田海清，于海馳，蔣天驕，張 郡，萬(wàn) 騰，劉欽毅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 脊柱外科，吉林 長(zhǎng)春130041)

脊髓型頸椎病(CSM)[1]是臨床中比較常見(jiàn)的一種類型頸椎病，其往往是由頸椎退變結(jié)構(gòu)壓迫脊髓或脊髓的供應(yīng)血管而引起的一系列癥狀，包括四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射、大小便功能障礙的綜合征。此型頸椎病往往病情發(fā)展緩慢,其急性發(fā)作往往有明確的外傷等誘因存在，對(duì)于無(wú)明顯誘因的軟骨終板脫落疝入后縱韌帶下所致的急性脊髓型脊椎病實(shí)屬罕見(jiàn)，近日于我院收治1例軟骨終板疝入后縱韌帶下致急性脊髓型頸椎病急性發(fā)作的患者，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診為椎管內(nèi)腫瘤，現(xiàn)分析患者誤診原因伴相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以助臨床醫(yī)生減少誤診、漏診并及時(shí)給予手術(shù)治療。

1 臨床資料

患者女，45歲，以“頸部及雙上肢疼痛麻木10天，急性加重伴行走障礙1天?！睘橹髟V于2017年12月5日入院?；颊呤装l(fā)頸部、肩部及肘部的疼痛麻木，自述入院前1天夜間頸部疼痛明顯緩解，突發(fā)四肢無(wú)力?；颊呷朐簳r(shí)大小便失禁，既往無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病。入院后查體：觸診：頸部壓痛及叩擊痛陽(yáng)性。皮膚感覺(jué)：左上肢肘關(guān)節(jié)以下及右上肢腕關(guān)節(jié)以下感覺(jué)減退，胸骨角平面以下皮膚過(guò)敏性銳痛。四肢運(yùn)動(dòng)及肌力見(jiàn)表1；肌張力稍增強(qiáng)。生理反射：雙側(cè)肱二頭肌反射減弱，雙側(cè)肱三頭肌反射減弱，雙側(cè)橈骨膜反射減弱；雙側(cè)膝腱反射及雙側(cè)跟腱反射稍亢進(jìn)。病理反射：雙側(cè)Hoffman征陽(yáng)性，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院自帶頭部核磁及頸椎核磁示(圖1B)：頭部無(wú)明顯異常，頸椎C5/6、C6/7后方間盤突出，C5/6疑似占位性病變，相應(yīng)椎管狹窄，結(jié)合病史當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為椎管內(nèi)腫物、四肢不全癱，遂建議轉(zhuǎn)入我院?；颊咿D(zhuǎn)入我院后急檢頸椎增強(qiáng)核磁示(圖1A)：C5/6間盤后方異常占位，邊緣不均勻稍強(qiáng)化，C5/6間盤后方異常占位。實(shí)驗(yàn)室檢查：急檢入院血糖：8.8 mmol/L(3.9-6.1)，白細(xì)胞總數(shù)：9.3×10^9/L(3.5-9.5)，尿酸：364 μmol/L(90-410),D-二聚體：0.26 mg/L(0-1.0)。當(dāng)日給予急診下行頸椎前路椎體次全切除植骨融合鈦網(wǎng)鈦板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：C5/6間盤后方后縱韌帶破裂，緊貼硬膜處嵌頓一直徑近1 cm類圓形、質(zhì)地較硬組織，小心鉗取組織，常規(guī)送檢病理，1周后結(jié)果回報(bào)(圖2)：送檢(椎管內(nèi)腫物)鏡下可見(jiàn)部分軟骨細(xì)胞和纖維細(xì)胞，軟骨終板可能性大?；颊咝g(shù)后肌力逐漸恢復(fù)，術(shù)后1周佩戴頸部支具后下地能正常行走，于2017年12月13日出院。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間四肢肌力

