謝土盛

[摘要] 目的 對(duì)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥預(yù)防的方法進(jìn)行分析討論。方法 方便選取2017年9月—2018年7月在該院實(shí)施輸尿管軟鏡碎石術(shù)的89例患者作為此次研究對(duì)象，對(duì)患者基礎(chǔ)臨床資料及術(shù)中情況，如性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、結(jié)石大小、結(jié)石所在部位、尿培養(yǎng)結(jié)果、既往是否合并糖尿病及惡性腫瘤等、術(shù)前是否合并腎輸尿管積水、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后雙J管是否留置到位、術(shù)前尿常規(guī)是否白細(xì)胞多及發(fā)熱進(jìn)行分析，并與術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的發(fā)生機(jī)率進(jìn)行比較。結(jié)果 結(jié)石超過(guò)15 mm重度感染發(fā)生率23.08%明顯高于結(jié)石低于15 mm重度感染發(fā)生率1.59%;合并糖尿病、惡性腫瘤等致免疫力下降的疾病重度感染發(fā)生率33.33%明顯高于沒有合并糖尿病、惡性腫瘤等致免疫力下降的疾病重度感染發(fā)生率5.00%;手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h重癥感染發(fā)生率17.86%明顯高于手術(shù)時(shí)間低于1 h重癥感染發(fā)生率3.28%;術(shù)前有尿培養(yǎng)陽(yáng)性、尿常規(guī)白細(xì)胞多、發(fā)熱等重癥感染發(fā)生率33.33%明顯高于術(shù)前沒有的發(fā)生率1.41%;術(shù)前腎積水分離大于2 cm、術(shù)后雙J管未留置到位重癥感染發(fā)生率25.53%明顯高于術(shù)前腎積水分離小于2 cm、術(shù)后雙J管留置到位發(fā)生率4.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。男性重癥感染發(fā)生率7.46%與女性重癥感染發(fā)生率9.09%基本相同;低于60歲患者重癥感染發(fā)生率8.33%與超過(guò)60歲患者重癥感染發(fā)生率5.88%基本相同;發(fā)病時(shí)間小于1周重癥感染發(fā)生率11.11%與發(fā)病時(shí)間大于1周重癥感染發(fā)生率6.45%基本相同;腎結(jié)石重癥感染發(fā)生率8.33%與輸尿管上段結(jié)石重癥感染發(fā)生率7.54%基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 尿膿毒血癥是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，與結(jié)石直徑大小、患者是否合并糖尿病及惡性腫瘤等致免疫力低下的疾病史、術(shù)前是否發(fā)熱及尿常規(guī)白細(xì)胞多等感染癥狀、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、尿培養(yǎng)結(jié)果、術(shù)前腎輸尿管是否積水、術(shù)后雙J管是否留置到位等引流是否通暢有著密切的關(guān)系，給予對(duì)癥的預(yù)防方法后不僅可以降低中毒感染的發(fā)生率，更是提高了治療的效果，為患者節(jié)省了治療費(fèi)用，提高了患者的生存率。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管軟鏡碎石術(shù);尿膿毒血癥;預(yù)防方法

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）09（a）-0076-04

A Study on the Prevention of Urinary Sepsis after Ureteral Soft Lithotripsy

XIE Tu-sheng

Department of Urology， Wuxi Jiashi Hengxin Hospital， Wuxi， Jiangsu Province， 214000 China

