陶曉海 孫彬桂

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心男科（廣州 510623）

附睪淤積癥是輸精管結(jié)扎術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。為降低附睪淤積癥的發(fā)生，自20世紀(jì)60年代開始，國內(nèi)外研究人員已先后設(shè)計了20多種輸精管內(nèi)裝置（intra vas-device, IVD）[2,3]，Lee（1972）曾報道[2]在輸精管內(nèi)埋置尼龍線或硅酮包裹的絲線以堵塞管腔（504例），其精子消失率為93.9%；80年代詹炳炎等[4]用硬膜外導(dǎo)管和聚丙烯輸尿管導(dǎo)管做外殼，內(nèi)填尼龍線作為輸精管過濾裝置，動物試驗獲得了良好的節(jié)育效果，且有效減少了附睪淤積的發(fā)生。但是，此類研究絕大多數(shù)都因各種原因仍停滯在動物實驗或小樣本臨床試驗階段。90年代，曾有報道[5]，在詹炳炎研究的基礎(chǔ)上，在材料及設(shè)計上做了改良，采用聚四氟乙烯材料制作中空導(dǎo)管，內(nèi)填醫(yī)用9/0尼龍線，管壁加入鋇劑，植入方法為提出精索段輸精管將管壁切開一小口，將IVD置入輸精管管腔內(nèi)，在管壁外周用絲線相隔1 cm各縫扎1針固定IVD；并通過IVD與NSV（輸精管結(jié)扎術(shù)）隨機對照比較性臨床試驗，該項研究取得了比較滿意的避孕效果并減少了附睪的淤積現(xiàn)象[6,7]。

以往的臨床研究可能由于研究的樣本量少、隨訪設(shè)計存在缺陷等原因，對IVD植入后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的報道極為少見。2012年8月至2016年1月期間，我院共收治了16例IVD植入術(shù)后因遠(yuǎn)期并發(fā)癥前來就診的患者。現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

本組16例，年齡37～51歲，平均年齡41.13歲。16例32側(cè)輸精管植入IVD情況：輸精管精索段正常位置3側(cè)，1例植入術(shù)后1個月因左側(cè)陰囊疼痛取出該側(cè)IVD（1側(cè)），發(fā)生異位28側(cè)（其中精索段原植入處異位2側(cè)，腹股溝段異位2側(cè)，內(nèi)環(huán)口至壺腹部前盆腔段異位12側(cè)，壺腹部異位9側(cè)，射精管異位2側(cè)，移出體外1側(cè)）。16例經(jīng)病理、手術(shù)、X光診斷和CT等檢查均證實為單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生IVD異位[8,9]，見圖1至圖4。

16例以血精、疼痛等就診，就診時間為術(shù)后9～12年，術(shù)后癥狀出現(xiàn)時間為1～12年，平均為8.81年。其中陰囊痛12例，肉眼血精7例，射精痛4例，腰痛2例，會陰痛1例。查體：單側(cè)睪丸體積均大于12mL；附睪腫大伴壓痛明顯3例（3例均診斷為附睪淤積癥），植入段增粗且壓痛明顯5例（5例均診斷為痛性結(jié)節(jié)）。16例均行精液檢查，經(jīng)離心后鏡檢均未找到精子（離心力3 000×g，離心時間15min）；9例行精漿α-中性糖苷酶活性檢測值分別為（4.80、32.40、19.38、5.52、7.06、15.54、12.77、1.10、20.96）（U/mL），均低于正常值（35.10～87.70 U/mL）。

二、手術(shù)治療

本院共完成手術(shù)7例，其中附睪淤積癥2例3側(cè)手術(shù)、單純痛性結(jié)節(jié)3例5側(cè)手術(shù)和痛性結(jié)節(jié)+腹股溝IVD異位2例4側(cè)手術(shù)。

