王 慧， 張奇洲， 李肖紅， 李毓斌, 秦永德

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科， 烏魯木齊 830054)

隨著民眾健康意識的不斷進(jìn)步和胸部高分辨率CT的逐漸普及，肺部單發(fā)結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)檢出率增加明顯，考慮到分期在Ⅰ期的肺癌外科切除后5年存活率最高可以達(dá)到 73%，而處于Ⅳ期的肺癌 5 年存活率不足 2%[1]，因此從肺部單發(fā)結(jié)節(jié)中篩查出具有潛在惡性的病灶對于及早診療干預(yù)、提高病人的存活率具有明顯的臨床診療價值和指導(dǎo)意義。然而由于CT檢查在該方面缺乏特異性，肺部單發(fā)結(jié)節(jié)的定性診斷一向是診療過程及影像診斷的難點。正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機(jī)體層成像(PET/CT)的應(yīng)用為單發(fā)肺結(jié)節(jié)的定性診斷提供了新的方法，有研究表明，PET/CT對于單發(fā)肺部結(jié)節(jié)檢出惡性病灶的靈敏度和特異性分別為87%和83%[2]。其中18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT作為一種較新型的分子代謝顯像診斷方法，有效增加了單發(fā)肺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率[3]，對于腫瘤轉(zhuǎn)移灶檢測和腫瘤分期有較大的臨床意義。但因活動期炎癥可攝取18F-脫氧葡萄糖(FDG)，所以存在一定的假陽性。18F-脫氧胸苷(18F-FLT)是體現(xiàn)DNA合成和細(xì)胞增殖的新型正電子放射性藥品。許多學(xué)者以為，18F-FLT PET/CT具有較高的特異性，18F- FLT對肺部結(jié)節(jié)診斷具有比18F- FDG更大的效能。本研究將18F-FLT PET/CT與18F-FDG PET/CT兩種方法進(jìn)行對比，評價對于肺部單發(fā)結(jié)節(jié)的診斷效能。

1 對象和方法

1.1研究對象2016年10月-2017年10月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科收集合適入選標(biāo)準(zhǔn)的病人40例，其中男性23例，女性17例，年齡30～87歲，所有病例均經(jīng)手術(shù)或活檢取得明確的病理診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證實肺內(nèi)直徑<3 cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，但普通顯像未能明確診斷；沒有經(jīng)過針對性的治療，無臨床轉(zhuǎn)移征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪，順從性差，無最終病理結(jié)果或未能提供診療過程相關(guān)資料。

1.2方法檢查設(shè)備為美國GE公司生產(chǎn)的DiscoveryVCT PET/CT顯像儀，顯像劑由美國GE公司MINItraceQILING回旋加速器及正電子藥物生產(chǎn)線生產(chǎn)，并且通過自動合成模塊合成，放射化學(xué)純度>95%。掃描前病人嚴(yán)禁進(jìn)食6 h以上，并確?？崭怪讣庋强刂圃?.0 mmol/L以下，平靜狀態(tài)下，注射劑量按18F-FDG7.4 MBq/kg計算。安靜平臥40 min至1 h后囑患者排空小便，行顱底至股骨上段PET/CT掃描，其中預(yù)先CT掃描(64排螺旋CT)，層厚3.75 mm，螺距1.25，然后開始PET采集，每個床位采集2.5 min，共采集6～7個床位。在圖像信息收集結(jié)束后運(yùn)用CT數(shù)據(jù)特征對PET圖像實行衰減校正。采用有序子集最大期望值選代法重建后分別取得冠狀、矢狀和橫斷位的CT、PET以及PET/CT融合圖像。次日行18F-FLT PET/CT掃描，病人此次無需禁食，僅做胸部掃描，其他方法同18F-FDG PET/CT。

1.3閱片用集中、盲法的方式由2名以上具有較多診療經(jīng)驗的從事PET/CT診斷的閱片醫(yī)師在相同計算機(jī)上同時閱片，概括分析CT所顯示病變位置、范圍、形狀，與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)聯(lián)性。并獨(dú)立判斷和分析所有病例的影像結(jié)果，最終結(jié)論以閱片醫(yī)生的相同結(jié)論為準(zhǔn)[4]。采取在病灶示蹤劑最濃聚的位置勾勒感興趣區(qū)域(ROI)，分別測定感興趣區(qū)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)攝取值最大值(SUVmax)，分別分析SUVmax界值法、ROC曲線分析法對于肺部結(jié)節(jié)的診斷價值。

