古麗娜爾·白托拉， 馬依彤， 鄭穎穎， 陳 鈾， 張雨晨， 趙 倩， 馬小力， 馬 翔

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟中心， 烏魯木齊 830054)

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，急性心肌梗死的發(fā)病呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，心肌梗死已經(jīng)成為我國主要死亡原因之一。目前國內(nèi)外對于急性前壁心肌梗死醫(yī)療措施有所改善，胸痛中心的建立，推動了急性心肌梗死規(guī)范化診治進程。本研究通過對新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸痛中心成立前、后收集的402例急性前壁心肌梗死患者的診療情況進行分析，旨在評價胸痛中心成立前后我院急性前壁心肌梗死診療情況，持續(xù)地為急性前壁心肌梗醫(yī)療質(zhì)量改善提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇2013年1月-2018年6月就診于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的402例急性前壁心肌梗死患者，其中男性353例，女性49例。入選標準：(1)明確診斷為急性前壁心肌梗死[1]：①典型胸骨后或心前區(qū)劇烈壓榨樣疼痛持續(xù)時間≥30 min；②心電圖：v1、v2導(dǎo)聯(lián)(室間隔)，v1～v4導(dǎo)聯(lián)(前間壁)，v1～v6導(dǎo)聯(lián)(廣泛前壁)，v3～v4(前壁)導(dǎo)聯(lián)中至少2個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Q波或ST段弓背向上抬高≥0.1 mV;③心肌損傷標志物升高。(2)有行急診冠狀動脈造影±支架植入術(shù)指征。

1.2研究方法

1.2.1 收集資料與輔助檢查 根據(jù)我院胸痛中心成立的時間分組，2013年1月-2015年10月為成立前，2015年10月1日(包括10月1日)-2018年6月為成立后。記錄患者入院前(胸痛發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間、就診-球囊擴張時間、單位為分鐘)及臨床特征，包括年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史等等。入院時患者B型利鈉肽前體(NT-proBNP)等，同時記錄患者術(shù)前雙抗使用情況(使用拜阿司匹林片+硫酸氯吡格雷或替格瑞洛，至閉塞血管開通時間，分鐘)、床旁快速肌鈣蛋白檢測情況、24小時內(nèi)他汀類藥物使用情況、β受體阻滯劑的使用情況、ACEI/ARB使用情況、血肌酐、入院前合并心律失常、死亡例數(shù)、記錄Killip分級[2](I級無明顯的心力衰竭；II級肺部啰音<50%肺野；Ⅲ級肺部啰音>50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；Ⅳ級心源性休克，不同程度的血液動力學障礙)、急診經(jīng)皮冠狀動脈介入情況。

1.2.2 冠狀動脈造影 采用直徑法，冠狀動脈狹窄程度>50%為陽性，無狹窄或有狹窄但未達到上述標準者為陰性。

1.2.3 冠狀動脈支架植入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI) 所有患者均符合美國ACC/AHA 2011年冠狀動脈血運重建治療指南的I類適應(yīng)證。所有患者經(jīng)橈動脈或股動脈途徑行冠狀動脈造影±PCI術(shù)，由具有介入資質(zhì)醫(yī)師置入藥物洗脫支架。PCI術(shù):心肌梗死發(fā)病12 h內(nèi)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的急性前壁心肌梗死行直接PCI；心肌梗死超過24 h未接受早期灌注治療的急性心肌梗死患者，當存在再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或嚴重室性心律失?；颊咝屑痹\PCI。

2 結(jié)果

胸痛中心成立后，胸痛發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間縮短，就診-球囊擴張時間縮短，術(shù)前雙抗使用情況好轉(zhuǎn)，床旁快速肌鈣蛋白檢測比例提高，24小時內(nèi)他汀類藥物使用率增加，β受體阻滯劑的使用率增加，ACEI/ARB使用率增加，Killip分級Ⅲ級～Ⅳ級例數(shù)增加但死亡例數(shù)減少，行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)比例明顯增加，與胸痛中心成立前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 胸痛中心成立前后一般資料比較

3 討論

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，急性心肌梗死的發(fā)病呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，我國每年新發(fā)的心肌梗死患者至少50萬人。心肌梗死已經(jīng)成為全球第一大死亡原因，并成為人類健康的頭號殺手。急性前壁心肌梗死作為急性冠脈綜合癥的臨床亞型，是急性心肌梗死中最常見的類型[3]，約有20%的急性前壁心肌梗死患者在入院時出現(xiàn)急性心力衰竭，惡性心律失常，其預(yù)后往往是反復(fù)住院，生活質(zhì)量下降，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。