圖1 正常輸精管造影及正常位置IVD在X線CT顯影

圖2 右側(cè)射精管異位，左側(cè)體內(nèi)消失在X線CT顯影

圖3 IVD異位的X線CTB超MRI顯影

圖4 IVD異位的X線CT顯影及手術(shù)

IVD植入時間9～12年，平均10.71年。

1. 陰囊手術(shù)（10側(cè)）：均在局麻下手術(shù)，其中3例4側(cè)行陰囊探查術(shù)，術(shù)中探查原植入處輸精管及其周圍組織，術(shù)中所見：原植入段管壁增粗變硬，組織變脆，縱向切開管壁取出IVD，其中：1側(cè)IVD在原植入處輸精管管腔內(nèi)，1側(cè)IVD尾部移位管壁肌層，1側(cè)IVD尾部移位管壁外，植入處輸精管壁增生變窄，管腔內(nèi)IVD明顯受壓變形且IVD兩端管腔閉塞；而X線未顯影1側(cè)探查未找到IVD，其植入段輸精管腔閉鎖，向遠(yuǎn)睪段正常輸精管腔內(nèi)加壓推注5mL生理鹽水，患者有強烈尿意但無脹痛感，遂再推注亞甲藍(lán)液2mL，尿液快速呈藍(lán)色，判斷該側(cè)IVD已排出體外；其余4例6側(cè)IVD遠(yuǎn)端移位，其植入處管壁情況與未顯影病例相同，均發(fā)生管壁閉鎖；10側(cè)植入段輸精管予以切除并行顯微外科吻合（略）；術(shù)中測量切除段輸精管長度（2.5～5.5cm），并送病理檢查。術(shù)后7d臥床，并使用陰囊托。

2. 腹股溝異位取出術(shù)（2側(cè)）：在硬外麻醉下取腹股溝切口，提出精索并找到增粗的輸精管段，縱行切開輸精管壁約1cm，術(shù)中見：IVD頭端輸精管腔擴張呈囊球狀，囊球內(nèi)充滿積液，IVD頭部浸潤在積液中，體尾段輸精管無擴張，取出IVD后，用8-0縫合線橫向縫合3針，關(guān)閉輸精管壁。

三、保守治療

其余9例，因無手術(shù)指征、盆腔異位或其他原因，予藥物、物理或封閉治療。

結(jié) 果

7例手術(shù)基本成功，術(shù)后均獲隨訪，隨訪1年情況：（1）精液檢查 1例精子濃度＞20×106/mL；1例術(shù)后1個月精液報告：2～3個/HP，術(shù)后2個月及之后精液檢查均未找到精子，而其他5例檢查結(jié)果均為3～5個/HP；（2）癥狀改善情況 陰囊疼痛癥狀基本消失，但血精無明顯改善。（3）切除的輸精管組織病理報告 管壁平滑肌及纖維組織增生，黏膜間質(zhì)見少量淋巴組織浸潤。

9例經(jīng)保守治療后，癥狀有所改善，但易反復(fù)。

討 論

輸精管濾過裝置（IVD），是目前國內(nèi)外可逆性男性節(jié)育方法的研究方向之一[6]。植入后近期并發(fā)癥有感染、疼痛、血腫、植入處異位等[7]，其遠(yuǎn)期的并發(fā)癥有陰囊痛、血精、腰痛、會陰痛、異位等[8]。

一、遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析

1. 血精：本組7例出現(xiàn)肉眼血精，均發(fā)生在IVD輸精管腹股溝段、盆腔段管腔內(nèi)移位遠(yuǎn)端異位病例。其發(fā)生原因主要是IVD在管腔內(nèi)移位損傷管壁或致管腔內(nèi)感染[10,11]，由于IVD在腔內(nèi)持續(xù)的移動，血精的保守治療往往效果欠佳，且易反復(fù)；由于其發(fā)生的直接原因是IVD腔內(nèi)活動造成，手術(shù)取出IVD可以達(dá)到治愈效果。

