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葛均波:大數(shù)據(jù)下的醫(yī)療質(zhì)量控制提升策略,《中國心血管健康指數(shù)》告訴你

2018-12-26 11:48文圖中國醫(yī)藥科學(xué)張清涵
中國醫(yī)藥科學(xué) 2018年21期
關(guān)鍵詞:患病率心血管維度

文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 張清涵

“馬克·吐溫曾講過一句話:當(dāng)你手里拿著錘子的時候,看見什么都像釘子。也就是說,搞支架的認(rèn)為支架很重要,搞起搏器的認(rèn)為起搏器很重要,搞腦神經(jīng)的則會覺得腦神經(jīng)治療很重要,這當(dāng)然是對的。當(dāng)你從事學(xué)科建設(shè)時經(jīng)常站在一個戰(zhàn)略高度去想,一定要把人作為一個整體去看待,而不能只看到疾病,只看到支架。”中國科學(xué)院院士、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任葛均波教授通過分析《中國心血管健康指數(shù)》為我們發(fā)掘出在大數(shù)據(jù)時代提升醫(yī)療質(zhì)量控制的一條新的路徑。

葛均波教授指出,黨的十九大提出“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”,加快健康中國建設(shè)的指導(dǎo)思想、頂層設(shè)計(jì)和實(shí)施路徑一步步得到深化、系統(tǒng)化、具體化。然而,如何做好我國心腦血管疾病的控制工作是實(shí)施“健康中國2030規(guī)劃綱要”的最大挑戰(zhàn)。總體來看,我國心血管學(xué)科領(lǐng)域在過去10年里取得了令人矚目的成績:對心血管疾病的認(rèn)識,對他汀類藥物的認(rèn)識、對調(diào)脂類藥物、抗血小板藥物、降血壓藥物的認(rèn)識正日益清晰,大眾對心血管疾病的發(fā)病和死亡日益重視,高血壓的控制與管理取得顯著成果,從1991年至2009年的10年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,我國群眾對高血壓的知曉率、治療率和控制率逐步提高;醫(yī)療質(zhì)量控制和規(guī)范化診療略見成效,藥物的規(guī)范應(yīng)用在近10年得到廣泛提升;心血管治療技術(shù)能力不斷提升,2009年至2014年我國冠心病介入治療例數(shù)和年增長率也在逐年攀升;但是,必須引起重視的是,我國心血管疾病的死亡率近年來仍然持續(xù)升高,對高血壓的控制率僅為10%,這說明對高血壓的院前預(yù)防工作做得還有很多不足。近年來介入心臟病學(xué)發(fā)展最快,支架放置量逐年上升,但這并不代表我們的醫(yī)療水平也在提升。

□葛均波:中國心血管健康指數(shù)可概括我國心血管疾病的全貌

從我國心血管病的發(fā)病趨勢看,過去傳統(tǒng)觀念認(rèn)為冠心病、高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性病是“富貴病”,20世紀(jì)我國城市這些慢性病的發(fā)病率明顯高于農(nóng)村;但一方面近年來隨著專科醫(yī)師配置、大醫(yī)院的床位等優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源日益向城市集中,另一方面農(nóng)村居民生活水平逐漸改善,飲食越來越好,健康宣教普及工作卻未相應(yīng)跟上,農(nóng)村冠心病的發(fā)病率因而快速增加,農(nóng)村冠心病的診斷率和治療率低,2007年農(nóng)村冠心病患者發(fā)病率和死亡率開始超過了城市,這種趨勢一直延續(xù)至今。

