葛文姝 鄧躍毅

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200032）

傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)注重理論知識(shí)的傳授，以病證、治療經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)為主，很少啟發(fā)學(xué)生的自主思維能力，因而經(jīng)常在教學(xué)中出現(xiàn)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象，這種傳統(tǒng)教學(xué)方法具有局限性，學(xué)生處于被動(dòng)接受狀態(tài)，存在自主學(xué)習(xí)能力較差，學(xué)生積極性不高等問題。教師在教學(xué)過程中往往出現(xiàn)力不從心，不了解學(xué)生掌握知識(shí)情況等。Mini-CEX（mini Clinical Evluation Exercise）[1]是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì) （American Board of Internal Medicine，ABIM） 用來評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床技能并且具有教學(xué)功能的考評(píng)和教學(xué)工具，在國(guó)外已應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師的培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)考核。Mini-CEX評(píng)估能夠有效地讓學(xué)生占據(jù)臨床實(shí)踐的主體地位，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床判斷能力和自主學(xué)習(xí)水平有積極影響。從實(shí)習(xí)帶教醫(yī)生的角度來看，Mini-CEX能夠提升臨床教學(xué)的積極影響力，提高醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷缺失意識(shí)。我院開始Mini-CEX考核已有數(shù)年，目前已廣泛運(yùn)用于醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之中，通過數(shù)年實(shí)踐已初具成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2017年12月腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生共20名，其中男8名，女12名；平均年齡21歲；每人共輪轉(zhuǎn)2個(gè)月。入科后先進(jìn)行Mini-CEX考核，記錄成績(jī)；之后進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)4周后再次考核并比較2組間臨床判斷、體格檢查。

1.2 研究?jī)?nèi)容 根據(jù)Mini-CEX量表從7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：面談技巧、體格檢查、專業(yè)素質(zhì)、臨床判斷、溝通能力、組織效能、整體表現(xiàn)；每個(gè)項(xiàng)目分3個(gè)等級(jí)；1～3分為待提高，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。我們?nèi)∨R床判斷、體格檢查兩方面和臨床運(yùn)用相關(guān)的進(jìn)行研究對(duì)比。受試者均在日常臨床工作的情況下進(jìn)行考核，醫(yī)療行為結(jié)束后再告知受試者，并填寫測(cè)試表格，時(shí)間為20～30 min，其中15～20 min為考核時(shí)間，其它為臨床帶教醫(yī)生打分用時(shí)。Mini-CEX在臨床教學(xué)中往往側(cè)重于多方面、人文等的綜合評(píng)分，由實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)患者或選擇的病例進(jìn)行臨床模擬問診、體檢、診斷，帶教老師在對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生與患者的溝通和交流進(jìn)行觀看后，進(jìn)行10 min左右的點(diǎn)評(píng)與建議，之后再對(duì)Mini-CEX考核表進(jìn)行評(píng)分。除此之外，帶教老師通過考核結(jié)果了解到學(xué)生薄弱環(huán)節(jié)并在之后的臨床教學(xué)過程中有針對(duì)性地加強(qiáng)該方面的教學(xué)，待學(xué)生出科之前再次用Mini-CEX測(cè)評(píng)。在Mini-CEX的評(píng)分方面，由總帶教老師親自擔(dān)任考核指導(dǎo)組長(zhǎng)，保證研究評(píng)分中的評(píng)分公開、公平性，保證整個(gè)評(píng)價(jià)過程科學(xué)、有效、真實(shí)。指導(dǎo)小組成員由2位帶教醫(yī)生為主體，具體對(duì)該次實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床實(shí)踐、理論學(xué)習(xí)、人文關(guān)懷等進(jìn)行教學(xué)。在評(píng)分開始前必須由考核指導(dǎo)組長(zhǎng)對(duì)組內(nèi)2位帶教醫(yī)生進(jìn)行Mini-CEX相關(guān)的指導(dǎo)學(xué)習(xí)，使帶教醫(yī)生能夠?qū)ini-CEX評(píng)分的內(nèi)容、涵蓋方面以及評(píng)分要點(diǎn)等把握清晰[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P〈0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 2組醫(yī)學(xué)生前后成績(jī)對(duì)比 （x±s，分）

由表1可知，P〈0.05。醫(yī)學(xué)生參與Mini-CEX對(duì)于臨床技能有明顯提高。

首次與出科2次考核結(jié)果來看，實(shí)習(xí)醫(yī)師從體格檢查、臨床判斷、面談技巧均有顯著分值提高（P〈0．05），每個(gè)單項(xiàng)平均分都提高1分以上。78%醫(yī)學(xué)生表示在Mini-CEX考核之前雖然進(jìn)行過問診、體格檢查系統(tǒng)培訓(xùn)，但是臨床遇到真實(shí)患者時(shí)仍會(huì)有緊張、不知所措的情況，通過系統(tǒng)培訓(xùn)及初次Mini-CEX考核，84%醫(yī)學(xué)生了解了臨床收治病人時(shí)的要點(diǎn)和要求，并有一部分在收治患者過程中有了一定的臨床內(nèi)科思維。另外65%醫(yī)學(xué)生表示通過Mini-CEX考評(píng)會(huì)更加重視臨床與患者溝通過程中的說話方式、技巧，注重人文關(guān)懷。