2. 陰囊痛：本組12例出現(xiàn)陰囊痛。發(fā)生原因很多，主要有附睪淤積癥、痛性結(jié)節(jié)以及IVD反復(fù)刺激管壁或由此造成慢性炎癥刺激所致[12]，保守治療有效但效果有限且易反復(fù)，手術(shù)治療效果明顯。

3. 射精痛：本組4例出現(xiàn)射精痛（其中2例單純射精痛，2例射精痛合并血精），這是由于IVD損傷管壁、腔內(nèi)感染、IVD存在等原因，射精時肌肉收縮所導(dǎo)致，保守治療可減輕。

4. 腰痛、會陰痛：本組3例。原因復(fù)雜，有附睪淤積癥、痛性結(jié)節(jié)以及IVD反復(fù)刺激管壁或由此造成慢性炎癥刺激神經(jīng)所致，保守治療效果欠佳，積極治療原發(fā)病效果明顯。

5. 異位：IVD異位分腔內(nèi)移位及腔外移位。腔內(nèi)移位：作為腔內(nèi)節(jié)育器，IVD與其他腔內(nèi)裝置一樣，同樣存在異位問題，發(fā)生原因可能有：（1）輸精管組織學(xué)特點[13]：輸精管管壁肌層厚，收縮有力；（2）植入后遠(yuǎn)期造成梗阻[14]，輸精管壓力增高；（3）植入后腔壁肌層增生[15]，擠壓推移；（4）術(shù)中IVD固定不牢；（5）術(shù)后性生活過頻[10]等。以上原因可能導(dǎo)致IVD從固定絲線中脫離，肌層的節(jié)律性收縮將IVD逐漸向射精管方向推移，導(dǎo)致IVD遠(yuǎn)端異位，最后可以排入尿道，由尿道排出體外；臨床癥狀有：陰囊痛、血精、射精痛、腰痛等。而腔外移位發(fā)生原因有：（1）手術(shù)操作失誤致IVD未完全進入管腔；（2）植入處切口過大，IVD暴露在腔外；臨床癥狀有：陰囊痛、射精痛、會陰痛、腰痛等。從本組16例28側(cè)發(fā)生IVD異位看，除2側(cè)發(fā)生在植入處腔外移位外，其余26側(cè)均為腔內(nèi)移位，其中壺腹部異位9側(cè)，射精管異位2側(cè)，內(nèi)環(huán)口至壺腹部前盆腔段異位12側(cè)，腹股溝段異位2側(cè)，體外異位（體內(nèi)消失）1側(cè)，由此說明IVD腔內(nèi)移位可以發(fā)生于輸精管道任何位置。所有腹股溝段及盆腔段異位的IVD 在X-ray顯影中均顯示與輸精管解剖行程相重疊，表明IVD腹股溝段及盆腔段異位的均屬于輸精管腔內(nèi)移位。依靠X光在體表投影結(jié)合輸精管解剖行程，可以準(zhǔn)確判斷外環(huán)口之后輸精管IVD異位位置以及是否腔內(nèi)移位；而陰囊內(nèi)精索段移位必須依靠手術(shù)探查確診。

IVD異位的治療方法：（1）接近體表（如精索部及腹股溝部）的移位，直接手術(shù)取出；（2）對盆腔段的移位，考慮存在自行排出體外的可能，且手術(shù)取出風(fēng)險較大，宜采取對癥治療，以預(yù)防性抗感染治療為主，但由于IVD持續(xù)腔內(nèi)移動，治療效果往往不佳，可考慮對原植入處進行吻合可能有利于附睪液排出，并促進IVD的腔內(nèi)移動；（3）如果盆腔段移位長期保守治療無效甚至癥狀加重，可考慮腹腔鏡下手術(shù)探查并切除IVD段輸精管。