在此背景下,如何避免“一葉障目”,實(shí)現(xiàn)心腦血管疾病的整體醫(yī)療質(zhì)量管理?除了心血管醫(yī)師要有強(qiáng)烈的使命感和強(qiáng)大的責(zé)任心,更需要建立健全我國心腦血管疾病的“指導(dǎo)和評估”體系。建立這個評估體系的主要目的是協(xié)同政府衛(wèi)生部門有的放矢地開展心腦血管疾病的防控工作。評價(jià)霧霾用PM2.5(細(xì)顆粒物)及空氣質(zhì)量指數(shù),評價(jià)一個國家的生產(chǎn)總值和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平用GDP(國內(nèi)生產(chǎn)總值),評價(jià)一個大學(xué)好壞都有相對應(yīng)的評價(jià)指標(biāo),那么評估人群心腦血管疾病的患病率和管理水平也需要相應(yīng)的評價(jià)指標(biāo)。

葛均波教授提出,要了解和概括我國心血管疾病發(fā)病和死亡的全貌,應(yīng)該建立一個簡單、直觀、可評估中國人群心血管健康狀況的指數(shù)——“中國心血管健康指數(shù)”(China Cardiovascular Health Index,CHI)。作為全球首個綜合、客觀、科學(xué)評價(jià)人群心血管健康的指標(biāo)體系,CHI 2017的結(jié)果全面衡量了全國及31個省/直轄市在心血管健康不同維度的現(xiàn)狀,能幫助各地及時發(fā)現(xiàn)問題并分析長短板,為心血管疾病干預(yù)提供指導(dǎo)方向,為制定政策提供依據(jù)。

CHI的誕生前后歷經(jīng)了1年的時間。2016年5月,上海召開了第一屆的中國心血管健康指數(shù)制定專家研討會;同年9月全國首個由政策牽頭的CHI改進(jìn)工作小組在山東成立,專家研討方案確立;2個月后,采用德爾菲(Delphi)法經(jīng)過兩輪專家咨詢確立指標(biāo)體系并賦予指標(biāo)權(quán)重;2017年1月應(yīng)用層次分析法形成指標(biāo);2017年2月,數(shù)據(jù)試代入公式進(jìn)行計(jì)算;2017年3月征求包括腦血管學(xué)科等國內(nèi)外專家意見。2017年5月26日,在第十一屆東方心臟病學(xué)會議(OCC 2017)上《中國心血管健康指數(shù)(2017)》發(fā)布,之后開展了CHI分省媒體解讀和全國31個省市自治區(qū)的培訓(xùn)巡講。這套指數(shù)體系科學(xué)、客觀、全面地勾勒出我國心血管健康防控的版圖,首次建立起了國家層面的心血管健康指數(shù)的大數(shù)據(jù),反映國人的核心健康素養(yǎng)。其發(fā)布具有劃時代的意義。

根據(jù)2017年首次統(tǒng)計(jì)中國心血管健康指標(biāo)(CHI)各省總得分,不同省份間CHI得分存在較大差異。以秦嶺淮河為界劃分南北,南方情況好于北方,可能是發(fā)病率低或生活習(xí)慣因素導(dǎo)致。以滿分100分計(jì),最高分75.4分,最低分30.2分,平均分49.4分。中國心血管健康指數(shù)總得分排名前10名分別是北京、上海、浙江、江蘇、福建、天津、廣東、山東、山東和重慶。其中北京75.4分、上海75.3分、浙江74.4分,華東地區(qū)的總分最高。排名最后5名(從后到前)分別為西藏、貴州、黑龍江、陜西、云南。評價(jià)指標(biāo)綜合反映了我國整體心血管發(fā)病的情況,各個地方能直觀看到本?。ㄗ灾螀^(qū))、直轄市心血管疾病的高發(fā)程度??梢圆榭锤魇》荩ㄊ校┬难芙】抵笖?shù)、五大維度(一級指標(biāo))及二級指標(biāo)的排名情況。通過指標(biāo)分解,能夠知曉政府投入傾向,提高知曉率和控制率。能夠看到改進(jìn)哪些指標(biāo),對當(dāng)?shù)爻尚ё畲螅拐谡咧贫?、防治工作上更有針對性?!爸笜?biāo)說明”還注明了各項(xiàng)指標(biāo)的定義和數(shù)據(jù)來源。

