李達(dá)寧 閆鄭偉

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)臨床護(hù)理干預(yù)在呼吸系統(tǒng)慢性疾病臨終患者護(hù)理中的效果。方法 方便選取2016年2—12月該醫(yī)院接待患者32例，預(yù)調(diào)查，對(duì)照組。2017年2—12月間，建立臨終護(hù)理路徑，處理患者35例，觀察組。對(duì)照組被調(diào)查家屬32名，觀察組家屬35名，患者死亡后，進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，對(duì)比不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組家屬醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者照護(hù)、患者癥狀管理與癥狀控制、醫(yī)護(hù)人員對(duì)家屬支持、總體滿意度評(píng)分分別為（8.4±1.1）分、（8.3±1.2）分、（8.4±1.0）分、（8.1±1.1）分高于對(duì)照組（6.2±1.5）分、（6.4±1.0）分、（6.3±1.1）分、（6.4±1.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.12、3.92、5.01、3.89，P=0.000、0.000、0.000、0.001<0.05）。觀察組不良事件發(fā)生率5.7%低于對(duì)照組31.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.41，P=0.006<0.05）。結(jié)論 護(hù)理干預(yù)可以明顯減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 臨終;心理護(hù)理;慢性呼吸系統(tǒng)疾病

[中圖分類號(hào)] R48? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）09（a）-0147-03

Psychological Reaction and Nursing of Dying Patients with Chronic Diseases of Respiratory System

LI Da-ning， YAN Zheng-wei

Huaxi School of Medicine， Sichuan University， Chengdu Sichuan Province，610065 China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of clinical nursing intervention in the care of patients with chronic respiratory diseases. Methods From February to December 2016， the hospital received 32 patients were convenient selected， pre-survey， as the control group. In February 2017， the end-of-life care path was established. In December 2017， 35 patients were treated and the observation group was treated. In the control group， 32 family members were investigated and 35 families were observed in the observation group. After the death of the patient， a satisfaction survey was conducted to compare the occurrence of adverse events. Results The patient care， patient symptom management and symptom control， medical staff's support to family members， and overall satisfaction scores of the observation group's family medical staff were （8.4±1.1）points， （8.3±1.2）points， （8.4±1.0）points， （8.1±1.1） points were higher than the control group （6.2±1.5）points， （6.4±1.0）points， （6.3±1.1）points， （6.4±1.2）points， the difference was statistically significant （t=4.12， 3.92， 5.01， 3.89， P=0.000， 0.000， 0.000， 0.001<0.05）. The incidence of adverse events in the observation group was 5.7% lower than that in the control group 31.3%， and the difference was statistically significant （χ2=7.41， P=0.006<0.05）. Conclusion Nursing intervention can significantly reduce the patient's psychological burden.

[Key words] Death; Psychological care; Chronic respiratory diseases

臨終是指預(yù)計(jì)生存期間<6個(gè)月的一種生命狀態(tài)[1]。我國(guó)已處于老齡化社會(huì)，死亡率呈上升趨勢(shì)[2]。因人口老齡化、空氣污染惡化、煙草的泛濫，慢性呼吸系統(tǒng)發(fā)生率呈快速上升趨勢(shì)，慢性呼吸系統(tǒng)疾病臨終患者明顯增多。臨終患者不同于普通患者，侵入性操作多，患者承受較大的軀體痛苦，與此同時(shí)受死亡的威脅，也承受極大的心理負(fù)擔(dān)，普遍出現(xiàn)對(duì)恐懼等情緒[3]。為提升生存質(zhì)量，尊重患者的生命，醫(yī)院嘗試在2017年2—12月間，建立臨終護(hù)理干預(yù)，特別重視滿足患者的心理需求，減輕心理問題，處理對(duì)象35例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在醫(yī)院共接待的慢性呼吸系統(tǒng)臨終患者32例，預(yù)調(diào)查，對(duì)照組，其中男24例、女8例，年齡（74.1±6.2）歲。臨終原因均為慢性呼吸衰竭終末期，出現(xiàn)肺功能衰竭，反復(fù)發(fā)作急性呼吸衰竭。原發(fā)病因：慢性阻塞性肺疾病14例、肺癌12例、其他6例。預(yù)計(jì)生存期均<6個(gè)月。原發(fā)疾病病程（12.5±7.1）年。家屬陪伴情況：子女為主14例，配偶與子女18例。2017年2—12月，建立臨終護(hù)理路徑，處理慢性呼吸系統(tǒng)臨終患者35例，觀察組，其中男24例、女11例，年齡（73.5±6.9）歲。臨終原因均為慢性呼吸衰竭終末期，出現(xiàn)肺功能衰竭，反復(fù)發(fā)作急性呼吸衰竭。原發(fā)病因：慢性阻塞性肺疾病11例、肺癌11例、其他3例。預(yù)計(jì)生存期均<6個(gè)月。原發(fā)疾病病程（12.1±5.7）年。家屬陪伴情況：子女為主16例，配偶與子女19例。兩組對(duì)象年齡、性別、家屬陪伴情況、原發(fā)病因、原發(fā)病病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①瀕死期在院內(nèi);②完成臨終護(hù)理的滿意度調(diào)查;③患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者死亡后，拒絕完成調(diào)查;②未能完成研究。對(duì)照組被調(diào)查家屬32名，其中男14名、女18名，年齡（41.1±11.2）歲。為患者的子女26名，配偶6名。觀察組家屬35例，其中男15名、女20名，年齡（40.7±9.5）歲。為患者的子女25名，配偶10名。兩組家屬年齡、性別、與患者關(guān)系差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨終對(duì)象的主要照料、后事料理者;②認(rèn)知精神正常;③知情同意。使用患者資料通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2? 方法

