王吳 宗逵

[摘要] 目的 探討小劑量咪達(dá)唑侖對(duì)高齡患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐、認(rèn)知功能的影響。方法 以隨機(jī)分組方法將方便選取2015年4月—2018年4月入該院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的60例高齡患者分成2組：注射托烷司瓊2 mg的30例作為對(duì)照組，注射小劑量咪達(dá)唑侖（0.03 mg/kg）的30例作為研究組，對(duì)比兩組術(shù)后0～48 h惡心嘔吐發(fā)生率及認(rèn)知的改變。結(jié)果 研究組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組為13.33%，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.172，P﹥0.05）;研究組術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的MMSE評(píng)分（21.48±2.53）分、（22.62±2.3）分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.682，4.823，P<0.05）。結(jié)論 對(duì)高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者予以小劑量咪達(dá)唑侖，可有效防治術(shù)后惡心嘔吐，效果確切，但同時(shí)可增加患者術(shù)后認(rèn)識(shí)功能障礙（POCD）的發(fā)生率，需權(quán)衡使用。

[關(guān)鍵詞] 咪達(dá)唑侖;腹腔鏡膽囊切除術(shù);惡心嘔吐;認(rèn)知;影響

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）09（a）-0106-03

Effect of Low-dose Midazolam on Nausea， Vomiting and Cognition in Elderly Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy

WANG Wu， ZONG Kui

Department of Anesthesia， the Second People's Hospital of Changshu， Changshu， Jiangsu Province， 215500 China

[Abstract] Objective To investigate the effects of low-dose midazolam on nausea， vomiting and cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients. Methods 60 elderly patients who underwent laparoscopic cholecystectomy in the hospital from April 2015 to April 2018 were convenient selected and randomly divided into two groups： 30 patients who received tropisetron 2 mg as a control group and received a small dose of microphone. 30 cases of midazolam （0.03 mg/kg） were used as the study group. The incidence of nausea and vomiting and cognitive changes were compared between 0 and 48 hours after surgery in both groups. Results The incidence of postoperative nausea and vomiting was 6.67% in the study group and 13.33% in the control group. There was no significant difference between the two groups （χ2=1.172， P>0.05）. The MMSE scores of the study group at 24 hours after surgery and 48 hours after operation（21.48±2.53）points and （22.62±2.3）points were significantly better than the control group， the difference was statistically significant（t=4.682， 4.823， P<0.05）. Conclusion Low-dose midazolam in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy can effectively prevent postoperative nausea and vomiting. The effect is clear， but it can increase the incidence of postoperative cognitive dysfunction （POCD）.

[Key words] Midazolam; Laparoscopic cholecystectomy; Nausea and vomiting; Cognition; Influence

有資料[1]指出，術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是外科手術(shù)（尤其是消化系統(tǒng)手術(shù)）后較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，大多發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，不僅影響患者的愈合和轉(zhuǎn)歸，可能導(dǎo)致切口裂開(kāi)，電解質(zhì)紊亂，吸入性肺炎等，還能給患者造成一定心理上的傷害[2]。臨床上預(yù)防PONV常見(jiàn)藥物為司瓊類、地塞米松、氟哌利多等，其中托烷司瓊已經(jīng)證實(shí)可以很好得控制術(shù)后惡心嘔吐，增加患者滿意度，已作為常規(guī)首選藥物[3]。但藥物總有其局限性，如果對(duì)上述用藥過(guò)敏，或者臨床上遇到難治性PONV，是否有更多的選擇，近年來(lái)有應(yīng)用小劑量咪達(dá)唑侖治療PONV的報(bào)道[4]，但結(jié)論不一，且對(duì)高齡患者是否恰當(dāng)研究甚少。對(duì)此，該研究就2015年4月—2018年4月該院收治的60例高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，對(duì)小劑量咪達(dá)唑侖抗惡心嘔吐作用及術(shù)后認(rèn)知進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

方便選取該院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的60例高齡患者（80周歲以上），體重40～60 kg，ASAII～I(xiàn)II級(jí)，術(shù)前排除精神及神經(jīng)系統(tǒng)病史，電解質(zhì)紊亂及既往術(shù)后惡心嘔吐史。經(jīng)倫理委員會(huì)同意，患者及家屬簽署同意書(shū)。采用隨機(jī)分組法：研究組30例，男11例，女19例;對(duì)照組30例，男11例，女19例。2組患者以上信息比對(duì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