2018年10月26日,“中國心血管健康指數(shù)”(CHI)摘要已于在《柳葉刀》在線發(fā)表,向世界展示中國學(xué)者在心血管防控領(lǐng)域做出的突出貢獻(xiàn)。

中國心血管健康指數(shù)的發(fā)布是一項(xiàng)巨大的工程,經(jīng)過5場專家會、9場工作組會議、兩輪德爾菲法調(diào)研問卷后,涵蓋了5大維度、52個指標(biāo)。再通過層次分析法和專家調(diào)研,最終確認(rèn)了每項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重。A維度是心血管疾病流行情況(權(quán)重20.7%),共5個指標(biāo)。心血管疾病流行情況評價(jià)指標(biāo)包含早死概率和患病率兩個二級指標(biāo)。早死概率又細(xì)分為總的心血管病早死概率、腦卒中和冠心病早死概率,患病率包括心肌梗死和腦卒中患病率。早死概率排名前三的為上海、浙江和江蘇?;疾÷是叭秊橘F州、海南和福建。全國早死概率和患病率合計(jì)排名前五的分別是浙江、福建、廣東、江蘇和上海。

B維度是危險(xiǎn)因素暴露情況(權(quán)重10.04%),包括行為方面的吸煙率、身體活動不足率、不健康膳食等4個指標(biāo),代謝性指標(biāo)涵蓋超重率、肥胖率、“三高”患病率等6個指標(biāo),以及空氣污染PM2.5濃度等因素,是心血管病疾病的上游因素。共有11個指標(biāo)。由于占的比重小,對心血管健康指數(shù)影響不是太明顯。行為危險(xiǎn)因素暴露前五的依次是廣東、山東、四川、北京和黑龍江;代謝性指標(biāo)前五的為江西、廣西、重慶、云南和青海。危險(xiǎn)因素暴露情況合計(jì)排名前五的分別是廣西、江西、福建、云南和青海。

C維度是危險(xiǎn)因素防控情況(權(quán)重36.54%)共有13個指標(biāo),包括高血壓、糖尿病、高血脂的檢測率、知曉率、治療率、控制率以及成功戒煙率,是指數(shù)體系中權(quán)重最大的一個維度。上海高血壓防控最好,北京在糖尿病和高脂血癥防控最佳,成功戒煙率以西藏最優(yōu)。危險(xiǎn)因素防控情況合計(jì)排名前五的分別是北京、上海、江蘇、浙江和天津。

D維度是心血管病救治情況(權(quán)重18.12%),共有15個指標(biāo),分為三類,一是救治能力,包括醫(yī)生人數(shù)、胸痛中心數(shù)量、導(dǎo)管室數(shù)量等6個指標(biāo),北京水平最高,其后是新疆和青海;二是救治過程,包括STEMI患者PCI及再灌注治療比例、缺血性卒中患者溶栓比例等4個指標(biāo),上海水平最高,其后是天津和北京;三是救治結(jié)局,包括急性心肌梗死、腦卒中院內(nèi)院外死亡比例等4個指標(biāo),湖南、海南和浙江位居前三。心血管病救治情況合計(jì)排名的前五名分別是北京、浙江、上海、湖南和海南。

E維度是公共衛(wèi)生政策與服務(wù)能力(權(quán)重14.58%)。共有8個指標(biāo),包括政策(危險(xiǎn)因素干預(yù)政策、慢病保障政策)、衛(wèi)生費(fèi)用(衛(wèi)生總費(fèi)用、危險(xiǎn)因素干預(yù)藥物的使用情況)、居民健康素養(yǎng)水平、防治體系建設(shè)(防控服務(wù)和藥物的可及性、全科醫(yī)生數(shù)、疾控人員數(shù))8個指標(biāo)。該維度得分前5名為上海、北京、江蘇、浙江、天津。政策方面重慶、福建、廣東為前三位,衛(wèi)生費(fèi)用方面北京、山東、廣東為前三位。居民健康素養(yǎng)水平以上海、北京和天津位居前三,防治體系建設(shè)以北京、上海和江蘇位居前三。公共衛(wèi)生政策與服務(wù)能力合計(jì)排名的前五名分別是上海、北京、江蘇、浙江和天津,排名最后的是西藏。

