楊家武　王尚昆　聶文莎　余凱　袁廷運(yùn)　楊潔　付紅敏

[摘要] 目的 探討兒童支氣管鏡術(shù)操作方法，并將術(shù)中操作心得體會與同道分享。 方法 對2015年3月～2018年3月昆明市兒童醫(yī)院綜合內(nèi)科613例因呼吸系統(tǒng)疾病住院（包括重癥肺炎、肺炎支原體肺炎并肺不張/肺實變、遷延性肺炎、反復(fù)咳喘原因待查、慢性咳嗽查因、喉喘鳴、上氣道梗阻）接受軟式支氣管鏡檢查及肺泡灌洗治療患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 613例患兒接受支氣管鏡檢查及肺泡灌洗治療，433例（70.6%）術(shù)中術(shù)后無任何并發(fā)癥發(fā)生，180例（29.4%）有不同程度的并發(fā)癥，僅有1例（0.16%）因本身肺部病變嚴(yán)重導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)二氧化碳潴留引發(fā)心律失常而死亡。術(shù)后并發(fā)癥主要以一過性發(fā)熱最為常見，71例（11.6%），術(shù)后刺激性咳嗽30例（4.9%），低氧血癥28例（4.5%），聲音嘶啞18例（2.9%），咳喘加重23例（3.7%），出血9例（1.5%）。各年齡段并發(fā)癥之間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 支氣管鏡技術(shù)對于兒童呼吸道疾病的診斷及治療價值較高，且總體上并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，是一種安全可靠的技術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 支氣管鏡；兒童；操作；并發(fā)癥；安全性

[中圖分類號] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）26-0058-04

Operation experience of 613 cases of pedicatric bronchoscopic operations

YANG Jiawu WANG Shangkun NIE Wensha YU Kai YUAN Tingyun YANG Jie FU Hongmin

Department of General Internal Medicine，Kunming Childrens Hospital，Kunming 650031，China

[Abstract] Objective To explore the bronchoscopic operation method in children and share the experience of intraoperative operation with colleagues. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 613 children patients（including severe pneumonia， mycoplasma pneumoniae pneumonia complicated with atelectasis/lung consolidation， protracted pneumonia， unresolved causes of repeated cough， unresolved causes of chronic cough， laryngeal stridor， and upper airway obstruction）undergoing soft bronchoscopy and bronchoalveolar lavage for respiratory diseases who were hospitalized in the Department of General Internal Medicine in Kunming Children's Hospital from March 2015 to March 2018. Results 613 children patients were given bronchoscopy and alveolar lavage. There were 433 patients（70.6%）who had no complications during and after surgery. There were 180 patients（29.4%） who had varying degrees of complications. Only one case（0.16%） died of arrhythmia induced by postoperative carbon dioxide retention due to severe lung disease in himself/herself. Postoperative complications were mainly transient fever which was the most common one， showing in 71 cases（11.6%）， followed by postoperative irritative cough in 30 cases（4.9%）， hypoxemia in 28 cases（4.5%）， hoarseness in 18 cases（2.9%）， aggravated cough in 23 cases（3.7%）， and bleeding in 9 cases（1.5%）.The complications were compared between various ages， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Bronchoscopic technique is of a high value in the diagnosis and treatment of respiratory diseases in children. It has fewer complications and less trauma generally， and is a safe and reliable technique.

