劉玉華，付沫

(長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院護理部，湖北 荊州 434020)

PDCA 循環(huán)是由計劃(Plan，P)、實施(Do，D)、檢查(Check，C)、處理(Action，A)四個方面組成一個完整的質(zhì)量管理控制環(huán)，通過不斷循環(huán)執(zhí)行達到提高管理質(zhì)量和效益的目的[1]。PDCA是一種全面的質(zhì)量管理工具，運用于臨床工作中有助于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。護理分級制度是一項基本的醫(yī)院管理制度，是醫(yī)護人員實施臨床治療護理工作的重要依據(jù)[2]。中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《護理分級》指出護理分級是患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和(或)自理能力進行評定而確定的護理級別?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》要求根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制[3,4]，對護理分級落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。我院制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求：護理級別評估符合率≥90% ，醫(yī)生護士對護理分級相關(guān)知識掌握率≥90%。，而目前我院護理分級準(zhǔn)確率和醫(yī)護人員對護理分級相關(guān)知識掌握率均不達標(biāo)，為了持續(xù)改進護理分級工作，于2016年6月至11月運用PDCA循環(huán)，通過計劃、實施、檢查、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進對我院護理分級情況進行護理質(zhì)量持續(xù)改進，成效顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為大型三級甲等綜合醫(yī)院，年入院患者7.5萬人次，編制床位2200張，醫(yī)生673人，護理人員1100人，共有48個臨床科室，其中7個特殊專科，41個臨床普通科室，床位使用率110%左右。護理分級是保障患者安全的有效手段，護理人員根據(jù)患者的護理級別采取相應(yīng)的護理措施，由于護理級別不重視、護理措施落實不夠，存在患者安全隱患。2016年6月至11月我院運用PDCA對護理分級準(zhǔn)確率工作進行了改進。

1.2 PDCA管理方法

1)計劃階段(P) ①發(fā)現(xiàn)問題。通過收集整理2016年6、7月護理分級準(zhǔn)確率調(diào)查數(shù)據(jù)，醫(yī)院護理分級準(zhǔn)確率為77.37%，醫(yī)生對護理分級相關(guān)知識的掌握的合格率為59.77%，護士對護理分級相關(guān)知識掌握的合格率為69.73%。②分析原因。通過召開護理質(zhì)量安全委員會分析我院護理分級準(zhǔn)確率低的主要原因，運用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖和5W1H、帕累托圖等[5,6]多種管理工具找到下列原因：培訓(xùn)不足，醫(yī)護溝通不到位，信息系統(tǒng)不完善等。醫(yī)院護理質(zhì)量安全委員會根據(jù)原因擬定實施方案：包括組織培訓(xùn)與考核、強化醫(yī)護協(xié)作、信息系統(tǒng)改進、完善制度與流程，修訂質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，進行規(guī)范、嚴(yán)謹、全面的質(zhì)量管理工作。