1.2.1? 對(duì)照組? 常規(guī)的臨終護(hù)理主要內(nèi)容包括對(duì)癥治療護(hù)理，以機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛管理為主。每位護(hù)士都進(jìn)行常規(guī)床旁巡視，瀕死期盡量不安排治療性操作，不進(jìn)行搶救性措施。

1.2.2? 觀察組? （1）心理反應(yīng)問題：從預(yù)調(diào)查、護(hù)士訪談來看，臨終期特別是進(jìn)入瀕死期，常會(huì)出現(xiàn)明顯的心理癥狀。非瀕死期，會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，但個(gè)體差異較大，部分對(duì)象沉默不語，認(rèn)清現(xiàn)實(shí)，特別是年齡相對(duì)較大、臥床比較久的對(duì)象，惡性腫瘤患者心理負(fù)擔(dān)更大，部分年齡較小的對(duì)象，會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理應(yīng)激，如在與親友溝通時(shí)，反復(fù)哭訴，說不想死的話[4]。部分對(duì)象會(huì)出現(xiàn)心理崩潰情況，表現(xiàn)為沉默、嚴(yán)重的睡眠障礙、不時(shí)流淚、暴力行為、易激惹，集聚的情緒變化。

（2）護(hù)士培訓(xùn)：①路徑處理，每隔4 h記錄患者疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、分泌物梗阻、煩躁不安等癥狀發(fā)生情況，護(hù)士與醫(yī)生一起進(jìn)行管理，填寫臨終期、瀕死期護(hù)理表，主要內(nèi)容包括患者的一般信息、瀕死的原因、過敏藥物、死亡記錄單、生理癥狀、當(dāng)前用藥與評(píng)估、患者及其家屬的評(píng)估、相應(yīng)處理對(duì)策。進(jìn)行照顧性撫摸、溫和語言交流、聆聽護(hù)理，完成患者未完成的心愿，安排社工支持。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行溝通，如肯定患者的一生成就[5]。②盡量減輕患者的軀體痛苦，減輕應(yīng)激性心理負(fù)擔(dān)，特別是疾病引起的軀體癥狀、有創(chuàng)操作，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的不適應(yīng)。如患者經(jīng)常用眼神祈求不愿意接受這樣的操作，需要認(rèn)真評(píng)估，瀕死期，盡量減少這樣的有創(chuàng)操作，能夠通過面容評(píng)估等方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否存軀體不適，協(xié)助醫(yī)師完成鎮(zhèn)痛干預(yù)、安撫[6]。③盡量滿足患者合理的需求，如部分患者會(huì)回憶老家的親人、想要遠(yuǎn)離的子孫來看望自己，與家屬進(jìn)行溝通，滿足合理的需求。④尊重維護(hù)患者的尊嚴(yán)，臨終患者及其虛弱，往往生活完全無法自理，被動(dòng)感強(qiáng)，操作時(shí)容易暴露身體，會(huì)出現(xiàn)羞愧情緒，需要給予足夠的重視，保護(hù)患者的隱私，減少異味，維持清爽、干凈的狀態(tài)，從而改善患者的精神面貌[7]。⑤做好家屬的指導(dǎo)，盡量要求親屬陪伴，給予更多的支持，以更為良好的狀態(tài)面對(duì)死亡，從而在與患者溝通時(shí)，能夠減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

1.3? 觀察指標(biāo)