[Key words] Bronchoscopy；Children； Operation；Complications；Safety

自20世紀(jì)60年代日本學(xué)者池田（Ikeda）等將纖維支氣管鏡應(yīng)用于臨床以來，至今纖支鏡已發(fā)展了50多年，現(xiàn)在，支氣管鏡在我國成人科已普遍應(yīng)用[1]，但在兒科，由于兒童氣道較成人窄，配合度差，支氣管鏡的操作難度更大，加上對其安全性的擔(dān)憂，使得兒科支氣管鏡技術(shù)的普及程度與成人相比，存在較大的差距[2]。隨著光導(dǎo)纖維及攝像技術(shù)的不斷進(jìn)步，支氣管鏡的分辨度越來越高，插入部管徑越來越細(xì)，已完全能夠滿足嬰兒甚至早產(chǎn)兒的要求，為支氣管鏡在兒科的廣泛應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)[3]，且其安全性也得到了認(rèn)可[4]，除常規(guī)的檢查、灌洗之外，冷凍治療、球囊擴(kuò)張、電凝、激光、氬氣、氣管支架置入等技術(shù)也已經(jīng)在兒科中普遍應(yīng)用，目前呼吸內(nèi)鏡已進(jìn)入介入肺臟病學(xué)時代[5]。本文就我科自2015年開展支氣管鏡技術(shù)以來的操作體會及經(jīng)驗做一總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2015年3月～2018年3月在昆明市兒童醫(yī)院進(jìn)行電子支氣管鏡檢查術(shù)的613例患兒資料進(jìn)行回顧性分析。613例患兒中，男326例，女287例；年齡1月～13歲，≤1歲204例（其中<3個月者92例），>1～3歲186例，>3～7歲142例，>7歲81例。支氣管鏡術(shù)的適應(yīng)證為：重癥肺炎，肺炎并肺不張、肺實變，遷延性肺炎，反復(fù)咳喘，慢性咳嗽，喉喘鳴，上氣道梗阻，不明原因的咯血，懷疑異物者。禁忌證：肺功能嚴(yán)重減退者或呼吸衰竭者；心臟功能嚴(yán)重減退，有心力衰竭者；嚴(yán)重心律失常者；高熱患者；活動性大咯血者；嚴(yán)重的出血性疾病者；嚴(yán)重營養(yǎng)不良，身體狀況太弱不能耐受操作者；哮喘發(fā)作期者。

1.2方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前與患兒家屬進(jìn)行充分溝通，告知患兒手術(shù)的風(fēng)險及可能的并發(fā)癥，并簽署相關(guān)知情同意書。術(shù)前按照進(jìn)食內(nèi)容不同，規(guī)定禁食時間：母乳禁食4 h，固體食物6 h，術(shù)前2 h禁水，清理患兒鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。

1.2.2 操作方法 術(shù)前予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 mg/支，國藥準(zhǔn)字H10980025）0.1～0.3 mg/kg 鎮(zhèn)靜，阿托品（遂成藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.5 mg/支，國藥準(zhǔn)字H4102125）0.01 mg/kg 靜脈注射，以減少呼吸道腺體分泌，操作前予奧布卡因凝膠（沈陽綠洲制藥有限責(zé)任公司，規(guī)格：30 mg/支，國藥準(zhǔn)字H21023203）滴鼻，經(jīng)鼻插入吸氧管至?xí)捝戏?。術(shù)中以 1%利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.1 mg/支，國藥準(zhǔn)字H41023668）行支氣管黏膜表面麻醉，邊麻邊進(jìn)。根據(jù)患兒年齡選用 Olympus BF-XP260F（外徑2.8 mm）或 Olympus BF -P260F（外徑4.0 mm） 型號纖維支氣管鏡，術(shù)中經(jīng)鼻、咽喉、聲門進(jìn)入氣道，逐步觀察氣管隆突、各葉、段支氣管以及影像學(xué)提示的病變部位。支氣管鏡術(shù)的目的包括獲取支氣管肺泡灌洗液（BALF），檢查氣道有無畸形，取異物，黏膜活檢，刷檢，止血，灌洗治療等。灌洗獲取BALF時，先以37℃生理鹽水（安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：100ml/瓶，國藥準(zhǔn)字H34023607）分段灌洗，單次 0.5～1.0 mL/kg，每次灌洗后予負(fù)壓吸引，留取肺泡灌洗液標(biāo)本行病原學(xué)檢測。對于有大片陰影或合并肺實變的肺段，酌情給予生理鹽水、乙酰半胱氨酸（意大利SPA，規(guī)格：0.3 g/支，進(jìn)口藥品注冊證號H20150548）、甲硝唑（四川科倫，規(guī)格：0.5 g/瓶，國藥準(zhǔn)字H20044011）或布地奈德（阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：1 mg/支，進(jìn)口藥品注冊證號H20140475）灌洗治療。全程給予血氧飽和度和心電監(jiān)測，術(shù)后予布地奈德1 mg霧化防止喉頭水腫，禁食2 h，密切監(jiān)測生命征，觀察有無并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（n，%）表示，并使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支氣管鏡術(shù)后并發(fā)癥

613例患兒的支氣管鏡操作均順利完成。433例（70.6%）術(shù)中術(shù)后無任何并發(fā)癥發(fā)生，180例（29.4%）有不同程度的并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥主要是氧飽和度下降和竇性心動過速。術(shù)后并發(fā)癥分別為：一過性發(fā)熱71例，占11.6%，予物理降溫或者口服退熱藥后正常；刺激性咳嗽30例（4.9%），聲音嘶啞18例（2.9%），予布地奈德霧化吸入后很快緩解；低氧血癥28例（4.5%），經(jīng)停止操作，加大吸氧流量后恢復(fù)正常；出血9例（1.4%），包括鼻腔、支氣管黏膜出血，出血量均較小，僅1例需給予腎上腺素止血；喉痙攣7例（1.1%），表現(xiàn)為氣管鏡插入后吸氣困難，氧飽和度迅速下降，面色發(fā)紺，立即退出氣管鏡，給予拍背，加大氧流量，十余秒后緩解。1例因肺部本身病變較嚴(yán)重，伴有心包積液，術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管支氣管多處重度軟化，術(shù)后發(fā)生二氧化碳潴留引發(fā)嚴(yán)重心律失常而死亡。見表1。