2)實施階段(D) ①加強護理分級相關(guān)知識及職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)：醫(yī)院質(zhì)控辦將護理分級納入醫(yī)院等級評審應(yīng)知應(yīng)會；醫(yī)務(wù)處對全院的科主任、住院總進行護理分級的培訓(xùn)，護理部對全院護士長、骨干組長進行護理分級的培訓(xùn)，制定護理分級質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和查檢表，將護理分級行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)納入新職工崗前培訓(xùn)內(nèi)容，同時要求各科室組織醫(yī)護人員共同學(xué)習(xí)護理分級、Barthel指數(shù)評分量表，上傳科室學(xué)習(xí)照片，做好學(xué)習(xí)記錄。護士長落實“五查房”，每周進行護理分級準(zhǔn)確率的督導(dǎo)，每月進行護理質(zhì)量查檢，醫(yī)務(wù)科、護理部不定期到科室進行督查，加大監(jiān)管力度。②醫(yī)護之間有效溝通：責(zé)任護士每天參與醫(yī)生查房，護士不再是單純的執(zhí)行醫(yī)囑，而是對患者的病情結(jié)合自理能力，進行全面的評估后，醫(yī)護共同參與制定患者的護理級別。護士由單純的醫(yī)囑執(zhí)行者轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c護理級別的制定中，更有利于掌握患者的護理需求，提供滿足患者需求的護理服務(wù)[7]。同時對醫(yī)生開具的護理級別進行把關(guān)，發(fā)現(xiàn)護理級別不符的情況及時與醫(yī)生溝通，保證患者得到相應(yīng)級別的護理。③完善信息系統(tǒng)：設(shè)置電子病歷信息系統(tǒng)標(biāo)記，當(dāng)護士自理能力評估為“重度依賴”后，患者電子病歷信息上面有“Z”提示，提醒醫(yī)生關(guān)注患者自理能力。開發(fā)特別提示功能，如果醫(yī)生開具護理級別與患者自理能力不符，系統(tǒng)提示：“護理級別錯誤”，比如患者自理能力評估為重度依賴，護理級別開2級護理，系統(tǒng)會自動提示：“護理級別錯誤”，這樣可以提醒醫(yī)生關(guān)注患者的自理能力評分，有利于為患者開具正確的護理級別。同時護理部、信息科共同完善護理電子病歷中關(guān)于“患者自理能力”動態(tài)評估和記錄要求，由責(zé)任護士每日對患者的自理能力進行動態(tài)評估，當(dāng)患者的自理能力發(fā)生變化時，便于及時與管床醫(yī)生溝通更改醫(yī)囑護理級別，保證患者護理級別的準(zhǔn)確性，有利于對患者實施全方位的護理，從最基本的疾病護理轉(zhuǎn)變?yōu)閷颊呱?、心、靈的整體護理，有利于進一步深化醫(yī)護合作關(guān)系，融洽護患關(guān)系，提高患者對醫(yī)院滿意度[8]。

3)檢查分析階段(C) ①護士長通過“五查房”，每日督查護理分級準(zhǔn)確率執(zhí)行情況，納入科室一級質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控組長每周進行護理分級準(zhǔn)確率的自查，護理質(zhì)量小組每月進行護理分級質(zhì)量查檢，針對存在問題進行分析改進。②科護士長每月分片區(qū)進行護理分級執(zhí)行準(zhǔn)確率質(zhì)量查檢，記錄反饋，納入二級質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，護士長針對科室存在問題進行質(zhì)量改進。③質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處和護理部每月分別組織人員對科室護理分級準(zhǔn)確率進行質(zhì)量督查，對上月存在的問題進行追蹤落實，及時進行效果評價，分析，總結(jié)，同時與科室績效考核掛鉤。

4)評價處理階段(A) 針對影響護理分級準(zhǔn)確率的主要原因采取針對性的措施，護理部、醫(yī)務(wù)處、各病區(qū)進行多層級、多場次培訓(xùn)，提高了醫(yī)護人員對護理分級的重視程度和護理分級相關(guān)知識的掌握；信息科、人力資源部共同參與，通過完善信息系統(tǒng)、保障護理人力資源、加強醫(yī)護溝通、落實督促監(jiān)管等措施，使護理分級的準(zhǔn)確率明顯提高，穩(wěn)定在90%以上。

1.3 評價方法

①住院患者護理級別評估相符的情況：統(tǒng)計分析和比較運用PDCA管理前(2016年6、7月檢查結(jié)果，實施前)，應(yīng)用PDCA進行管理之后(2016年10、11月檢查結(jié)果，實施后)住院患者護理級別評估符合率；②住院患者基礎(chǔ)護理措施落實情況：統(tǒng)計分析和比較運用PDCA管理前(2016年6、7月檢查結(jié)果，實施前)，應(yīng)用PDCA進行管理之后(2016年10、11月檢查結(jié)果，實施后)住院患者基礎(chǔ)護理措施落實率。

2 結(jié)果

2.1 PDCA實施前后護理級別評估相符的情況

PDCA實施前，總例數(shù)為1807例，評估相符例數(shù)為1398例，合格率占77.37%；PDCA實施后，總例數(shù)為1807例，評估相符例數(shù)為1779例，合格率占98.45%，表明應(yīng)用PDCA可明顯提高合格率(P<0.05)。