2 討論

2.1 CSM的病因分析及該病例發(fā)病機(jī)理分析

脊髓型頸椎病是常見(jiàn)的頸椎病類型之一，發(fā)病率約為10萬(wàn)分之1.6[2]。脊髓型頸椎病常由多種病因[3]如：頸椎發(fā)育畸形、外傷、頸椎退行性改變、頸椎不穩(wěn)及脊髓血供障礙等不同機(jī)制的導(dǎo)致了脊髓型頸椎病的發(fā)生發(fā)展。在多種因素中，頸椎軟骨終板脫落疝入頸椎管內(nèi)致急性脊髓型頸椎病發(fā)作的情況實(shí)屬偶發(fā)情況，臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)極易誤診誤治而貽失最佳脊髓減壓時(shí)機(jī)。脊髓型頸椎病往往經(jīng)歷漫

圖1 A術(shù)前頸椎增強(qiáng)核磁 B術(shù)前頸椎平掃核磁及橫斷面

圖2A術(shù)中軟骨終板大體標(biāo)本B手術(shù)標(biāo)本病理切片

長(zhǎng)的疾病進(jìn)展過(guò)程，急性發(fā)作往往在本身基礎(chǔ)性病變基礎(chǔ)上頸椎受到意外撞擊或過(guò)度活動(dòng)等明顯誘因后發(fā)生。本病例中患者自述無(wú)外傷及頸部不適活動(dòng)等前驅(qū)癥狀，患者自述癱瘓前10天頸部突發(fā)疼痛，緊接著雙上肢疼痛麻木，我們推斷患者此時(shí)間盤及頸5下終板可能明顯突出壓迫頸5、6神經(jīng)根所致。在癱瘓前1天晚，患者可正常日?；顒?dòng)，頸部疼痛一過(guò)性緩解，此時(shí)患者頸椎C5/6間盤后方后縱韌帶可能突然破裂，脫落終板直接疝入椎管神經(jīng)根壓迫解除而出現(xiàn)根性癥狀緩解進(jìn)而髓性癥狀急性加重，伴隨著脊髓壓迫進(jìn)行性延長(zhǎng)患者四肢肌力及感覺(jué)障礙進(jìn)行性加重并伴隨二便障礙?；颊咝g(shù)中所見(jiàn)情況符合軟骨終板疝入后縱韌帶的假設(shè)，頸6椎體次全切除后，用神經(jīng)探鉤探查發(fā)現(xiàn)后縱韌帶破損，遂打開對(duì)應(yīng)后縱韌帶后凸出一類圓形組織，鉗取取出組織后脊髓逐漸膨隆并波動(dòng)良好，手術(shù)順利。

2.2 誤診原因及防范

缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足：在臨床工作中尚無(wú)發(fā)現(xiàn)軟骨終板脫落的疾病報(bào)道，臨床實(shí)踐中，相關(guān)醫(yī)師往往依據(jù)患者病史、檢體、影像學(xué)檢查診斷CSM，患者異常占位已突破后縱韌帶，缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生往往優(yōu)先考慮椎管內(nèi)新生物而忽略后縱韌帶前組織疝入。對(duì)于無(wú)明顯誘因且伴有椎管內(nèi)占位的急性CSM患者往往認(rèn)為腫瘤性疾病，甚至初診為神經(jīng)內(nèi)科疾病，從而延誤疾病的正常診療。因此，如果急性四肢肌力不全伴典型錐體束損傷等病理體征，需完善頸椎檢查，若椎管內(nèi)占位應(yīng)積極檢查增強(qiáng)核磁以有效鑒別腫瘤性疾病[4]，必要時(shí)積極手術(shù)干預(yù)，行病理檢查明確診斷。該病人急性發(fā)病時(shí)就診于當(dāng)?shù)厣窠?jīng)內(nèi)科，排除神經(jīng)內(nèi)科疾病后查頸椎核磁后發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)占位(圖1)，誤診為椎管內(nèi)腫瘤。