[Abstract] Objective To discuss the prevention of urinary sepsis after ureteroscope lithotripsy. Methods A total of 89 patients who underwent ureteral soft lithotripsy between September 2017 and July 2018 were conveniently selected as the study subjects. The basic clinical data and intraoperative conditions， such as gender， age， and onset time， were used. Stone size， location of stones， urine culture results， previous diabetes mellitus and malignancy， whether preoperative ureteral hydronephrosis， operative time， postoperative double-J tube in place， preoperative urine routine WBC and fever were analyzed and compared with the incidence of postoperative urinary sepsis. Results The incidence of severe infection of more than 15 mm was 23.08%， which was significantly higher than that of severe infection less than 15 mm（1.59%）. The incidence of severe infection with diabetes mellitus and malignant tumor was 33.33%， which was significantly higher than that without diabetes. The incidence of severe infections such as malignant tumors with reduced immunity was 5.00%; the incidence of severe infections over 1 hours 17.86% was significantly higher than the incidence of severe infections less than 1 hours of 3.28% after surgery; the urine culture was positive before surgery. The incidence of severe urine white blood cells， fever and other serious infections 33.33% was significantly higher than the preoperative rate was 1.41%; preoperative hydronephrosis separation was greater than 2 cm， postoperative double J tube was not in place in place severe infection rate was significantly higher 23.53% before the operation， the separation of hydronephrosis was less than 2 cm， and the incidence of double-J tube indwelling was 4.17%. The difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of severe infection in males was 7.46%， which was basically the same as the incidence of severe infection in females（9.09%）. The incidence of severe infection was 8.33% in patients younger than 60 years old and 5.88% in severe infections in patients over 60 years old. The incidence of severe infection was less than one week. The rate of 11.11% was basically the same as the incidence of severe infections of more than one week（6.45%）. The incidence of severe infection of kidney stones was 8.33%， and the incidence of severe infection of upper ureteral stones was 7.55%. There was no significant difference（P>0.05）. Conclusion Urine sepsis is a common complication after ureteroscopy， and the diameter of the stone， whether the patient has diabetes and malignant tumors， the history of low immunity， preoperative fever and urine routine There are close relationships between the symptoms of white blood cell infection， the length of surgery， the results of urine culture， whether the kidney ureter has accumulated water， whether the double J tube is left in place， etc.， and the drainage is not only able to reduce the poisoning infection. The incidence of the disease is to improve the treatment effect， save the patient's treatment costs， and improve the patient's survival rate.

[Key words] Ureteroscopic lithotripsy; Urinary sepsis; Prevention method

臨床中治療結(jié)石疾病通常采取開放性手術(shù)或者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，如出血、切口感染，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生腎切除的情況[1]。伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷的發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，且治療效果較為理想。輸尿管軟鏡碎石術(shù)后常見且較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥為尿膿毒血癥，在臨床中尿膿毒血癥有著比較高的發(fā)病率，在發(fā)生尿膿毒血癥后嚴(yán)重的威脅了患者的生命安全，具有較高的死亡率[2]。在術(shù)前根據(jù)相關(guān)影響因素預(yù)防尿膿毒血癥對(duì)患者的預(yù)后有著重要的意義及影響，極大的降低了患者的死亡率，提高了患者的生活質(zhì)量，提高了治療的效果，為患者節(jié)省了治療費(fèi)用。在2017年9月—2018年7月此次研究中主要針對(duì)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥預(yù)防的方法進(jìn)行分析討論，詳情報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

方便選取在該院實(shí)施輸尿管軟鏡碎石術(shù)的89例患者作為此次研究對(duì)象。參加此次研究患者在實(shí)施輸尿管軟鏡碎石術(shù)之前均給予泌尿系彩色多普勒檢查、全泌尿系CT等常規(guī)檢查，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)36例患者為腎結(jié)石，53例患者為輸尿管上段結(jié)石，腎積水分離超過(guò)2 cm者17例，末超過(guò)2 cm患者72例。男性患者67例，女性患者22例，年齡最小的患者21歲，年齡最大的患者75歲，合并糖尿病患者5例，合并惡性腫瘤術(shù)后患者2例，術(shù)前發(fā)熱患者l例，術(shù)前尿常規(guī)有不同程度白細(xì)胞患者18例，術(shù)后雙J管未留置到位患者2例，平均年齡為（45.00±25.00）歲，結(jié)石直徑最小的患者0.60 cm，結(jié)石直徑最大的患者3.00 cm，平均直徑為（1.50±0.50）cm。

1.2? 治療方法

參加此次研究患者均給予輸尿管軟鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療。在實(shí)施手術(shù)之前均實(shí)施常規(guī)檢查，并給予廣譜類抗生素藥物。麻醉的方式為全麻，采取截石位，患者實(shí)施手術(shù)前留置導(dǎo)尿管排空尿液，然后置入輸尿管鏡，并留置超滑導(dǎo)絲，然后退鏡，沿著導(dǎo)絲放置COOK輸尿管擴(kuò)張鞘，在外鞘部位置入輸尿管軟鏡直至患者腎盂，然后將導(dǎo)絲拔出，利用輸尿管軟鏡放置鈥激光光纖，同時(shí)實(shí)施碎石術(shù)，在碎石術(shù)實(shí)施的過(guò)程中應(yīng)給予人工注水，在碎石術(shù)完成后留置雙J管，并給予抗生素藥物。

