文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是所有心血管疾病的終末階段，被稱為心血管領(lǐng)域最后的戰(zhàn)場(chǎng)。2003年一項(xiàng)我國心力衰竭的流行病學(xué)情況調(diào)查研究結(jié)果顯示，我國心力衰竭患病率為0.9%。2010年一項(xiàng)針對(duì)新疆地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，心力衰竭患病率達(dá)1.3%。隨著我國人口老齡化的加劇，冠心病、高血壓等慢性病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，醫(yī)療水平的提高使心臟病患者生存期延長，最終發(fā)展為心衰，使得心衰患病率及死亡率呈明顯上升趨勢(shì)。與國外相比，我國心衰的發(fā)病和防治形勢(shì)更嚴(yán)峻，心力衰竭已成為我國解決心血管疾病問題面臨的主要挑戰(zhàn)。與上版指南相比，新版指南在心衰的診斷、治療、預(yù)后等各方面均進(jìn)行了更新，強(qiáng)調(diào)心衰的綜合管理，以預(yù)防為主，要加強(qiáng)隨訪。

2018年10月12日，《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》在第二十九屆長城國際心臟病學(xué)會(huì)議上正式發(fā)布，為我國心力衰竭診療標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，翻開我國心衰整體防控的“新篇章”。“我們?cè)跉W美指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國指南的經(jīng)驗(yàn)，形成了這部符合中國國情和臨床實(shí)踐需求的指南。相信新版指南對(duì)于提升中國心衰的防治水平，促進(jìn)心衰的早期診斷將起到重要作用?！北緦瞄L城會(huì)主席、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)主任委員、國家心血管病中心阜外醫(yī)院心力衰竭中心主任院張健教授表示，他整體概述了中國心衰注冊(cè)研究（China-HF）的最新進(jìn)展，為臨床醫(yī)師帶來熱辣新鮮的解讀。

□張健：新版指南強(qiáng)調(diào)心衰的綜合管理，以預(yù)防為主，加強(qiáng)隨訪

張健教授介紹，《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》是集全球的成果和中國智慧而成的指南。接下來各大學(xué)術(shù)會(huì)議將加強(qiáng)新指南的宣傳推廣，同時(shí)在一線組織跨院交流與學(xué)習(xí)，利用數(shù)字化多媒體渠道，通過病例分析、跨院查房和遠(yuǎn)程會(huì)診等方式，真正做到讓指南指導(dǎo)基層臨床實(shí)踐，讓患者獲益。

2017年心力衰竭雜志（J Card Fail）報(bào)道一項(xiàng)比較中國與歐洲、美國、日本等心衰治療臨床研究結(jié)果時(shí)提示，中國心衰注冊(cè)研究中患者院前指南推薦藥物應(yīng)用不足，具體而言，我國在利尿劑（30.1%）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/沙坦類降壓藥（ARB）（27%）、β受體阻滯劑（25.6%）的應(yīng)用方面均為最低。歐洲、美國、日本的利尿劑應(yīng)用分別是83.2% vs.78% vs.52%,歐洲、美國、日本的β受體阻滯劑應(yīng)用分別是46.5% vs.57%vs.29%。醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用較多，為26.6%，僅次于歐洲我國（37.9%），高于日本（19%）和美國（6%）。

該研究的初步分析結(jié)果刊登于2015年《中國循環(huán)雜志》，從2012年1月至2015年6月，110個(gè)醫(yī)學(xué)中心參與了初步研究，88個(gè)醫(yī)學(xué)中心提交了數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)。共有12000個(gè)病例被提交到數(shù)據(jù)庫，其中8516個(gè)病例得到了分析。分析發(fā)現(xiàn)，我國心衰患者的年齡平均為（66 ±15）歲。同其他國家的心衰注冊(cè)研究相比較，我國患者的發(fā)病年齡明顯偏小。132家醫(yī)院的13687患者參加入選病例，完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和投出研究結(jié)果。主要結(jié)果包括中國住院心力衰竭患者的主要臨床特點(diǎn)，入院前失代償心力衰竭（DAHF）患者依據(jù)指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT）的處方率，住院期間非藥物治療的情況，出院后合適患者應(yīng)用的GDMT的情況，以及短期和長期死亡風(fēng)險(xiǎn)的潛在危險(xiǎn)因素。與國外患者比較，我國住院心衰患者有哪些基本特點(diǎn)？張健教授介紹，我國住院心衰患者（n=13687）的平均年齡是64.8，其中男性患者超過一半（59.1%），平均身體質(zhì)量指數(shù) （BMI）為23.7kg/m2，心率（HR）為82bpm，收縮壓（SBP）為 128mm Hg，冠心?。–HD）49.6%，高血壓50.9%，糖尿病21%，心房顫動(dòng)（AF）24.4%，腎功能不全39.7%，住院時(shí)間中位數(shù)為10天，醫(yī)院死亡率4.1%。因此，應(yīng)加強(qiáng)公眾健康教育，倡導(dǎo)健康生活方式，與AHA合作開展急救CPR培訓(xùn)。