1.4數(shù)據(jù)處理整理18F-FDG、18F-FLT兩種顯像檢查所得的SUVmax值，用18F-FDG SUVmax=2.5、18F-FLT SUVmax=1.4及18F-FLT SUVmax/18F-FDG SUVmax=0.5為界限，分別比較各種方法的靈敏度、特異度、精確度。使用統(tǒng)計軟件SPSS16.0，繪制ROC曲線圖，并計算ROC曲線下面積(AUC)， AUC在0.5～1.0的情況下，表明該診斷方法有指導(dǎo)意義，AUC越接近1.0，表明其精確度越高。

2 結(jié)果

2.1一般資料共40例肺部單發(fā)結(jié)節(jié)患者入選，其中惡性病變17例，惡性病變中5例為腺癌，1例為非小細(xì)胞肺癌，綜合其影像、實驗室及臨床癥狀診斷肺癌11例。良性結(jié)節(jié)23例，其中結(jié)核10例，炎性結(jié)節(jié)10例(隨訪1年，6例結(jié)節(jié)經(jīng)正規(guī)抗炎治療后結(jié)節(jié)大小較前明顯縮小，4例結(jié)節(jié)較前略縮小，但其周圍炎性病變明顯吸收)，還有3例結(jié)節(jié)大小經(jīng)隨訪無任何變化,見圖1。

A：CT 圖像 B：橫軸位 PET 圖像

C：PET/CT 融合圖像 D：最大強(qiáng)度投影圖

E：CT 圖像 F：橫軸位 PET 圖像

G：PET/CT 融合圖像 H：最大密度投影圖

圖1左肺上葉腺癌患者18F-FDG和18F-FLTPET/CT顯像圖

患者男性，70 歲，病理證實左肺上葉支氣管肺癌。A～D 為18F-FLT PET/CT 顯像，18F-FLT PET SUVmax為0.7。 E～H 為18F-FDG PET/CT 顯像，18F-FDG PET圖像SUVmax為 3.3。

2.2不同診斷方法的診斷效能以18F-FDG SUVmax>2.5、18F-FLT SUVmax>1.4[5]和18F-FLT SUVmax/18F-FDG SUVmax>0.5[6]為惡性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別計算出3種方法的靈敏度、特異度、精確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、誤診率和漏診率，具體結(jié)果見表1。

表1 不同診斷方法的診斷效能/%

2.3ROC曲線分析結(jié)果18F-FDG SUVmax、18F-FLT SUVmax繪制ROC曲線圖，曲線下面積(AUC)分別為0.689、0.801,見圖2。

圖2 18F-FDG SUVmax和18F-FLT SUVmax ROC曲線圖

3 討論

3.1不同SUVmax法對單發(fā)肺結(jié)節(jié)的診斷效能對比18F-FDG體現(xiàn)了結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)中無氧糖酵解的活性，對診斷肺部惡性結(jié)節(jié)具有很高的靈敏度，但其對炎性病變亦會產(chǎn)生較高攝取，故可能出現(xiàn)一定的假陽性顯像，導(dǎo)致其對惡性腫瘤性結(jié)節(jié)診斷的特異度降低。因此，該領(lǐng)域后續(xù)研究應(yīng)用中逐漸引入了明確體現(xiàn)細(xì)胞增殖情況的示蹤劑18F-FLT[7]。18F-FLT作為一種胸腺嘧啶類似物參加DNA合成，而癌性細(xì)胞與炎性細(xì)胞對比具有無窮增殖的特征，DNA合成顯著增長，因此FLT顯像對肺部惡性結(jié)節(jié)的診斷特異度要高于FDG顯像。