研究顯示，胸痛中心的成立，對優(yōu)化急性胸痛診療具有重要的意義[4]。研究顯示[5]，冠狀動脈發(fā)生閉塞20～30 min，供血的心肌只有很少一部分出現(xiàn)壞死的狀況，在3 h后，約60%的心肌細胞死亡，如果達到6 h，就會有接近70%的心肌出現(xiàn)壞死。隨著胸痛發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間、就診-球囊擴張時間的延長，心肌出現(xiàn)壞死的面積逐漸擴大。早期、快速地開通梗死相關(guān)動脈可改善患者預(yù)后。胸痛中心成立后，院內(nèi)優(yōu)化急救流程，開通院內(nèi)綠色通道，縮短轉(zhuǎn)運時間，最終縮短患者再灌注時間，減少心肌細胞壞死，最終降低心血管不良事件發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，胸痛發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間、就診-球囊擴張時間明顯縮短，患者入院后經(jīng)過胸痛中心使胸痛就診-球囊擴張時間降至(60.67±12.36)min，但胸痛發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間仍為(125.83±23.15)min(成立后)?？梢姶蟛糠植∪嗽谌朐呵叭匝诱`不少時間，如何加強患者胸痛急救意識，早期就診，仍是胸痛中心成立后社區(qū)工作的重點，加強區(qū)域協(xié)同救治，對于改善胸痛患者臨床預(yù)后尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，胸痛中心成立后，術(shù)前雙抗使用情況較成立前明顯改善。成立前使用拜阿司匹林片+硫酸氯吡格雷或替格瑞洛至閉塞血管開通時間為(73.45±18.45)min，成立后為(117.98±13.58)min，說明在術(shù)前使用雙抗的時間明顯提前。Vlaar等[6]、Dorler等[7]研究發(fā)現(xiàn)早期雙抗治療可明顯改善患者臨床預(yù)后，能改善冠脈再通率，從而顯著降低急性心肌梗死患者的死亡風險。胸痛中心成立后，由中國紅十字基金會發(fā)起的“心拯救”暨急性心肌梗死急救一包藥公益捐贈項目正式與我區(qū)多家胸痛中心簽約，在社區(qū)、下級醫(yī)院或120急救轉(zhuǎn)運中，均可免費提供一包藥(阿司匹林+替格瑞洛)，使患者在急性心梗發(fā)作時能夠得到及時、免費的雙聯(lián)抗血小板藥物治療，從而在更短時間內(nèi)得到搶救，縮短急性心肌梗死患者的救治時間。

評估急性前壁心肌梗死的相關(guān)生物標志物均可通過中心實驗室進行檢測，但由于耗時較長，中心檢測并不能完全滿足急診的診療需求，床旁快速肌鈣蛋白檢測具有簡單易操作、即時快速地提供準確報告的優(yōu)勢。葉子等[8]報道，床旁快速肌鈣蛋白檢測不需聯(lián)合其他心肌損傷標志物就可在90 min內(nèi)實現(xiàn)對胸痛患者急性心肌梗死的診斷評估。本研究中，胸痛中心成立后由于床旁快速肌鈣蛋白檢測在臨床診斷過程中，檢測比例明顯增加(χ2=97.73，P<0.05)，避免了依靠單一指標診斷急性心肌梗死可能存在漏診，從而為優(yōu)化急性前壁心肌梗死診療流程提供條件。

本研究結(jié)果顯示，胸痛中心成立后，患者24小時內(nèi)他汀類藥物使用率、β受體阻滯劑的使用率、ACEI/ARB使用率明顯高于成立前。他汀類藥物、β受體阻滯劑的使用率、ACEI/ARB藥物對改善遠期預(yù)后有確切療效。隨著胸痛中心成立，入院時急性心肌梗死危重病人增多，部分患者可能存在三類藥物禁忌證，除存在禁忌證患者，其他患者需要臨床醫(yī)師進一步努力，逐步提高三類藥物使用比例。

由胸痛發(fā)作開始至恢復(fù)有效心肌再灌注的總時間，即為心肌總?cè)毖獣r間，其決定了患者的心肌梗死面積大小和預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，胸痛中心成立后，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)比例明顯增加，Keeley等[9]薈萃分析發(fā)現(xiàn)，直接PCI可使死亡率下降40%。我院胸痛中心成立后死亡例數(shù)比成立前明顯減少(χ2=4.98，P<0.05)。與胸痛中心成立后明顯縮短胸痛就診到閉塞血管開通時間有關(guān)。同時本研究發(fā)現(xiàn)，胸痛中心成立后入院時Killip 分級≥Ⅱ級的患者逐漸增多。既往Killip 分級較高的患者接受直接PCI存在較高醫(yī)療風險，臨床醫(yī)生和患者家屬常常擔心術(shù)中死亡風險，而放棄介入治療?！吨袊?jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2016》指出伴有嚴重心源性休克或心力衰竭時行直接 PCI 不受時間的限制，胸痛中心成立后，通過Killip分級，及時對高Killip分級采取有效措施挽救患者生命，患者家屬接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)比例增加。

綜上，隨著胸痛中心的成立，人們對急性前壁心肌梗死救治的認識逐漸加深，及早開通梗死冠脈血管，可明顯改善患者的病死率及預(yù)后。但如何縮短胸痛發(fā)作到就診時間，減少院前延誤，需進一步建立并完善基于胸痛中心的區(qū)域協(xié)同救治模式，作為胸痛中心除了強調(diào)院內(nèi)建設(shè)，還必須加強胸痛中心院內(nèi)與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院協(xié)同建設(shè)，并加強本地區(qū)人群對急性心肌梗死癥狀早期識別的宣教，從而改善預(yù)后。