韓桂強

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）和經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)（URSL）治療≤5歲輸尿管中上段結(jié)石患兒的臨床療效和安全性。方法 根據(jù)患兒住院號先后順序從2012年3月—2015年3月在該院治療的≤6歲輸尿管中上段結(jié)石患兒中隨機抽取80例作為研究對象，借助計算機相關(guān)程序?qū)⑵淦骄纸M，其中接受MPCNL治療的設(shè)為觀察組（40例），接受URSL治療的設(shè)為對照組（40例），比較不同手術(shù)方案在療效及觀察指標(biāo)方面的差異。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時間和住院時間分別為（45.43±9.76）min和（8.12±1.03）d，明顯短于對照組的（68.32±11.28）min和（13.45±2.34）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.902、2.374，P<0.05）;觀察組的一期結(jié)石取凈率100.0%（40/40）明顯高于對照組的62.5%（25/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.596，P<0.05）;兩組術(shù)后HGB和HCT下降情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20.0%（8/40）明顯低于對照組60.0%（24/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.33，P<0.05）。結(jié)論MPCNL治療幼兒輸尿管中上段結(jié)石手術(shù)時間短，一期結(jié)石取凈率高，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，較URSL安全高效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石;中上段;幼兒;經(jīng)皮腎鏡;輸尿管鏡

[中圖分類號] R699.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）09（a）-0013-03

Comparison of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy and Transurethral Retrograde Ureteroscopic Pneumatic Lithotripsy in the Treatment of Upper Ureteral Calculi in Children

HAN Gui-qiang

Department of Urology， Linqing People's Hospital， Linqing， Shandong Province， 252600 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and transurethral ureteroscopic lithotripsy （URSL） in the treatment of children with ureteral calculi of ≤5 years old. Methods According to the sequence of the hospitalization order of children from March 2012 to March 2015， 80 patients with ureteral ureteral calculi in the 6-year-old ureter were randomly selected as study subjects， and they were averagely grouped by computer-related procedures. Among them， the patients who received MPCNL were treated as observation group （40 cases）， and those who received URSL treatment were set as control group （40 cases）. The differences in efficacy and observation indexes of different surgical procedures were compared. Results The operative time and length of stay in the observation group were （45.43±9.76） min and （8.12±1.03）d， respectively， which were significantly shorter than those in the control group （68.32±11.28） min and （13.45±2.34） d. The difference was statistically significant （t=2.902， 2.374，? P<0.05）; the first-stage stone removal rate of the observation group was 100.0% （40/40）， which was significantly higher than that of the control group 62.5% （25/40）. The difference was statistically significant （χ2= 4.596， P<0.05）; There was no significant difference in the reduction of HGB and HCT between the two groups （P>0.05）; the postoperative complication rate in the observation group was 20.0% （8/40） significantly lower than that in the control group 60.0% （24/40）， the difference was statistically significant （χ2=13.33， P<0.05）. Conclusion MPCNL has a short operation time in the treatment of ureteral upper ureteral calculi in young children. The net stone removal rate in one phase is high， and the perioperative complication rate is low. It is safer and more effective than URSL， and is worthy of clinical application.

[Key words] Ureteral stones; Upper and middle segment; Infants; Percutaneous nephrolithotomy; Ureteroscope

臨床統(tǒng)計顯示幼兒很少出現(xiàn)輸尿管中上段結(jié)石，但一旦發(fā)生并引發(fā)梗阻，很容易誘發(fā)各種不良事件，如泌尿系感染、菌血癥、敗血癥等的發(fā)生，對患兒的生命安全造成影響[1]?；純荷眢w機能尚未發(fā)育完全，對手術(shù)的耐受力相對較弱，因此治療措施以微創(chuàng)且結(jié)石取凈率高的方式為主[2]。以往將ESWL（體外沖擊波碎石術(shù)）作為幼兒輸尿管結(jié)石的首選方案，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)其一期結(jié)石尤其是質(zhì)地較硬的結(jié)石取凈率低，并不能被所有患兒家長所接受，而選取何種治療手段成為臨床研究的重點和難點[3-4]。該院對2012年3月—2015年3月收治的80例≤6歲輸尿管中上段結(jié)石患兒平均分組后分別采取MPCNL和URSL兩種方案治療，取得了一定的研究成果?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