本研究中，以18F-FDG SUVmax>2.5、18F-FLT SUVmax>1.4和18F-FLT SUVmax/18F-FDG SUVmax>0.5為惡性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別計算出3種方法的靈敏度、特異性、精確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、誤診率和漏診率。從表1數(shù)值中可以看出，F(xiàn)DG SUVmax方法對肺部單發(fā)結(jié)節(jié)診斷的靈敏度最高，而假陽性率亦是最高；FLT SUVmax/FDG SUVmax方法對肺部單發(fā)結(jié)節(jié)診斷的特異度最高，但假陰性率亦遠(yuǎn)高于其余兩種方法，且靈敏度顯著低于其余兩種方法；FLT SUVmax方法對肺部單發(fā)結(jié)節(jié)診斷的靈敏度稍小于FDG SUVmax方法，且假陰性率稍高于FDG SUVmax方法，但其特異度明顯高于FDG SUVmax方法，且精確度顯然最高。相關(guān)研究認(rèn)為，F(xiàn)LT SUVmax/FDG SUVmax比率代替腫瘤能量代謝與 DNA 合成之間可能設(shè)有的某種對立不變的聯(lián)系[8]，對于實際應(yīng)用來講，兩種方法聯(lián)合顯然在肺部惡性結(jié)節(jié)的診斷上綜合效果更好。

3.218F-FDGSUV和18F-FLTSUV的ROC曲線比較本研究經(jīng)過ROC曲線分析，以18F-FDG顯像常用的SUVmax=2.5為界，>2.5的為惡性病變，<2.5的為良性病變，該診斷的靈敏度為88.2%，特異度為65.2%， ROC曲線下面積(AUC)為0.689；以18F-FLT顯像常用的SUVmax=1.4為界，>1.4為惡性病變，<1.4的為良性病變，該診斷的靈敏度為82.4%，特異度為69.6%，ROC曲線下面積為0.801。實際中，AUC<0.5時不符合真實情況，AUC=0.5時說明診斷方法完全不起作用，無診斷價值，本研究結(jié)果顯示兩種方法AUC在0.5～1.0，說明病例數(shù)據(jù)符合真實情況，該兩種診斷方法均有效。當(dāng)ROC曲線圖越凸越接近于左上角，標(biāo)志著其診斷效能越好，本文18F-FLT方法的ROC曲線顯然更接近左上角，即AUC值更接近于1.0，說明其具有更高的精確度。兩種方法對比，18F-FLT的診斷精確度明顯較18F-FDG高。

3.3小結(jié)與展望PET顯影劑的創(chuàng)新與運(yùn)用是增加成像特異性的根本途徑。本研究應(yīng)用兩種PET顯像劑開展相關(guān)試驗，研究表明，18F-FDG對肺部結(jié)節(jié)診斷有較高的靈敏度，18F-FLT 對于病灶的特異度較高，且ROC曲線更接近左上角，說明其診斷的精確度較18F-FDG要高，但其攝取值偏低減少了顯像的靈敏度，有可能導(dǎo)致假陰性[8]。

經(jīng)過對單純18F-FDG及18F-FLT SUVmax值的了解發(fā)現(xiàn)：良、惡性結(jié)節(jié)間SUVmax之間存在著較多的重疊，對于較小的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，須與其 CT 特性及解剖結(jié)構(gòu)、診療病例相結(jié)合分別行良惡性判斷。在尋求新方法對結(jié)節(jié)特性進(jìn)行評價時，有研究認(rèn)為 FLT/FDG 比率可以最大水平地區(qū)別診療過程中表現(xiàn)復(fù)雜的肺內(nèi)病變[9]。但18F-FDG及18F-FLT PET/CT 成像診斷肺部單發(fā)結(jié)節(jié)的臨床效能尚有待更進(jìn)一步的研究。

本實驗收集病例數(shù)據(jù)數(shù)量較少，良惡性病變存在比率不均衡等問題，且18F-FDG在結(jié)核和炎性病變中攝取增高病例數(shù)比較多，增加了一定的假陽性率，而18F-FLT在肺腫瘤病變中攝取普遍不高，其增加了假陰性率[10]，在后續(xù)研究中應(yīng)不斷擴(kuò)大實際樣本量，發(fā)現(xiàn)更多的影響因素，進(jìn)一步深入研究18F-FLT在肺部單發(fā)結(jié)節(jié)及其他腫瘤顯像中的優(yōu)勢。