胡 謝，王 丹，李利瓊，李 萍

(樂山市人民醫(yī)院 超聲影像科，四川 樂山614000)

縱膈子宮是子宮畸形的常見類型，是導(dǎo)致不孕、早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良生殖結(jié)局的重要原因，而對(duì)部分存在生殖問題的患者而言，手術(shù)可有效提高生育率，改善生殖結(jié)局，因此術(shù)前準(zhǔn)確診斷縱膈子宮尤為重要[1,2]。超聲是子宮畸形的重要檢查手段，常規(guī)二維超聲由于無法顯示宮腔冠狀切面而易致誤診。近年來，隨著三維超聲技術(shù)的推廣應(yīng)用，經(jīng)陰道三維超聲為臨床診斷子宮畸形提供了新的方法和思路，其容積對(duì)比成像聯(lián)合C平面技術(shù)(volume contrast imaging c plane,VIC-C)可彌補(bǔ)二維超聲不足，冠狀面圖像可獲取更為豐富的診斷信息[3,4]。本研究回顧性分析二維超聲、三維超聲VIC-C技術(shù)診斷縱膈子宮的病例，進(jìn)而探討三維超聲VIC-C的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

2017年3月-2018年6月在我院經(jīng)檢查提示或臨床可疑縱膈子宮畸形的患者84例，年齡20-44歲，平均(29.74±4.62) 歲，臨床癥狀主要為不孕、早產(chǎn)、流產(chǎn)、月經(jīng)紊亂等。所有患者均行二維及三維超聲檢查，并經(jīng)宮腔鏡、輸卵管造影或手術(shù)證實(shí)。

1.2 方法

采用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，RIC5-9-D腔內(nèi)容積探頭(5-9 MHz)，兼具二維及三維掃查功能。患者排空膀胱，取膀胱結(jié)石位，先行常規(guī)二維超聲掃查，全面觀察子宮外形、宮腔形態(tài)和雙側(cè)附件區(qū)，及是否存在宮旁包塊，獲取子宮矢狀位及內(nèi)膜回聲二維圖像。然后置入三維容積探頭行三維數(shù)據(jù)采集，啟動(dòng)4D功能，選取VIC-C模式，對(duì)不同位置子宮選擇Line、Curve或Polyline方式，調(diào)整取樣線到內(nèi)膜中央，并與內(nèi)膜線保持平行，容積框掃描角度為80°，啟動(dòng)自動(dòng)容積掃查，獲取子宮三維冠狀切面圖像，調(diào)整圖像質(zhì)量滿意后儲(chǔ)存。

1.3 分型標(biāo)準(zhǔn)

參照美國生殖協(xié)會(huì)(american fertility society,AFS)制定的子宮畸形分型標(biāo)準(zhǔn)[5]。超聲診斷參照《婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)》[6]中制定的子宮畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)。正常子宮：宮底肌層輕微外凸或凹陷，內(nèi)膜形狀為倒置三角形，單宮頸管，未見分隔(圖1)。

A：二維超聲聲像圖(矢狀面) B：三維超聲聲像圖(冠狀面)

2 結(jié)果

2.1 縱膈子宮患者二維超聲聲像圖特征

縱膈子宮外形正常，宮底部較寬，平坦或存在切跡，子宮內(nèi)膜有程度不一兩側(cè)分離。(1)完全型縱膈子宮：二維超聲顯示兩個(gè)互不相連的左右宮腔，兩者之間可見縱膈低回聲，并延伸至宮頸內(nèi)口，未融合；(2)不完全型縱膈子宮：左右兩側(cè)宮腔在子宮下段是融合相通的；(3)弓形子宮：分離的兩側(cè)子宮由中段開始向下融合；(4)不典型完全縱膈：顯示有兩個(gè)宮頸，縱膈延伸至宮頸外口。

2.2 縱膈子宮患者三維VCI-C聲像圖特征

子宮外形基本正常，宮底部較寬，宮體中央顯示有一清晰隔膜回聲帶，類似于宮壁回聲，由宮底延伸至宮頸部，抵達(dá)或未抵達(dá)宮頸，分子宮內(nèi)膜為兩個(gè)部分，對(duì)稱或不對(duì)稱，各部分均存在呈柳葉狀的內(nèi)膜回聲。(1)完全縱膈：兩部分內(nèi)膜由宮體延伸至宮頸，互不融合，在子宮下段接近平行，呈“V”字形(圖2A)；(2)不完全縱膈：兩內(nèi)膜于子宮下段開始相互融合，內(nèi)膜夾角<90°(圖2B)，呈“Y”字形；(3)弓形子宮：宮底內(nèi)膜內(nèi)凹，內(nèi)膜夾角>90°，呈弧形(圖2C)。(4)不典型完全縱膈：縱膈延伸至宮頸外口(圖2D，單角子宮)。(5)雙角子宮：宮底有凹陷，子宮雙側(cè)可見角狀突出，內(nèi)膜夾角較大。