根據(jù)患兒住院號先后順序從在該該院治療的≤6歲輸尿管中上段結(jié)石患兒中隨機抽取80例作為研究對象，借助計算機相關(guān)程序?qū)⑵淦骄纸M，其中接受MPCNL治療的設(shè)為觀察組（40例），接受URSL治療的設(shè)為對照組（40例）。觀察組患兒包括男、女患兒分別為21例和19例;患兒年齡2～5歲，平均（3.24±1.32）歲;結(jié)石直徑6～20 mm，平均（14.22±5.32）mm。對照組患兒包括男、女患兒分別為23例和17例;患兒年齡2～6歲，平均（3.27±1.30）歲;結(jié)石直徑5～22 mm，平均（14.34±5.30）mm，兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

觀察組患兒采用MPCNL方案治療，具體為：患兒術(shù)前體位和麻醉方式分別采用截石位和全身麻醉，借助輸尿管鏡從尿道逆行將3～5F輸尿管導(dǎo)管置入到患側(cè)輸尿管中，最大限度通過結(jié)石后放置導(dǎo)尿管。調(diào)整患者體位為俯臥位并將腹部適當(dāng)?shù)膲|高，順輸尿管導(dǎo)管將生理鹽水注入到集合系統(tǒng)中并使其充盈，制造人工腎積水。穿刺點選取第11肋間或12肋緣下，肩胛下角線和腋中線之間，借助超聲定位引導(dǎo)向目標(biāo)腎盞刺入穿刺針，在尿液沿穿刺針流出后留標(biāo)本并做細(xì)菌培養(yǎng)。順著穿刺針插入引導(dǎo)絲，撤出穿刺針并對通道適當(dāng)進(jìn)行擴(kuò)張然后植入12～16F的peel-away鞘到腎盞，插入小兒腎鏡，尋找結(jié)石并進(jìn)行EMS彈道碎石或激光碎石，常規(guī)留置3F雙J管并實施腎造瘺管。

對照組：實施URSL?；純喝〗厥?，全身麻醉。在斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下置入Wolf 6.0～7.5F硬性輸尿管鏡;對于置入困難的患兒采用輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)張后再置入輸尿管鏡。尋找結(jié)石并進(jìn)行EMS彈道碎石或激光碎石，常規(guī)留置3F雙J管并實施腎造瘺管。所有患者術(shù)后均給予抗感染及對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計觀察組和對照組患者手術(shù)時間及住院時間、一期結(jié)石取凈率、輸尿管穿孔及狹窄等相關(guān)數(shù)據(jù)，用統(tǒng)計學(xué)軟件比較差異。

1.4? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)通過SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異用t檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 觀察組和對照組手術(shù)情況比較

研究表明，和對照組相比，觀察組患兒各考察指標(biāo)明顯占優(yōu)勢，且組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 觀察組和對照組患者一期結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究表明，觀察組和對照組患兒術(shù)后一期結(jié)石清除率分別為40例（100.0%）和25例（62.5%），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.596，P<0.05）;觀察組患兒術(shù)后發(fā)熱、菌血癥、敗血癥、輸尿管穿孔、輸尿管狹窄、膀胱輸尿管反流發(fā)生例數(shù)分別為8例、0例、0例、0例、0例、0例，總發(fā)生率為8例（20.0%），而對照組患兒術(shù)后發(fā)熱、菌血癥、敗血癥、輸尿管穿孔、輸尿管狹窄、膀胱輸尿管反流發(fā)生例數(shù)分別為19例、1例、1例、1例、1例、1例，總發(fā)生率為24例（60.0%），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.33，P<0.05）。

3? 討論

小兒輸尿管結(jié)石雖然在臨床發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生其危害性相對較大，而受患兒身體機能發(fā)育不完全等因素影響，各級醫(yī)療機構(gòu)對其治療方案的選擇存在一定的差異，但在選擇的治療方式應(yīng)具有操作時間短，創(chuàng)傷小等優(yōu)勢方面達(dá)成共識[5]。現(xiàn)階段ESWL是治療幼兒腎結(jié)石的首選，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)其一期結(jié)石清除率不足一半，對于直徑超過2 cm及質(zhì)地較硬的結(jié)石甚至需要反復(fù)實施ESWL碎石，增加了患兒痛苦以及各種不良事件發(fā)生的風(fēng)險[6]。因此有專家認(rèn)為通過腔鏡手術(shù)治療體積較大質(zhì)地較硬的結(jié)石效果更理想[7]。

