和快速應(yīng)用不斷更新的專業(yè)理論、技術(shù)和儀器設(shè)備的要求，導(dǎo)致該地區(qū)眾多急危重癥患者無法從先進(jìn)的重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)和設(shè)備中獲益。因此，對粵西地區(qū)重癥醫(yī)學(xué)從業(yè)人員持續(xù)、動態(tài)的全面專業(yè)培訓(xùn)變得迫在眉睫。

2 原有培訓(xùn)模式陳舊、弊端突出，需尋找突破口

目前，粵西地區(qū)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員接受專科培訓(xùn)的途徑及呈現(xiàn)的問題，是與全國同行相似的[4]：①前往上級醫(yī)院進(jìn)修。該途徑常導(dǎo)致進(jìn)修人次受限、科室人力資源緊張、正常醫(yī)療工作受掣肘等問題出現(xiàn)；②參加各級別會議、培訓(xùn)班（如重癥醫(yī)學(xué)5C培訓(xùn)）。該方式易存在學(xué)習(xí)時間短、實(shí)操體驗(yàn)缺乏、針對培訓(xùn)的內(nèi)容不全面等情況發(fā)生；③經(jīng)由上級定點(diǎn)醫(yī)院派駐高級醫(yī)師進(jìn)行短期幫扶或會診指導(dǎo)。該途徑特點(diǎn)是“點(diǎn)對點(diǎn)”“一對一”，因而具有時限性，無法建立起具持續(xù)性的“點(diǎn)對面”或“多點(diǎn)對面”的培訓(xùn)模式。由此可見，尋求新的培訓(xùn)途徑，以彌補(bǔ)和糾正傳統(tǒng)培訓(xùn)模式的不足和弊端，是十分必要的。

3 建立結(jié)合微信技術(shù)的教學(xué)平臺，是探索新型培訓(xùn)模式的有益嘗試

網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程培訓(xùn)模式[5-6]可以幫助緩解臨床人力資源緊張和維護(hù)醫(yī)療工作更具連續(xù)性；進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療培訓(xùn)內(nèi)容、方法及水平的“同質(zhì)化”。經(jīng)過前期推廣實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，該類培訓(xùn)方式仍存在一些突出弊端。例如，因電腦、有線網(wǎng)絡(luò)的限制，無法滿足醫(yī)務(wù)人員對碎片化、移動化學(xué)習(xí)的要求。但日前新興出現(xiàn)的“移動學(xué)習(xí)”方式，可能會彌補(bǔ)以上需求。移動學(xué)習(xí)是指利用移動通信網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及無線通信設(shè)備（如移動電話、平板電腦等）獲取教育信息、教育資源和教育服務(wù)的一種新型學(xué)習(xí)方式，它突出的特點(diǎn)和優(yōu)勢是不受時間、空間和地點(diǎn)的限制[7-8]。在國外，移動教育較早受到了關(guān)注，其中英國Birmingham大學(xué)為滿足終身學(xué)習(xí)需要，前瞻性的打造的針對多樣性學(xué)習(xí)需求的HandLeR移動教育項(xiàng)目即是成功的案例[9-10]。我國相關(guān)研究始于21世紀(jì)，學(xué)者們指出要結(jié)合國情，建立和推廣該類教育模式，就必須具備以下前提條件[11-13]：①連接移動網(wǎng)絡(luò)的設(shè)備普及率高。②擁有穩(wěn)定的即時通信和站點(diǎn)的后臺支持技術(shù)。CNNIC中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心發(fā)布的第39次中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計報告[14]著重指出：①我國手機(jī)網(wǎng)民規(guī)模達(dá)6.95億，其中使用手機(jī)上網(wǎng)人群的占比達(dá)95.1%；②各類手機(jī)互聯(lián)網(wǎng)用戶使用即時通信的規(guī)模達(dá)6.38億，其中79.6%最常使用是微信。從用戶特征來看，微信用戶滲透率高，各群體網(wǎng)民使用率無顯著差異；③手機(jī)在線教育用戶規(guī)模近1億，且中國在線職業(yè)教育需求旺盛，在線職業(yè)培訓(xùn)仍是亟待開發(fā)的領(lǐng)域。因此，在微信基礎(chǔ)上建立培訓(xùn)平臺，實(shí)現(xiàn)移動式醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)就成為了可能。不少臨床專業(yè)已經(jīng)嘗試使用微信半開放的后臺支持技術(shù)，對不同對象（包括各層次醫(yī)學(xué)生、規(guī)培醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)理人員以及患者和家屬等）進(jìn)行授課和培訓(xùn)[15-16]。在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，以山東省重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會王春亭主任委員為代表，在近5年里也積極嘗試推行以微信作為移動教育媒介，進(jìn)行遠(yuǎn)程查房、會診和學(xué)科新進(jìn)展直播授課等培訓(xùn)工作，得到了全國重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同和好評。

4 基于粵西地區(qū)具體現(xiàn)狀，重癥醫(yī)學(xué)微信網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺亟待開發(fā)