當(dāng)患者在術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等臨床癥狀時(shí)應(yīng)對(duì)血液進(jìn)行培養(yǎng)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢查及加強(qiáng)抗感染治療，待培養(yǎng)的結(jié)果給予針對(duì)性的治療方案。

1.3? 評(píng)估指標(biāo)

對(duì)發(fā)生尿膿毒血癥的相關(guān)因素進(jìn)行分析。當(dāng)患者符合以下兩項(xiàng)：①患者體溫超過(guò)38℃或者體溫低于36℃;②心率超過(guò)90次/min;③血白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)12×109L或者低于4×109L，再或者沒有成熟的白細(xì)胞超過(guò)總數(shù)的10%;④呼吸頻率超過(guò)20次/min，PaCO2小于32 mmHg[3]。即出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）?；颊吒腥緛?lái)自于尿源性，并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS），即可診斷為尿膿毒血癥。當(dāng)血壓低于90 mmHg（或較基礎(chǔ)值下降>40 mmHg），適當(dāng)補(bǔ)液不能回升，同時(shí)伴有灌注異常，可診斷為感染性休克。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

將此次研究得出的數(shù)據(jù)納入到SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料使用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)后體溫超過(guò)38℃患者為11例，其中體溫40℃患者為1例，經(jīng)抗感染及抗休克治療后，患者癥狀均有顯著的改善，沒有發(fā)生死亡。在術(shù)后2～5 d為發(fā)熱時(shí)間，經(jīng)血培養(yǎng)后陽(yáng)性患者2例，陰性患者9例，均屬于大腸埃希菌。尿膿毒血癥發(fā)生因素與結(jié)石大小、是否合并糖尿病、惡性腫瘤等致免疫力下降的疾病、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)前是否有尿常規(guī)白細(xì)胞多、發(fā)熱、尿培養(yǎng)陽(yáng)性等感染現(xiàn)象，術(shù)前是否腎積水?dāng)U張分離、術(shù)后雙J管是否留置到位等有著密切的關(guān)系（P<0.05）;與性別、年齡、發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短及結(jié)石所在部位沒有直接的關(guān)系（P>0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)見下表1。

3? 討論

輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有微創(chuàng)、安全、預(yù)后好等優(yōu)勢(shì)，是治療腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石的首選方法，但是這種治療方法最大的弊端就是在手術(shù)的過(guò)程中要逆行進(jìn)行插管的操作，同時(shí)要注入沖洗液，這就增加了腎盂內(nèi)的壓力，在將結(jié)石粉碎之后需要機(jī)體自行排除體外，然而對(duì)于復(fù)雜性結(jié)石來(lái)說(shuō)患者所承受的負(fù)荷比較大，患者易出現(xiàn)尿液引流不暢的并發(fā)癥，所以在術(shù)后患者會(huì)并發(fā)不同程度的泌尿系感染[4-5]。

輸尿管軟鏡術(shù)后發(fā)生感染的并發(fā)癥在臨床中是很常見的一件事，目前在臨床中針對(duì)重度感染還沒有統(tǒng)一明確的概念，對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)也各不相同。該文以衡量感染程度的膿毒血癥概念為標(biāo)準(zhǔn)，感染所引起的SIRS，證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染病灶，稱之為膿毒血癥，由尿路感染引起膿毒血癥則稱為尿膿毒血癥。膿毒血癥據(jù)嚴(yán)重程度分為膿毒血癥、嚴(yán)重的膿毒血癥、感染性休克、難治的感染性休克。

伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷的發(fā)展，輸尿管軟鏡在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，但是在實(shí)施輸尿管軟鏡碎石術(shù)不能進(jìn)行取石，機(jī)體內(nèi)極易殘留結(jié)石及結(jié)石細(xì)菌，在術(shù)后導(dǎo)致發(fā)生感染，這是在實(shí)施輸尿管軟鏡碎石術(shù)必須要面對(duì)的一個(gè)問題[6]。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥主要具有以下幾點(diǎn)：①患者在實(shí)施手術(shù)前尿路感染沒有得到有效的控制;②手術(shù)時(shí)間的加長(zhǎng)導(dǎo)致病原體、毒素進(jìn)入到患者血液中;③患者合并有糖尿病或惡性腫瘤等使機(jī)體抵抗能力下降;④在術(shù)后受到感染的液體沒有及時(shí)有效的引流出體外。