A：完全縱膈子宮 B：不完全縱膈子宮 C：弓形子宮 D：單角子宮 E：雙角子宮

2.3 二維超聲與三維VCI-C診斷對(duì)比

二維超聲與三維VCI-C診斷子宮畸形與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照見表1。三維超聲VCI-C診斷與金標(biāo)準(zhǔn)(宮腔鏡、輸卵管造影或手術(shù)結(jié)果)完全相符，診斷準(zhǔn)確度為100%，對(duì)各型子宮畸形診斷敏感性、特異性均為100%。二維超聲對(duì)無法診斷出弓形子宮與雙角子宮，對(duì)完全縱膈、不典型完全縱膈、不完全縱膈診斷的敏感性、特異性分別為100%和93.33%、66.67%和100%、100%和72.73%。

表1 二維超聲與三維VCI-C診斷子宮畸形與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照

3 討論

縱膈子宮是常見的子宮畸形類型，是在胚胎期由于某些外在或內(nèi)在因素的影響，雙側(cè)副腎管完成融合后，縱膈吸收受阻，使得宮腔縱膈永久存在，而子宮外形正常。相比于正常子宮，縱膈子宮肌層血管數(shù)目較少，纖維組織較多，可引起受精卵著床障礙；此外，被縱膈覆蓋著的內(nèi)膜組織發(fā)育不良，對(duì)激素應(yīng)答反應(yīng)差，影響胎盤正常發(fā)育，因此，大部分子宮縱膈患者存在月經(jīng)異常、不孕、流產(chǎn)等癥狀，即便少數(shù)成功妊娠者，也易出現(xiàn)早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩等，胎兒功能死亡發(fā)現(xiàn)也較高[7]。手術(shù)是改善患者生殖結(jié)局的重要手段。而子宮縱膈具體狀況與手術(shù)方式選擇息息相關(guān)，且為宮腔操作之關(guān)鍵。因此，術(shù)前準(zhǔn)確診斷子宮縱膈有重要意義。

宮腹腔鏡聯(lián)合檢查是子宮畸形診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)操作，且費(fèi)用昂貴，不適合用于臨床篩查。核磁共振檢查時(shí)間長，且費(fèi)用昂貴，亦難以取得推廣。超聲以其安全、簡便、快速、費(fèi)用低的特點(diǎn)，更受患者及醫(yī)師青睞。近年來，二維超聲對(duì)縱膈子宮檢出率不斷提高，但受限于盆腔解剖結(jié)構(gòu)，不能獲取子宮冠狀切面圖像，只能夠初步評(píng)測縱膈厚度，無法定量評(píng)估宮腔畸形程度，尤其對(duì)于縱膈子宮的特殊類型診斷較為困難。且往往需進(jìn)行多切面連續(xù)掃查，對(duì)醫(yī)師操作技術(shù)要求高，且診斷經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)，若缺乏經(jīng)驗(yàn)，易出現(xiàn)漏診或誤診[8]。

隨著三維影像技術(shù)的發(fā)展，三維超聲在臨床應(yīng)用亦日益廣泛。三維超聲可快速獲取大量數(shù)字信息，多方位，多平面進(jìn)行圖像分析，不僅能夠更清晰呈現(xiàn)子宮橫切面、矢狀面，還能夠獲取冠狀面圖像，直觀呈現(xiàn)子宮立體結(jié)構(gòu)、空間關(guān)系，有效彌補(bǔ)了二維超聲的不足。三維超聲VCI-C成像可實(shí)時(shí)提取子宮冠狀面聲像圖，既可清楚呈現(xiàn)子宮外形輪廓，又可顯示子宮內(nèi)膜形態(tài)，獲取子宮外形及內(nèi)膜發(fā)育狀況的全面信息，從而為子宮畸形診斷分型提供指導(dǎo)。此外，其還便于對(duì)縱膈子宮的縱膈長度及深度進(jìn)行測量，為縱膈子宮分型診斷提供重要診斷信息，而這正是二維超聲的局限所在[9]。梁娜等[10]及顧小寧等[11]將三維超聲應(yīng)用于子宮畸形診斷中，均取得滿意效果。本研究顯示，三維超聲VCI-C診斷與金標(biāo)準(zhǔn)完全相符，診斷準(zhǔn)確度為100%，對(duì)各型子宮畸形診斷敏感性、特異性均為100%。本組有6例特殊類型子宮縱膈，而超聲僅診斷出其中2例。值得一提的是，5例誤診為完全縱膈者在即將手術(shù)之前行三維超聲掃查顯示，2例子宮隔膜寬度>50 mm，2例屬于雙宮頸管(即不典型完全縱膈)，余下1例為雙角子宮，這些患者若貿(mào)然接受手術(shù)，或許難以取得預(yù)期治療效果。

綜上所述，三維超聲VCI-C技術(shù)能夠獲取清晰子宮冠狀面圖像，直觀顯示子宮外形及內(nèi)膜形態(tài)，對(duì)縱膈子宮診斷優(yōu)于二維超聲，值得臨床推廣。