2.3 CSM臨床診斷及治療原則

脊髓型頸椎病診斷中我們必須要做到病史、癥狀及頸椎核磁共振等影像學(xué)結(jié)合起來(lái)，單靠任何一方面診斷疾病都不準(zhǔn)確。何平[5]等人通過(guò)歸納大量文獻(xiàn)研究對(duì)脊髓型頸椎病診斷依據(jù)作了重要描述：①臨床體征常常為步態(tài)不穩(wěn)、手精細(xì)動(dòng)作能力下降及本體感覺(jué)異常，病理體征中hoffmann征、babinski征及腱反射都是脊髓型頸椎病較敏感的體征檢查。②臨床試驗(yàn)：日本學(xué)者提出10s快速握拳上肢實(shí)驗(yàn)和Singh、Crockard于1999年提出的 “30 m行走試驗(yàn)”不僅能有效輔助診斷CSM，而且可有效評(píng)估其嚴(yán)重程度。③輔助檢查：MRI可有效清晰的顯示脊髓受壓情況，Harrop[6]研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有CSM患者影像學(xué)上存在脊髓壓迫。該病例中患者缺乏明確的基礎(chǔ)病史及明確誘因，極易造成誤診及延遲診治。我們通過(guò)對(duì)患者查體進(jìn)行神經(jīng)定位并結(jié)合患者影像學(xué)檢查、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診等一系列診療后最終確定患者病灶位置在C5/6節(jié)段。脊髓型頸椎病一般明確診斷后，在其治療上學(xué)術(shù)界意見(jiàn)仍不完全一致，林楚華[7]等人也曾報(bào)道巨大間盤突出壓迫頸脊髓致脊髓型頸椎病發(fā)作而保守治療取得滿意效果的個(gè)案病例，其機(jī)制為Guinto[8]提出的突出間盤的再吸收。但在治療原則上目前研究總體趨向于[9-11]：輕度不進(jìn)展或緩慢進(jìn)展的脊髓型頸椎病手術(shù)的長(zhǎng)期效果并不比保守治療有明顯優(yōu)勢(shì)，一般建議患者積極保守治療。對(duì)于癥狀急性加重且明確診斷的病人應(yīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備急診手術(shù)解除脊髓壓迫，術(shù)后往往恢復(fù)良好。也有國(guó)內(nèi)?？漆t(yī)師王明緒[12]等人通過(guò)歸納非手術(shù)與手術(shù)病例的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，有時(shí)非手術(shù)治療中的部分措施聯(lián)合手術(shù)治療會(huì)取得更好的效果，而且手術(shù)治療在增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性及增加椎管容量和促進(jìn)脊髓殘留功能方面有較大優(yōu)勢(shì)。在手術(shù)治療中，術(shù)式往往分為頸椎前路椎體次全切除鈦網(wǎng)鈦板內(nèi)固定術(shù)(ACCF)、頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)及頸椎后路單開門、雙開門或全椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)。這些術(shù)式中各有優(yōu)勢(shì)，在術(shù)式選擇上，我們應(yīng)充分考慮病情、患者手術(shù)的耐受及年齡等條件。一般來(lái)說(shuō)，頸椎前路手術(shù)可有效保持脊柱穩(wěn)定性且減壓效果可靠。ACCF可多節(jié)段減壓，減壓范圍廣泛，更適合于無(wú)間盤及后縱韌帶骨化的多年段患者。ACDF術(shù)式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血量少，脊柱穩(wěn)定性更好，在處理單節(jié)段間盤突出無(wú)骨化患者時(shí)更受到臨床醫(yī)生的喜愛(ài)。對(duì)于伴有三節(jié)段及以上間盤突出或伴有骨化、脊髓受壓非常嚴(yán)重，為了規(guī)避手術(shù)癱瘓風(fēng)險(xiǎn)及解決大范圍壓迫，我們常常會(huì)選擇頸椎后路術(shù)式。頸椎后路手術(shù)，患者脊柱穩(wěn)定性較差，后期神經(jīng)根癥狀及并發(fā)癥較術(shù)前偏高[13]。對(duì)于單純后路術(shù)式不能很好達(dá)到解除脊髓壓迫的重度脊髓型頸椎病患者，焦勇[14]等人通過(guò)臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)治療對(duì)于重癥脊髓型頸椎病患者是一種比較安全、有效的方法。但頸椎前后路術(shù)式難度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，在選擇該術(shù)式時(shí)我們應(yīng)充分術(shù)前評(píng)估患者耐受性及充分做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備。我們通過(guò)對(duì)該患者急診手術(shù)后，患者癥狀及其肌力明顯迅速改善，在脊髓型頸椎病治療中表明及時(shí)解除脊髓壓迫是有效的而且效果明顯的。