2.2 不同年齡段并發(fā)癥比較

不同年齡段發(fā)生并發(fā)癥的概率不同，在發(fā)生并發(fā)癥的180例病例中，0～1歲年齡段的有95例，發(fā)生并發(fā)癥的概率為46.57%，占全部并發(fā)癥的52.78%，其中<3月的患兒47例，發(fā)生并發(fā)癥的概率為51.09%，占0～1歲年齡段的49.50%；1～3歲年齡段發(fā)生并發(fā)癥者46例，發(fā)生并發(fā)癥的概率為24.73%，占全部并發(fā)癥的25.60%；3～7歲年齡段發(fā)生并發(fā)癥者27例，發(fā)生并發(fā)癥的概率為19.01%，占全部并發(fā)癥的15.00%；>7歲者12例，發(fā)生并發(fā)癥的概率為14.81%，占全部并發(fā)癥的6.70%。提示年齡越小，發(fā)生并發(fā)癥的概率越大，年齡與并發(fā)癥的概率呈負(fù)相關(guān)，各年齡段并發(fā)癥之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=46.638，P<0.05）。見表2。

3 討論

早在20世紀(jì)70年代，支氣管鏡技術(shù)就已在我國成人呼吸科開展。兒童由于支氣管管徑細(xì)小，操作難度較成人大，對術(shù)者操作水平要求更高，加之患兒不能配合等因素，導(dǎo)致支氣管鏡技術(shù)在兒科開展受限。隨著光導(dǎo)及數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，以及支氣管鏡檢查的重要性得到廣泛認(rèn)識，目前在兒科的臨床應(yīng)用越來越多，如今支氣管鏡已成為兒童呼吸道疾病診治不可或缺的工具[6]。我科派人到美國及以色列專門學(xué)習(xí)兒科支氣管鏡技術(shù)，并于2015年3月開始實施，至今已完成613例。借鑒以色列施耐德兒童醫(yī)學(xué)中心的方法，在鎮(zhèn)靜加局麻的方式下操作，順利開展了兒科支氣管鏡技術(shù)，取得了良好的效果，方法安全可靠。常見的并發(fā)癥為術(shù)后一過性低熱，達(dá)到11.6%，略高于國內(nèi)文獻(xiàn)報告[7]。分析原因可能是我科行支氣管灌洗的病例較多，灌洗液不能完全吸凈，殘余液吸收可導(dǎo)致一過性的吸收熱所致。其次為一過性咳嗽及術(shù)中低氧血癥，大多為為一過性，且癥狀較輕，給予相應(yīng)處理后很快恢復(fù)正常，與文獻(xiàn)報告的相一致[8]。死亡1例，原因為氣管及支氣管多處重度軟化，導(dǎo)致CO2潴留，迅速出現(xiàn)惡性心律失常所致。但總體上看，只要對相應(yīng)并發(fā)癥的觀察及處理得當(dāng)，支氣管鏡在兒童的應(yīng)用是比較安全的。

另外，從本次研究結(jié)果也可看出，各年齡組發(fā)生并發(fā)癥的概率不同，年齡越小，發(fā)生并發(fā)癥的概率越大。1歲以內(nèi)患兒發(fā)生并發(fā)癥的比例最高，特別是3個月內(nèi)的小嬰兒更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，幾乎占1歲以內(nèi)患兒的一半，這可能因為3個月內(nèi)小嬰兒呼吸道發(fā)育不完善，氣道更小，氣道黏膜更加敏感及脆弱，在支氣管鏡術(shù)中及術(shù)后，呼吸道的高反應(yīng)狀態(tài)和理化刺激在小嬰兒更加強(qiáng)烈[9]，引起呼吸道痙攣、呼吸困難及缺氧的概率更高。所以，對于1歲以內(nèi)的患兒，特別是3個月以內(nèi)的小嬰兒，更要做好術(shù)前的評估及術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測。