①患者禁飲、禁食8 h，無(wú)術(shù)前用藥。

②進(jìn)入手術(shù)室，開(kāi)放外周靜脈，持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度和呼氣末CO2;麻醉誘導(dǎo)選4 μg/kg芬太尼、0.35 mg/kg依托咪酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090131）、0.2 mg/kg順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）;對(duì)照組于誘導(dǎo)期靜注2 mg托烷司瓊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041547），研究組于誘導(dǎo)期靜注0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222）。待氣管插管后與麻醉機(jī)相連，行機(jī)械控制通氣，調(diào)節(jié)潮氣量與呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓PETCO2為35～45 mmHg。術(shù)中維持用藥為丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023）100～150 μg/（kg·min），鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）0.06～0.13 μg/（kg·min），順阿曲庫(kù)銨1.5 μg/（kg·min），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，保持生命體征平穩(wěn)。術(shù)畢蘇醒拔管，術(shù)后避免鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)中輸液為乳酸鈉林格氏液（國(guó)藥準(zhǔn)字H33020035），羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。

1.3? 觀察指標(biāo)

術(shù)后，觀察兩組患者0～48 h惡心嘔吐發(fā)生情況，按照WHO標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：I級(jí)為無(wú)惡心嘔吐，II級(jí)為輕微惡心但無(wú)嘔吐，III級(jí)為中度惡心伴干嘔，IV級(jí)為嚴(yán)重嘔吐，有胃內(nèi)容物吐出;II級(jí)以上均定義為陽(yáng)性癥狀[5]。同時(shí)選簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能，術(shù)后低于術(shù)前2分定義為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

該研究選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 對(duì)比2組入選病例術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況

予以不同藥物后，研究組30例病例中，2例術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，發(fā)生率為6.67%;對(duì)照組30例病例中，4例術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，發(fā)生率為13.33%，兩組發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.172，P﹥0.05）。

2.2? 對(duì)比2組入選病例術(shù)后認(rèn)知功能改變情況

術(shù)前，兩組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的MMSE評(píng)分（21.48±2.53）分、（22.62±2.3）分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.682，4.823，P<0.05）。見(jiàn)表1。

3? 討論

有研究者[6]指出，對(duì)高齡患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，伴發(fā)惡心嘔吐機(jī)率較高，這有可能與揮發(fā)性麻醉氣體與阿片類藥物的應(yīng)用、手術(shù)操作、患者自身病情等有一定相關(guān)性。加之腹腔鏡膽囊切除術(shù)中氣腹建立，CO2吸入、擴(kuò)張，使橫膈與內(nèi)臟器官激惹，腸和腹膜上的迷走神經(jīng)受到刺激，從而引發(fā)惡心嘔吐等不良反應(yīng)。因此，臨床對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者，尤其是高齡患者展開(kāi)治療時(shí)，需做好術(shù)后不良反應(yīng)的防治工作，以達(dá)到提升臨床療效的目的[7]。

該次對(duì)30例研究組選用小劑量咪達(dá)唑侖預(yù)防術(shù)后不良反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率與使用托烷司瓊的對(duì)照組無(wú)明顯差異，而后者經(jīng)臨床實(shí)踐及多方文獻(xiàn)證實(shí)，目前已被認(rèn)可為治療及預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的常規(guī)首選藥物;但研究組術(shù)后MMSE評(píng)分下降，與術(shù)前評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示小劑量咪達(dá)唑侖預(yù)防高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的效果是確切的，但同時(shí)，要警惕高齡已是引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的高危因素，咪達(dá)唑侖的應(yīng)用還會(huì)增加POCD的發(fā)生率，要權(quán)衡選擇。

咪達(dá)唑侖屬于一種短效的鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物，主要通過(guò)作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)的苯二氮卓受體并可通過(guò)與GABAA受體特異性位點(diǎn)結(jié)合，發(fā)揮增強(qiáng)γ-氨基丁酸的抑制作用而產(chǎn)生中樞神經(jīng)抑制，同時(shí)，抑制多巴胺大量釋放，加大腺苷介導(dǎo)抑制多巴胺于化學(xué)感受觸發(fā)區(qū)中產(chǎn)生的作用。由此推測(cè)，咪達(dá)唑侖止吐的機(jī)制可能是減少延髓嘔吐中樞多巴胺的攝入，或者是減少腺苷的再攝入，從而導(dǎo)致了化學(xué)感受區(qū)突發(fā)器區(qū)的減少?；蛘呤沁溥_(dá)唑侖減少了多巴胺能的活性以及5-羥色胺的釋放。雖然完整的止吐機(jī)制還不十分清楚，但實(shí)踐表明其預(yù)防效果確切。結(jié)果顯示，研究組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組為13.33%，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的MMSE評(píng)分（21.48±2.53）分、（22.62±2.3）分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與李景等[8]研究中，小劑量組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為7.23%與對(duì)照組比較差異不明顯，而小劑量組術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的MMSE評(píng)分（20.11±2.3）分、（23.21±2.1）分優(yōu)于對(duì)照組的結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)高齡腹腔鏡膽囊切除患者選用小劑量咪達(dá)唑侖，可使術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生幾率明顯降低，其療效與目前公認(rèn)的常規(guī)用藥托烷司瓊無(wú)差異，但在高齡患者，可使其術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率明顯增加，需謹(jǐn)慎選擇。

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