經(jīng)過(guò)此次研究發(fā)現(xiàn)，腎輸尿管結(jié)石術(shù)術(shù)后發(fā)生感染的幾率比較高，引起這種現(xiàn)象主要是因?yàn)樵诮唤绮课黄浣Y(jié)石梗阻加重了腎積水的癥狀，這也就加重了腎內(nèi)感染。輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥感染與結(jié)石大小、是否合并糖尿病、惡性腫瘤等致免疫力下降的疾病、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)前是否尿培養(yǎng)陽(yáng)性、尿常規(guī)白細(xì)胞多少、是否發(fā)熱及術(shù)前是否腎積水?dāng)U張分離、術(shù)后雙J管是否留置到位有著密切的關(guān)系。針對(duì)上述密切影響因素，輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的預(yù)防措施主要有以下幾點(diǎn)：①對(duì)患者的既往病史進(jìn)行詳細(xì)的詢問，同時(shí)密切的觀察患者血壓、心率等生命體征的變化，糖尿病患者積極控制血糖;②在患者實(shí)施手術(shù)之前應(yīng)先進(jìn)行尿常規(guī)檢查，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)其結(jié)果選擇針對(duì)性的抗菌藥物進(jìn)行治療;③在實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)注意灌注壓，低壓灌注以手工為宜，根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)?shù)膶?duì)灌注壓力進(jìn)行調(diào)整;④縮短手術(shù)的時(shí)間，針對(duì)結(jié)石來(lái)說(shuō)不需要全部碾碎，碎石直徑在2 mm以下均可，通過(guò)尿液可自行排出體外，伴隨著手術(shù)時(shí)間的增加，術(shù)后發(fā)生重癥感染的幾率則越大，必要時(shí)分期手術(shù);⑤術(shù)后應(yīng)保證引流的通暢，力爭(zhēng)雙J管留置到位，引流管利于結(jié)石排出體外，同時(shí)也避免輸尿管出現(xiàn)狹窄的現(xiàn)象，降低了術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生率;⑥針對(duì)因合并嚴(yán)重腎積水合并感染的患者來(lái)說(shuō)，給予腎盂造瘺引流或逆行留置雙J管充分引流，有效的降低了術(shù)后中毒感染的發(fā)生率。在對(duì)尿膿毒血癥確診后，應(yīng)及時(shí)的為患者實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，在結(jié)果沒有出來(lái)之前應(yīng)選擇廣譜類抗菌藥物，在結(jié)果出來(lái)之后應(yīng)選擇敏感抗菌藥物[7]。在為患者實(shí)施抗感染治療的過(guò)程中同時(shí)給予積極的抗休克治療，針對(duì)重癥感染患者來(lái)說(shuō)血?dú)夥治鐾ǔ０橛写x性酸中毒，應(yīng)給予碳酸氫鈉治療，糾正患者酸堿失衡的癥狀。

孫春雷等[8]在輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)重癥感染的相關(guān)因素及防治策略中指出，通過(guò)對(duì)實(shí)施輸尿管軟鏡碎石術(shù)的56例患者臨床資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間低于60 min及高于60 min重癥感染發(fā)生率分別為11.5%及20.0%，結(jié)石直徑<15 mm及超過(guò)15 mm重癥感染發(fā)生率分別為6.7%及19.5%，尿液檢查陽(yáng)性及陰性重癥感染發(fā)生率分別為17.0%及11.1%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)研究證實(shí)輸尿管軟鏡結(jié)石術(shù)后感染與結(jié)石導(dǎo)致的梗阻情況、術(shù)前是否有泌尿系感染、手術(shù)操作時(shí)間有著密切的關(guān)系。與該次研究基本一致。

綜上所述，尿膿毒血癥是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，與結(jié)石直徑大小、患者是否合并糖尿病及惡性腫瘤等致免疫力低下的疾病史、術(shù)前是否發(fā)熱及尿常規(guī)白細(xì)胞多等感染癥狀、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、尿培養(yǎng)結(jié)果、術(shù)前腎輸尿管是否積水、術(shù)后雙J管是否留置到位有著密切的關(guān)系，給予對(duì)癥的預(yù)防方法后不僅可以降低中毒感染的發(fā)生率，更是提高了治療的效果，為患者節(jié)省了治療費(fèi)用，提高了患者的生存率。

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