患者家屬對(duì)臨終護(hù)理的滿意度，包括醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者照護(hù)、患者癥狀管理與癥狀控制、醫(yī)護(hù)人員對(duì)家屬支持、總體，VAS評(píng)分法，10分非常滿意、8分滿意、6分基本滿意、4分不滿意、2分非常不滿意。兩組對(duì)象住院期間不良事件發(fā)生情況，破壞行為、家屬急性心理應(yīng)激、護(hù)理糾紛等。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)分析，臨終護(hù)理的滿意度服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，對(duì)照組與觀察組比較采用t檢驗(yàn)，不良事件發(fā)生率比較采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 家屬對(duì)臨終護(hù)理滿意率

觀察組家屬醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者照護(hù)、患者癥狀管理與癥狀控制、醫(yī)護(hù)人員對(duì)家屬支持、總體滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 不良事件發(fā)生情況

觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

3.1? 呼吸系統(tǒng)慢性疾病臨終患者的心理反應(yīng)特點(diǎn)與護(hù)理需求

臨終患者普遍伴有對(duì)負(fù)面情緒，不同患者的心理反應(yīng)存在較大的差異，按照其對(duì)死亡的接受情況，一般可分為兩個(gè)類型：①對(duì)死亡比較平靜接受對(duì)象，主要為年齡較大、失能時(shí)間較長(zhǎng)的對(duì)象;②對(duì)死亡非常的恐懼，部分甚至出現(xiàn)心理崩潰，主要為病程相對(duì)較短、年齡較小、心理承受能力以及自我調(diào)節(jié)能力較差的對(duì)象[8]。在對(duì)護(hù)士進(jìn)行訪談時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨終患者在不同階段心理狀態(tài)也存在一定的差異，在進(jìn)入瀕死期，許多患者會(huì)有明顯的預(yù)感，甚至進(jìn)入“回光返照”，部分對(duì)象因承受極大的軀體痛苦，求生意愿也較低，恐懼心理明顯減輕，心理需求集中在尊嚴(yán)需求上升[9]。部分家屬對(duì)患者的臨終，并不接納，情緒比較激動(dòng)，會(huì)直接患者的心理狀態(tài)。開展更多的侵入性治療，會(huì)增加患者的軀體負(fù)擔(dān)，從而增強(qiáng)患者的心理負(fù)擔(dān)，患者被動(dòng)感更強(qiáng)。

3.2? 護(hù)理干預(yù)效果

為解決以上問題，醫(yī)院對(duì)臨終患者開展護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組家屬護(hù)理滿意度評(píng)分明顯上升，對(duì)患者照護(hù)、患者癥狀管理與癥狀控制、醫(yī)護(hù)人員對(duì)家屬支持、總體滿意度評(píng)分均在7～10分，總體都表示滿意。而對(duì)照組基本在5～7分，表示護(hù)理滿意度一般。其他學(xué)者也得出類似的結(jié)論，通過護(hù)理干預(yù)可以提高患者的滿意率，高質(zhì)量的臨床護(hù)理家屬滿意率可以達(dá)到80%以上，不同文獻(xiàn)調(diào)查滿意率存在較大的差異，患者的滿意率在60%～90%不等，反映了臨終護(hù)理的質(zhì)量差異[9-10]。從不良事件發(fā)生情況，護(hù)理干預(yù)可以降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少患者及其家屬心理問題相關(guān)不良事件發(fā)生率，觀察組不良事件發(fā)生發(fā)生率5.7%低于對(duì)照組31.3%（P<0.05），考慮到該文為對(duì)照研究，評(píng)價(jià)比較嚴(yán)格，可以減少漏報(bào)，較回顧性分析不良事件發(fā)生率更高，當(dāng)然也反映臨終對(duì)象可能更容易出現(xiàn)不良事件，特別是破壞行為、家屬急性心理應(yīng)激發(fā)生率更高。

目前，對(duì)于臨終關(guān)懷，我國(guó)開展情況并不理想，受限于社會(huì)大眾對(duì)臨終的認(rèn)識(shí)，更多人愿意在家中臨終，瀕死時(shí)家屬往往不愿意放棄治療，限制了臨終關(guān)懷的開展[11]。但在未來住院臨終將成為主流形式，醫(yī)院有必要規(guī)范化臨終護(hù)理。需要終注意的是，臨終護(hù)理質(zhì)量受護(hù)士影響較大[12]。

綜上，呼吸系統(tǒng)慢性疾病臨終患者普遍有不同程度的負(fù)面情緒;護(hù)理干預(yù)可以明顯減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，獲得家屬的好評(píng)。

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