結(jié)合以上國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，在具體分析粵西地區(qū)實(shí)際現(xiàn)狀時，仍然發(fā)現(xiàn)存在下列急需解決的問題：①現(xiàn)有研究和嘗試主要是使用微信公眾平臺進(jìn)行醫(yī)學(xué)移動教學(xué)實(shí)踐；究其原因是因?yàn)槲⑿殴娖脚_提供了免費(fèi)公用模塊和供用戶自行開發(fā)的接口，減少了平臺開發(fā)費(fèi)用[17-20]；但是要想完成例如對粵西地區(qū)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員遠(yuǎn)程全覆蓋的多方面培訓(xùn)需求，就必須要在上述架構(gòu)上進(jìn)行更深入的二次開發(fā)。②在不同臨床學(xué)科中開展的移動教學(xué)，關(guān)注重點(diǎn)主要集中在學(xué)習(xí)資源發(fā)熱推廣，配合理論和（或）臨床帶教的問題投放、師生互動，課堂教學(xué)的有益補(bǔ)充等[21-25]；當(dāng)面對解決的對象是一個地區(qū)醫(yī)學(xué)人才的可持續(xù)培訓(xùn)時，以上提供的方案就暴露了體系過于松散、存在疏漏等問題。因此，進(jìn)一步結(jié)合所在地區(qū)的實(shí)際需求，挖掘平臺中的潛在功能，并延伸、研發(fā)更多的新功能模塊，才能建立符合本地“水土”的、緊湊的、完善的培訓(xùn)平臺體系。③盡管在微信平臺上提供了大量學(xué)習(xí)資源，但是學(xué)員必須通過自主學(xué)習(xí)才能真正實(shí)現(xiàn)提升。資源是否能滿足學(xué)員需求，如何監(jiān)控學(xué)習(xí)情況、以及考核評估學(xué)習(xí)效果，如何及時收集所有關(guān)于培訓(xùn)的數(shù)據(jù)、作為制訂下一步培訓(xùn)方案的依據(jù)等均沒有現(xiàn)成的模式可借鑒，需要進(jìn)一步創(chuàng)新開發(fā)。

5 研發(fā)復(fù)合型移動培訓(xùn)平臺，以滿足基層重癥醫(yī)學(xué)人員培訓(xùn)需求

根據(jù)上述分析，在微信后臺技術(shù)支持的基礎(chǔ)上，必須要進(jìn)行進(jìn)一步軟件開發(fā)和創(chuàng)新，才能建立滿足下列眾多功能的復(fù)合型移動培訓(xùn)平臺：①考核、評價功能。該功能可對培訓(xùn)學(xué)員專業(yè)醫(yī)療能力進(jìn)行全面評價，以保證專科醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過平臺培訓(xùn)后實(shí)現(xiàn)其治療水平“同質(zhì)化”的目標(biāo)。同時，提供了更好手段來解決持續(xù)、動態(tài)、全面評價每個人員的學(xué)習(xí)及醫(yī)療能力的難題，也為國家、地區(qū)政府的醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)提供了關(guān)于醫(yī)務(wù)工作者更多真實(shí)、可靠的大數(shù)據(jù)，為醫(yī)改政策的調(diào)整和制定提供一線資料。②直播教學(xué)功能。這是對國家提倡的遠(yuǎn)程醫(yī)療會診、遠(yuǎn)程培訓(xùn)工作所做出的積極響應(yīng)。在該功能基礎(chǔ)上可建立更便捷、機(jī)動的移動式遠(yuǎn)程治療、會診及醫(yī)療對接體系，從而提供了一條具有實(shí)踐意義的新思路。③模擬教學(xué)及對應(yīng)考查功能。其可為當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核工作提供思路，為培養(yǎng)更接近臨床實(shí)戰(zhàn)的合格醫(yī)師提供新型的體驗(yàn)式教學(xué)、培訓(xùn)模式；為?？漆t(yī)師資質(zhì)培訓(xùn)和考核工作提供了借鑒；從而在節(jié)約資源同時，更保證了考核標(biāo)準(zhǔn)的客觀性、公平性和一致性[26-27]。④資源庫查詢功能。建設(shè)具有信息化、節(jié)約化、形象化為特點(diǎn)的各專業(yè)資源庫，通過查詢功能使資源的獲取更加及時便捷，促進(jìn)資源真正的有效利用。