二、長期放置IVD可能造成長段輸精管缺失

IVD作為腔內(nèi)裝置，與其他腔內(nèi)支架一樣，長時間的炎癥反應(yīng)和機械損傷均會刺激內(nèi)膜及平滑肌組織增生，過度增生可導(dǎo)致管腔堵塞[16-18]。吳偉雄等[7]通過測定精漿中性α-糖苷酶及精液常規(guī)分析證實植入遠(yuǎn)期有相當(dāng)一部分患者輸精管發(fā)生堵塞。本組7例病理報告為輸精管平滑肌組織增生、黏膜間質(zhì)見少量淋巴組織浸潤，表明IVD植入后管壁的改變以平滑肌組織增生為主；本組7例手術(shù)所見也顯示全部10側(cè)原植入處輸精管管壁增粗變硬、組織變脆，植入段管壁增生管腔變窄甚至堵塞，而與IVD頭尾部鄰近的管腔也發(fā)生增生堵塞，筆者推測可能是由于肌層強有力的收縮等導(dǎo)致IVD在腔內(nèi)前后移動，對植入段及其相鄰段輸精管壁的長期機械刺激會造成較大范圍輸精管的損傷，由此導(dǎo)致長段輸精管狹窄甚至閉鎖。

輸精管復(fù)通效果與切除輸精管長度的相關(guān)性，國內(nèi)曾報道[13]粘堵術(shù)后切除4～4.5cm后吻合，2年精子再現(xiàn)的復(fù)通率僅為40%；切除范圍在3cm以內(nèi)，一般復(fù)通效果較佳[19]。本組7例手術(shù)，術(shù)中切除輸精管長度為2.5～5.5cm，術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示僅1例精子濃度＞20×106/mL（該例切除長度為2.5cm），5例為嚴(yán)重少精子癥，1例術(shù)后繼發(fā)吻合口梗阻,說明長段輸精管損傷后實施吻合可能因吻合口張力等問題影響吻合效果。

三、對以往研究方法的幾點看法

1. 應(yīng)完善有效的定期隨訪制度，定期的手法檢查加盆腔X線檢查可以預(yù)防IVD盆腔移位的發(fā)生，從而降低手術(shù)難度及手術(shù)費用，減少患者心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

2. 應(yīng)完善可靠的檢查方法：表現(xiàn)在（1）判斷IVD是否移位不能僅依靠手法檢查，應(yīng)行盆腔X線及CT檢查，長期植入后，不管是否發(fā)生移位，IVD作為異物均會導(dǎo)致植入段輸精管壁增生增粗，極易造成IVD仍存在于原植入處管腔內(nèi)的假象，檢查者可能因經(jīng)驗不足導(dǎo)致誤診；（2）依據(jù)精漿α-中性糖苷酶活性檢測來判斷輸精管通暢度，本組9例行精漿α-中性糖苷酶活性檢出率為100%，只是精漿內(nèi)含量降低，筆者認(rèn)為以精子存在作為判斷輸精管通暢度可能更為合適；（3）對附睪腫大評估，依靠手法比較術(shù)前及術(shù)后附睪大小，帶有主觀性，筆者認(rèn)為通過超聲測量附睪大小更具有科學(xué)性；而且目前沒有直接證據(jù)證明附睪大小與附睪淤積癥發(fā)生有直接相關(guān)性，僅憑附睪大小來判斷淤積癥發(fā)生概率增大可能不太可靠。

3. 應(yīng)對腔內(nèi)長期留置IVD進行風(fēng)險評估，腔內(nèi)長期留置IVD可能會增加腔內(nèi)感染機會，腔內(nèi)感染可以導(dǎo)致輸精管痛和痛性結(jié)節(jié)，而附睪感染會增加附睪淤積癥發(fā)生的風(fēng)險。

結(jié)合本組病例的IVD遠(yuǎn)期并發(fā)癥、治療效果及遠(yuǎn)期吻合精子再現(xiàn)等情況考慮，人輸精管內(nèi)濾過裝置植入前需要進行前瞻性研究并對遠(yuǎn)期并發(fā)癥進行評估。本研究結(jié)論受限于樣本量，有待擴大樣本量做進一步證實。另外，定期有效的隨訪有利于遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治。