3 討論

上海中醫(yī)藥大學(xué)作為全國(guó)首家參與規(guī)范化臨床培訓(xùn)的試點(diǎn)大學(xué)一直致力于如何更好地培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。大學(xué)有7家附屬醫(yī)院，而龍華醫(yī)院為附屬醫(yī)院之中綜合實(shí)力相對(duì)較強(qiáng)的醫(yī)院，從建校至今一直承擔(dān)教學(xué)工作，每年都有大量醫(yī)學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)師、研究生、規(guī)培醫(yī)師從醫(yī)院出站，為各家醫(yī)院輸送優(yōu)秀中醫(yī)人才。丁氏流派屬孟河醫(yī)派四大家之一，丁甘仁是其代表人物，丁甘仁學(xué)成后曾經(jīng)先后在武進(jìn)孟河以及無錫、蘇州行醫(yī)，后來從蘇州到上海，不久即名譽(yù)滬上，播譽(yù)四方，為培養(yǎng)人才而開設(shè)中醫(yī)專門學(xué)校，傳人遍布國(guó)內(nèi)外，上海龍華醫(yī)院腎病科創(chuàng)始人徐嵩年教授就為丁氏傳人。龍華醫(yī)院腎病科在數(shù)十年的臨床實(shí)踐中，對(duì)徐嵩年教授的內(nèi)科學(xué)術(shù)思想進(jìn)行提煉與升華，并結(jié)合陳以平教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，形成優(yōu)勢(shì)病種的診療方案，發(fā)揚(yáng)丁氏內(nèi)科學(xué)在腎臟病領(lǐng)域中的特長(zhǎng)。龍華醫(yī)院腎病科現(xiàn)為國(guó)家中醫(yī)藥管理局腎病重點(diǎn)?？萍澳I病綜合征協(xié)作分組組長(zhǎng)、國(guó)家藥品臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)中醫(yī)內(nèi)科腎病專業(yè)、上海市中醫(yī)特色?？疲ㄖ嗅t(yī)腎病?？疲⑸虾Ｖ嗅t(yī)藥大學(xué)優(yōu)勢(shì)學(xué)科、上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床優(yōu)勢(shì)?？?、上海市中醫(yī)臨床優(yōu)勢(shì)專科。已有國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腎病病理三級(jí)科研實(shí)驗(yàn)室。目前科室共有病床112張，血透機(jī)60臺(tái)，年門診量超過11萬人次，是龍華醫(yī)院3個(gè)重點(diǎn)科室之一，同時(shí)是國(guó)內(nèi)中醫(yī)腎病界唯一在JASN、KI、AJKD上均有論文發(fā)表的單位。在國(guó)內(nèi)外發(fā)表論文300余篇，獲得國(guó)內(nèi)外20余項(xiàng)專項(xiàng)課題支持。2016年獲得國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)及上海市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)。經(jīng)歷數(shù)十年臨床教學(xué)帶教工作，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富。目前科室開展多項(xiàng)教學(xué)探索和實(shí)踐工作改善教學(xué)質(zhì)量。

傳統(tǒng)教學(xué)模式以老師教授學(xué)生聽課為主，而Mini-CEX主要是以學(xué)生實(shí)踐為主，事后老師再指出其不足之處，教師不再是傳統(tǒng)模式下的“傳道者”，而是“醫(yī)學(xué)生知識(shí)構(gòu)建的促進(jìn)者”。本研究也對(duì)進(jìn)行入組的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，78%醫(yī)學(xué)生表示在Mini-CEX考核之前雖然進(jìn)行過問診、體格檢查系統(tǒng)培訓(xùn)，但是臨床遇到真實(shí)患者時(shí)仍會(huì)有緊張、不知所措的情況，通過系統(tǒng)培訓(xùn)及初次Mini-CEX考核，84%醫(yī)學(xué)生了解了臨床收治病人時(shí)的要點(diǎn)和要求，并有一部分學(xué)生在收治患者過程中有了一定的臨床內(nèi)科思維。另外65%醫(yī)學(xué)生表示通過Mini-CEX考評(píng)會(huì)更加重視臨床與患者溝通過程中的說話方式、技巧，注重人文關(guān)懷。

Mini-CEX[3]是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)展并推薦的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的測(cè)評(píng)工具。包括觀察和評(píng)價(jià)醫(yī)師的知識(shí)、技能、對(duì)患者態(tài)度、人文關(guān)懷和帶教醫(yī)師及時(shí)反饋。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育部門認(rèn)為住院醫(yī)師的應(yīng)該掌握六大核心能力：患者照顧、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高、人際關(guān)系與溝通技巧、職業(yè)精神、在醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力。Mini-CEX教學(xué)方法圍繞這6項(xiàng)能力設(shè)定了7項(xiàng)評(píng)價(jià)目標(biāo)，分別為：（1）醫(yī)療面談技能（Medical Interviewing Skills）。（2）體格檢查技能（Physical Examination Skills）。（3）專業(yè)態(tài)度（Humanistic Qualities/Professionalism）。（4）臨床判斷（Clinical Judgment）。（5）溝通技能（Counseling Skills）。（6）組織效能（Organization/Efficiency）。（7）整體臨床勝任能力（Overall Clinical Competence）。Mini-CEX以7項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目為指引，有別于只重視采集病史、體格和理化檢查、診斷、治療的傳統(tǒng)臨床培訓(xùn)和評(píng)估模式，更加注重人文關(guān)懷，能深入患者的心理甚至家庭的各個(gè)層面，能夠促成和諧的醫(yī)患關(guān)系，不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

在如今醫(yī)患矛盾日益加重的今天，對(duì)醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)和教學(xué)比以往更加嚴(yán)峻，許多醫(yī)學(xué)生失去很多臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，因此，如何更有效而不影響正常臨床醫(yī)療工作的教學(xué)方法會(huì)更加受到教師和學(xué)生們的歡迎。Mini-CEX作為美國(guó)一項(xiàng)比較成熟的考評(píng)方法，從多角度、各方面考評(píng)學(xué)生，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到臨床技能和溝通技巧的不足，從而更好地教學(xué)相長(zhǎng)，值得推廣。