完成600多例兒科支氣管鏡的操作后，我們有以下體會。（1）首先要明確做支氣管鏡的目的：同時檢查時要結(jié)合病情、胸片、CT片及解剖圖分析對比。如果進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，則每次灌洗時液量不宜過大，每次約0.5～1.0 mL/kg，灌洗后充分吸引回收灌洗液。術(shù)后同樣要注意嚴(yán)密監(jiān)測，觀察有無并發(fā)癥，并及時給予相應(yīng)的處理。（2）病例的選擇：術(shù)前做好評估，嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：首先，術(shù)前需完善如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸部X線片或胸部CT、血氣分析、心電圖、乙肝、丙肝血清學(xué)指標(biāo)、HIV、梅毒等特殊病原的檢測；其次，要給患兒禁食足夠的時間，以防術(shù)中出現(xiàn)反流窒息。（4）選擇合適的麻醉方式：目前有局麻和全麻兩種方式，國內(nèi)外許多醫(yī)院采用全麻的方式[10]，但也有許多報道采用靜脈應(yīng)用咪唑安定鎮(zhèn)靜的方式實施支氣管鏡手術(shù)[11，12]。我科目前采用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜+局部麻醉邊麻邊進(jìn)的方式進(jìn)行支氣管鏡術(shù)。比起全麻來，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜+局部麻醉的方式操作簡單，費(fèi)用較低，且安全性同樣得到保障[13]。但局麻的方式下患兒配合度較差，手術(shù)操作難度更大，需要術(shù)者有嫻熟的操作技能。（5）支氣管鏡的選擇：根據(jù)不同年齡選擇合適尺寸的支氣管鏡。目前兒科常用的支氣管鏡分3種，管徑分別為2.8 mm、3.6 mm和4.0 mm，根據(jù)臨床經(jīng)驗，建議2歲以內(nèi)的兒童選用2.8 mm支氣管鏡，2～4歲的兒童選擇3.6 mm支氣管鏡，4歲以上的兒童可選用4.0 mm支氣管鏡。支氣管鏡過粗，可造成窒息及呼吸困難，SPO2明顯下降，且易損傷聲帶，術(shù)中容易損傷支氣管黏膜，術(shù)后發(fā)生出血、喉頭水腫、喉痙攣等并發(fā)癥的概率較高。（6）操作要點及監(jiān)護(hù)：術(shù)前予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測，操作前將鼻導(dǎo)管插至聲門上，這樣在患兒自主呼吸弱時氧氣也能迅速吸入。予奧布卡因凝膠涂鼻麻醉鼻腔粘膜，避免支氣管鏡的刺激。檢查時盡量保持支氣管鏡位于管腔中央，避免碰撞管壁。檢查過程中SPO2如低于88%，應(yīng)暫停操作，提高吸氧流量，待血氧飽和度恢復(fù)到90%以上再繼續(xù)操作。操作技術(shù)應(yīng)熟練、準(zhǔn)確、快捷，盡量縮短操作時間。（7）并發(fā)癥的處理：對支氣管鏡操作可能帶來的并發(fā)癥要有清楚的了解，及時判斷并正確處理。嚴(yán)重的并發(fā)癥為大出血、喉痙攣、窒息，文獻(xiàn)報道還有縱膈氣腫或氣胸、麻醉藥品過敏等[14]。要熟知所用麻醉藥的特點，針對所有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提前制定有效的應(yīng)急預(yù)案。我科并發(fā)癥有發(fā)熱、刺激性咳嗽、咳喘加重、聲嘶、低氧血癥、出血、喉痙攣等。我們的深刻教訓(xùn)是要警惕CO2潴留，我科自開展支氣管鏡術(shù)以來發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥1例，患兒術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常而死亡。分析原因，由于患兒有心包積液，本身肺部病變較嚴(yán)重，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患兒氣管、支氣管多處重度軟化，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重CO2潴留引發(fā)惡性心律失常。所以，當(dāng)術(shù)后患兒雖SPO2監(jiān)測滿意，但出現(xiàn)面色潮紅，先煩躁后嗜睡、意識不清等情況時，要及時查動脈血氣分析了解有無CO2潴留。

以上即為我科開展支氣管鏡以來的經(jīng)驗總結(jié)，希望對廣大同道有所幫助?？傊?，目前支氣管鏡已成為兒科呼吸系統(tǒng)疾病診療的必備工具[15]，只要在操作中嚴(yán)格掌握支氣管鏡的適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中做好麻醉及監(jiān)護(hù)，嫻熟的掌握操作技術(shù)，支氣管鏡技術(shù)在兒科的應(yīng)用是安全可靠的。

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（收稿日期：2018-05-07）