USRL是幼兒輸尿管結(jié)石的腔鏡治療的主要方式之一。Dogan等[8]報道對于<1.5 cm的小兒上尿路結(jié)石，USRL取石效率與成人無明顯差異。但也有報道指出約有30%左右的輸尿管結(jié)石患兒需經(jīng)分期USRL治療，不僅增加了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且反復(fù)的輸尿管操作易導(dǎo)致穿孔、狹窄及膀胱輸尿管反流等并發(fā)癥[9-11]。

PCNL以往穿刺通路的建立必須依賴X線定位，但受放射性、創(chuàng)傷性以及手術(shù)自身風(fēng)險等因素影響，此方案并不被所有患兒家屬所認(rèn)可。近年來伴隨彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，其在PCNL定位中的應(yīng)用越來越高，而且優(yōu)點顯著，大大的降低了各種風(fēng)險事件的發(fā)生。該研究中采用PCNL治療的患兒無輸血、失腎及周圍臟器損傷病例，說明彩超定位下穿刺可有效減少出血性及周圍臟器損傷等并發(fā)癥。

該研究顯示和USRL治療方案相比，MPCNL所用的手術(shù)時間和術(shù)后住院時間顯著縮短，一期結(jié)石取凈率為100.0%，明顯高于USRL治療的患兒的62.5%，而MPCNL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，明顯低于USRL的60.0%，兩組術(shù)后HGB和HCT下降差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明MPCNL在治療幼兒輸尿管中上段結(jié)石在療效和安全性方面均明顯優(yōu)于USRL·金松等在其研究中指出，觀察組A患兒的結(jié)石清除率為90.5%， 低于觀察組B的100.0%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組A 患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%， 高于觀察組B 的2.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這和此次研究數(shù)據(jù)基本保持一致。任小強等報道指出，研究組術(shù)中失血量較對照組減少，手術(shù)時間長于對照組（P<0.05）;研究組下床活動時間、住院時間優(yōu)于對照組（P<0.05）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率（8.82%） 低于對照組（32.35%）（P<0.05）。

當(dāng)然，MPCNL也并不是無懈可擊，主要問題在于其較高的手術(shù)風(fēng)險。該研究認(rèn)為其手術(shù)關(guān)鍵點在以下幾個方面[11]：①穿刺點的選擇：準(zhǔn)確的穿刺到目標(biāo)腎盞非常重要，大部分的幼兒結(jié)石發(fā)生在腎盂，腎積水不明顯，穿刺較成人困難，需制造人工積水，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺避免損傷血管及重要臟器;另外，不僅要選擇有積水的腎盞，還要考慮到便于留置雙J管，一般選擇選取后組中盞作為目標(biāo)盞。②皮腎通道大小的選擇：關(guān)于皮腎通道的選擇，國內(nèi)外報道不一，雖然有報道稱18～24F的成人器械應(yīng)用于小兒是安全的，但毋庸置疑的是管徑越小的工作通道創(chuàng)傷越小。總結(jié)以往工作經(jīng)驗并參照以往文獻(xiàn)報道，該研究認(rèn)為16F以下的工作通道對幼兒MPCNL是安全的。③建立皮腎通道：由于小兒組織層次薄，穿刺多深易導(dǎo)致穿破或?qū)Υ┠I盂，安全操作的前提是先植好鉤狀導(dǎo)絲，丟失通道。

綜上所述，該研究認(rèn)為對于幼兒中上段輸尿管結(jié)石，MPCNL較URSL手術(shù)操作時間更短，一期結(jié)石取凈率更高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，是一種安全高效的治療手段。由于小兒生理病理特點有異于成人，如何減少MPCNL對患兒的損傷，是該項技術(shù)順利開展和推廣的關(guān)鍵。

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