新、中、全、實(shí)，新版指南助力提高心衰診療水平

張健教授表示,為進(jìn)一步促進(jìn)我國整體心衰診療水平的提高，優(yōu)化醫(yī)療資源，最終惠及廣大心衰患者，我們發(fā)布了《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》。2018新版指南是在2014版的基礎(chǔ)上進(jìn)行的更新，其特點(diǎn)可簡(jiǎn)單概括為 “新”“中”“全”“實(shí)”四大特點(diǎn)?！靶隆笔侵赋浞峙c國際接軌，吸取2014年以來國際上藥物和器械的最新研究證據(jù)，如心衰分類中增加射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰，對(duì)血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）進(jìn)行適度推薦；“中”是指保持中國特色，充分結(jié)合國內(nèi)有代表性的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，引用中國醫(yī)生發(fā)表的相關(guān)文章35篇，占總文獻(xiàn)的21%；“全”是指內(nèi)容詳實(shí)，全面涵蓋心衰發(fā)展的全程診療，特別強(qiáng)調(diào)重在預(yù)防的防控策略，對(duì)特殊人群的管理進(jìn)行專門論述；“實(shí)”是指圖文結(jié)合，便于臨床醫(yī)生的實(shí)踐。新指南的發(fā)布是我國心衰規(guī)范化診治領(lǐng)域中的又一重大進(jìn)展，期待新指南能進(jìn)一步促進(jìn)我國整體心衰治療水平的提高，優(yōu)化醫(yī)療資源，最終惠及廣大的心衰患者，實(shí)現(xiàn)改善預(yù)后的目標(biāo)。

五大更新，全面建立心衰綜合管理體系

與上版指南相比，新版指南在心衰的診斷、治療、預(yù)后等各方面均進(jìn)行了更新，強(qiáng)調(diào)心衰的綜合管理，以預(yù)防為主，要加強(qiáng)隨訪。

本次指南更新集中在以下幾方面。第一，引用的國內(nèi)代表性文章35篇，占總文獻(xiàn)的21%。對(duì)洋地黃和中藥的推薦，均不同于歐美指南。沿用歐洲指南，心衰分類新增加一個(gè)中間值，目前心衰中間值研究文獻(xiàn)占整個(gè)心衰的10%～20%，如果認(rèn)真管理也可恢復(fù)正常，或發(fā)展成為HFpEF或者HFfEF。

第二，關(guān)于胸片，既往歐美指南未將其納入進(jìn)去，此版新指南將胸片作為一個(gè)參考指標(biāo)，這對(duì)基層醫(yī)院心衰篩查將起到重要作用。強(qiáng)調(diào)心衰預(yù)防增加腦利鈉肽在A級(jí)和B級(jí)作用。如果檢測(cè)增高，則心衰發(fā)生的可能性較大，從而能做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，延緩或減少心衰的發(fā)生。

第三，在心衰的藥物治療方面，新版指南將已被納入歐美指南的創(chuàng)新藥ARNI列為Ⅰ類推薦，對(duì)按照紐約心功能分級(jí)（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，有癥狀的HFrEF患者，若能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB），推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。

第四，非藥物治療方面，最重要的是心臟再同步化治療（CRT），指南對(duì)QRS波時(shí)限推薦由上版≥120ms更新為≥130ms；推薦左心室多部位起搏可用于常規(guī)CRT無效者，并增加關(guān)于希氏束起搏的相關(guān)內(nèi)容。

第五，加強(qiáng)心衰綜合管理，建立長期隨訪制度。心衰作為需長期管理的慢性病，長期隨訪對(duì)患者管理非常重要。心衰隨訪不僅是心內(nèi)科、心外科的問題，而是需要多學(xué)科協(xié)作，加強(qiáng)隨訪，加強(qiáng)患者和家屬教育，提高依從性。此外，綜合管理更加注重個(gè)體化，因?yàn)槔夏昊颊卟粌H有心血管疾病，可能還伴有呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。因此，要注意老齡和疾病進(jìn)展雙重效應(yīng)，加強(qiáng)對(duì)老年心衰的預(yù)防。

此外，需要特別指出的是指南中提到了高原性心臟病。我國高原占整個(gè)面積的1/3，旅游和工作的原因增加了高原地區(qū)的心血管病發(fā)生率。我國二胎政策的開放，孕婦年齡偏大，心衰合并妊娠，高血壓誘發(fā)心衰，關(guān)于此類患者用藥問題重點(diǎn)參照了2017版美國指南。

期待在新版指南的指導(dǎo)下，這些最新的研究成果、先進(jìn)技術(shù)和管理理念都能更好地用于心衰患者的臨床診療，幫助他們改善癥狀和預(yù)后，提高治療的依從性，最終達(dá)到降低患病率、死亡率的目的。

張健教授表示，目前我國心衰患病率為0.9%，大概有1000萬的心衰患者。巨大的患者基數(shù)讓我國臨床醫(yī)生積攢了豐富的一線臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本次指南的更新和制定起到了重要作用。《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》是我們集全球的成果和中國智慧而成的指南。在歐美指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國指南的經(jīng)驗(yàn)，形成了這部符合中國國情和臨床實(shí)踐需求的指南。新版指南對(duì)提升我國心衰的防治水平，促進(jìn)心衰的早期診斷將起到重要作用。目前最重要的工作是把這部指南全面推廣下去，讓我們的一線醫(yī)生更好地了解和應(yīng)用，更好指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

對(duì)此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心衰學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心衰專委會(huì)已經(jīng)制定了詳細(xì)的推廣計(jì)劃，接下來將在各大學(xué)術(shù)會(huì)議中加強(qiáng)新指南的宣傳推行；在全國范圍內(nèi)組織研討會(huì)，深入研討新指南；同時(shí)在一線組織跨院交流與學(xué)習(xí)，利用數(shù)字化多媒體渠道，通過病例分析、跨院查房和遠(yuǎn)程會(huì)診等方式，真正做到讓指南指導(dǎo)基層臨床實(shí)踐。希望隨著指南的應(yīng)用和推廣，讓最新的治療理念、方法和手段下沉到基層，使基層醫(yī)院也能進(jìn)行規(guī)范化治療，提高達(dá)標(biāo)率，實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)院治療的精準(zhǔn)化、同質(zhì)化，真正做到讓患者獲益。