成功搭建此類平臺，可針對粵西地區(qū)重癥醫(yī)學(xué)基層醫(yī)務(wù)人員解決下列問題：①明確掌握粵西地區(qū)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平現(xiàn)狀和特點(diǎn)；②深入洞悉本地學(xué)員對培訓(xùn)的實(shí)際需求和需要解決的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和問題；③搭建可培養(yǎng)高質(zhì)量重癥醫(yī)學(xué)人才的培訓(xùn)平臺；④通過平臺運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)本地區(qū)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科全面、均衡的發(fā)展提升，最終挽救更多急危重癥患者生命。同時，其所帶來的遠(yuǎn)期社會效應(yīng)也是巨大的，如各地區(qū)醫(yī)務(wù)人員可以免除傳統(tǒng)培訓(xùn)模式中對師資、交通、人力、住宿等方面的消耗，做到節(jié)約、高效；可適應(yīng)當(dāng)今移動式、片段式學(xué)習(xí)的需求，提高醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)效果；為政府提供各類專業(yè)醫(yī)務(wù)人員需求和培訓(xùn)的大數(shù)據(jù)，配合目前醫(yī)改需要；創(chuàng)新、創(chuàng)建一個新型的醫(yī)療專業(yè)人員繼續(xù)教育和考核的新模式，使資源和師資實(shí)現(xiàn)最大利用化。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 賴偉，徐海風(fēng)，萬文.論中長期醫(yī)療改革重要任務(wù)：推進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)化[J].中國醫(yī)院管理，2015，35（6）：1-3.

[2] 胡聯(lián)善.中國醫(yī)改的焦點(diǎn)、難點(diǎn)和痛點(diǎn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015，344（12）：3-7.

[3] 管向東.中國重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南（2006）[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，29（9）：641-643.

[4] 楊洋，劉曉林，張洪波，等.基層網(wǎng)底醫(yī)療培訓(xùn)現(xiàn)狀與問題分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（17）：2-3.

[5] 龔莉琳.醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中網(wǎng)絡(luò)教育的優(yōu)勢[J].教育觀察，2018，7（1）：121-122.

[6] 王淼，夏天，劉蕙中，等.遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才繼續(xù)教育模式創(chuàng)新中的角色[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，36（2）：135-137.

[7] 顧小青，顧鳳佳.微型學(xué)習(xí)策略：設(shè)計移動學(xué)習(xí)[J].中國電化教育，2008（3）：17-21.

[8] 魏洪偉，邸佳奇，孫惠杰.移動學(xué)習(xí)理論研究與實(shí)踐[J].計算機(jī)工程與科學(xué)，2009，31（9）：135-137.

[9] 陳珍.國內(nèi)外移動學(xué)習(xí)研究現(xiàn)狀及問題分析[J].考試周刊，2009（45）：16-17.

[10] Vavoula G，Sharples M，Lonsdale P，et al. Learning bridges：A role for mobile technologies in education [J]. Educ Technol，2007，47：33-37.

[11] 丁坤堂，李煥勤.我國移動學(xué)習(xí)理論與實(shí)踐研究綜述[J].網(wǎng)絡(luò)與信息，2010，24（10）：25.

[12] 白俊，劉家勛.移動學(xué)習(xí)的發(fā)展現(xiàn)狀及其啟示[J].中國現(xiàn)代教育裝備，2007（5）：125-127.

[13] 李斯丹，陳永兵，秦茂權(quán)，等.移動教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（1）：106-108.

[14] 第39次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計報告》（CNNIC）[EB/OL].（2007-01-22）.http：//www.cac.gov.cn/2017-01/22/c_1120352022.htm

[15] 張小平.基于微信平臺的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)評價[J].中國農(nóng)村為甚事業(yè)管理，2017，37（1）：28-30.

[16] 董云飛.微信平臺建設(shè)CRRT培訓(xùn)管理小組在ICU血透護(hù)理中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2017，25（23）：92-93.

[17] 王萍.微信移動學(xué)習(xí)的支持功能與設(shè)計原則分析[J].遠(yuǎn)程教育雜志，2013，31（6）：34-41.

[18] 朱學(xué)偉，朱昱，徐小麗.微信支持下的移動學(xué)習(xí)平臺研究與設(shè)計[J].中國遠(yuǎn)程教育，2014（4）：77-83.

[19] 江其龍，陳偉燾.移動教學(xué)平臺在重癥醫(yī)學(xué)臨床帶教中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)急癥，2016，25（12）：2292-2295.

[20] 周敏，洪莉，胡鳴等.微信運(yùn)用于婦產(chǎn)科臨床型研究生培養(yǎng)探索[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（22）：141-144.

[21] 郝瑾.醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育在耳鼻咽喉頭頸外科?？婆嘤?xùn)中的探索與實(shí)踐[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（21）：131-134.

[22] 王濤，卜曉波，韓彥龍，等.微課在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（1）：46-49.

[23] 張培培，葉小菊，徐毅，等.“互聯(lián)網(wǎng)+”時代背景下的診斷學(xué)教學(xué)模式改革研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（17）：138-141.

[24] 王煥勤.PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（19）：153-155.

[25] 佟琳，張標(biāo)，張媛莉，等.移動微課堂結(jié)合TBL教學(xué)法在重癥醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)課中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2018（1）：7-8.

[26] 盧蓉，沈海文，徐正英，等.體驗(yàn)式教學(xué)法應(yīng)用于《護(hù)理心理學(xué)》教學(xué)的探索實(shí)踐[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（11）：145-146.

[27] 鄭燕華，羅警藝，陳惠洪.案例式立體教學(xué)法在泌尿外科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017， 15（33）：146-147.

（收稿日期：2018-03-23 本文編輯：蘇 暢）