心血管疾病的醫(yī)療質(zhì)量控制管理需要整體布局,尤其是針對危險(xiǎn)因素的防控與臨床救治的評估。政府部門應(yīng)完善慢性病保障政策,提高居民整體健康素養(yǎng)水平,疾控系統(tǒng)應(yīng)強(qiáng)化一級預(yù)防,提升疾病知曉率,完善慢病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò),對危險(xiǎn)因素的宣教與干預(yù)。臨床系統(tǒng)應(yīng)完善醫(yī)院防治體系建設(shè),提高心血管疾病救治能力,嚴(yán)格質(zhì)量管理?;鶎俞t(yī)療方面,應(yīng)提高基層醫(yī)師的數(shù)量與診療水平,完善基本藥物和監(jiān)測設(shè)備的配備,提升基層全科醫(yī)生數(shù)量。

2018年CHI改進(jìn)工作小組提出三項(xiàng)任務(wù),第一是持續(xù)提高CHI的影響力。第二是實(shí)施CHI在區(qū)域的落地。第三是發(fā)布2019年優(yōu)化計(jì)劃。首先來看第一項(xiàng)任務(wù)。2018年3月7日,全國政協(xié)委員葛均波教授在提案中指出,健康中國需要刻度化管理,建議以心血管健康指數(shù)為抓手,助力健康中國。這一提案得到了國家衛(wèi)生健康委的批復(fù),未來將以心血管健康指數(shù)指導(dǎo)和評估心血管疾病防控的整體部署、行動和成果。面對高血壓、糖尿病等單一指標(biāo)的防控部署,實(shí)施了對危險(xiǎn)因素、救治能力、政策支持等心血管防控的整體布局;面對心血管疾病防控能力缺乏評估標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行量化評估防控部署及省級維度平行比較;面對防控目標(biāo)難以分解,落地實(shí)施難以跟蹤的問題,確立了“以省為布局”因地制宜的目標(biāo)設(shè)定和跟蹤管理。

具體以內(nèi)蒙古、新疆、上海等幾個省、自治區(qū)、直轄市為代表來解析指標(biāo)的意義。內(nèi)蒙古CHI總得分38.8分,排名24位,5個維度得分均低于全國水平(49.3分),16個二級指標(biāo)中,早死概率、患病率、行為、代謝性指標(biāo)、糖尿病、成功戒煙率、救治過程、救治結(jié)局、政策、衛(wèi)生費(fèi)用、居民健康素養(yǎng)水平、防治體系建設(shè)等12個指標(biāo)低于全國水平。三級指標(biāo)中,心肌梗死患病率、身體活動不足率、中心性肥胖率、超重率、高血壓患病率、高脂血癥患病率、血糖檢測率、血脂檢測率、糖尿病控制率、導(dǎo)管室數(shù)量、成功戒煙率、卒中中心數(shù)量、胸痛中心數(shù)量、STEMI患者PCI比例、STEMI患者再灌注治療的比例、危險(xiǎn)因素干預(yù)政策、急性心肌梗死和腦卒中死亡占全部死亡人數(shù)的比例,衛(wèi)生費(fèi)用總投入、危險(xiǎn)因素干預(yù)藥物的使用情況等均排在全國20名之后。

新疆CHI得分47.0分,排名13位,五個維度中兩個維度全國前10名,心血管疾病流行情況、危險(xiǎn)因素暴露情況、公共衛(wèi)生政策與服務(wù)能力等三個維度低于全國平均水平;16個二級指標(biāo)中,早死概率、患病率、行為、代謝性指標(biāo)、PM2.5濃度、糖尿病、高脂血癥、衛(wèi)生政策、衛(wèi)生費(fèi)用、居民健康素養(yǎng)等10個低于全國平均水平。

上海CHI得分75.3分,全國排名第二,危險(xiǎn)因素暴露情況是上海市薄弱環(huán)節(jié),部分指標(biāo)仍有上升空間如患病率、代謝性指標(biāo)、PM2.5等。雖以0.1分之差位居第二,但上海在很多指標(biāo)上優(yōu)于北京。上海在心血管疾病早死概率、患病率、代謝性指標(biāo)、高血壓、救治過程和政策等方面優(yōu)于北京,而北京在行為、糖尿病防控、高脂血癥防控、戒煙率、救治能力、衛(wèi)生費(fèi)用投入等方面優(yōu)于上海。

上海高血壓防控(98.8分,第一名)總體領(lǐng)先全國,可進(jìn)一步對標(biāo)國際水平。上海高血壓防控在全國排名第一,高血壓檢測率、知曉率、治療率和控制率均名利前茅,但仍有一半的高血壓患者并不清楚自己患有高血壓,高血壓控制率目前不到三成。在慢病保健模式相對完善的美國,高血壓知曉率、治療率、控制率分別為82.7%、76.5%、54.1%,我國與之相比仍有較大差距。

各省衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)形成CHI改進(jìn)工作組,整合醫(yī)保和各省慢性非傳染性疾病控制中心、及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家、流行病學(xué)專家、臨床專家(心內(nèi)、神內(nèi)、內(nèi)分泌)、公共衛(wèi)生專家等其他專家達(dá)成共識/分工及負(fù)責(zé)人,完善行動改善計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn),共同完成全國CHI公眾傳播工作,在31個省、市、自治區(qū)確立CHI代言人,開展公眾健康教育,倡導(dǎo)健康生活方式,關(guān)注健康。

工作任務(wù)之二是實(shí)施區(qū)域CHI指數(shù)的落地,確立“三準(zhǔn)則”。有公眾提出CHI數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確無滯后?目前從中國疾病預(yù)防控制中心(CDC)獲取的數(shù)據(jù)的確有所滯后,因此,下一步我們將提出三個準(zhǔn)則:一是指標(biāo)定義理解一致,要求客觀真實(shí)。圍繞CHI開展工作的不僅有心內(nèi)科醫(yī)師,還有神經(jīng)內(nèi)科、全科醫(yī)生。比如對“全科醫(yī)生如何歸類”的一致性理解,就要明確全科醫(yī)生是百姓健康的守門人,對患者的血壓血脂血糖更了解。二是明確區(qū)域數(shù)據(jù)來源渠道,明確可追溯;實(shí)現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測,指標(biāo)改善,實(shí)時規(guī)范。工作任務(wù)之三是2019年CHI優(yōu)化與發(fā)布計(jì)劃。具體是優(yōu)化指標(biāo)調(diào)整權(quán)重、完善數(shù)據(jù)庫建設(shè)、預(yù)計(jì)2019年5月發(fā)布新版CHI和2019年CHI改進(jìn)排名,指導(dǎo)臨床對慢病的管理。

葛均波教授表示,CHI的構(gòu)成滿足了可及性、有效干預(yù)性和正向指引性三個特點(diǎn),使其更加科學(xué)、客觀、全面。未來為了使CHI能更快落地,我們將進(jìn)一步細(xì)化區(qū)域評分,即對省/直轄市的下一級地區(qū)進(jìn)行心血管健康的指數(shù)評估;同時,希望能利用CHI結(jié)果指導(dǎo)有效干預(yù),由地方政府主導(dǎo),根據(jù)本地區(qū)指數(shù)制定并實(shí)施相應(yīng)改進(jìn)措施。

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