2.2 PDCA實施前后醫(yī)護人員對護理分級相關(guān)知識掌握程度比較

應(yīng)用PDCA，可明顯提高醫(yī)護人員對護理分級相關(guān)知識掌握程度(P<0.05)。見表1。

表1 PDCA實施前后醫(yī)護人員對護理分級相關(guān)知識掌握程度比較

3 討論

3.1 PDCA管理方法在提高護理分級準(zhǔn)確率中取得了較好效果

保障患者安全是是醫(yī)療護理工作的核心，在臨床上常常出現(xiàn)醫(yī)囑開具的護理級別與實際患者所需的護理級別不一致，造成如果按照醫(yī)囑執(zhí)行，則導(dǎo)致患者實際需要的護理服務(wù)不能滿足，很大程度上影響了護理服務(wù)的提供，醫(yī)療安全存在較大隱患[7]。我國護理分級的現(xiàn)況是：護理級別決策主體缺乏醫(yī)護合作，除北京協(xié)和醫(yī)院外，我國大部分醫(yī)院的護理級別由醫(yī)生決定，下達護理級別醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行相應(yīng)級別的護理[8]。本研究將PDCA循環(huán)運用于護理分級準(zhǔn)確率質(zhì)量管理中，改變了以往的經(jīng)驗管理模式。PDCA循環(huán)通過計劃、執(zhí)行、檢查、處理4個階段[9]8個步驟：①分析護理分級準(zhǔn)確率現(xiàn)狀查檢中存在的問題；②分析影響護理分級準(zhǔn)確率的原因；③用魚骨圖從人、機、料、法、環(huán)方面找出主要原因；④針對要因，采用二八原則制定有效措施；⑤執(zhí)行制定的措施計劃；⑥檢查評價結(jié)果；⑦標(biāo)準(zhǔn)化；⑧將遺留下來的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)[10]。使護理管理者有據(jù)可依，筆者將PDCA循環(huán)應(yīng)用在護理分級準(zhǔn)確率的執(zhí)行中，取得了較好效果，應(yīng)用PDCA后護理分級執(zhí)行準(zhǔn)確率，護理措施執(zhí)行相符率與應(yīng)用前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 護理分級準(zhǔn)確率的現(xiàn)況查檢是制定改進措施的基礎(chǔ)

護理分級準(zhǔn)確率臨床執(zhí)行過程中，醫(yī)生、護生對護理分級相關(guān)知識掌握欠缺，對護理分級重視不夠，對患者而言，存在極大安全隱患，本研究通過全面質(zhì)量檢查和問卷調(diào)查的方法，通過現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該院護理分級準(zhǔn)確率為77.37%，醫(yī)生對護理分級相關(guān)知識的掌握的合格率為59.77%，護士對護理分級相關(guān)知識掌握的合格率為69.73%?，F(xiàn)況調(diào)查結(jié)果，為實施PDCA循環(huán)制定改進計劃和措施提供了科學(xué)依據(jù)，需針對存在問題的重要環(huán)節(jié)進行持續(xù)質(zhì)量改進。

3.3 PDCA循環(huán)最重要的管理手段就是環(huán)節(jié)控制

護理分級涉及到醫(yī)護共同合作的問題，成立醫(yī)院質(zhì)量安全委員會，下設(shè)醫(yī)療、護理、藥事等各質(zhì)量安全委員會，由質(zhì)控辦牽頭負責(zé)全院質(zhì)量安全工作。醫(yī)療質(zhì)量安全委員會對全院醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控，實行醫(yī)務(wù)處-科主任-住院總分級負責(zé)的管理模式。護理質(zhì)量安全委員會對全院的護理質(zhì)量進行監(jiān)控，護理質(zhì)量施行護理部-科護士長-護士長三級護理組織管理體系，科護士長對各片區(qū)護理工作進行督查，各科室護士長對本病區(qū)護理質(zhì)量負責(zé)。各個環(huán)節(jié)銜接緊密，相互配合，有效提高了管理質(zhì)量。2016年11月分別采用全面質(zhì)量檢查和問卷調(diào)查的方法對護理分級的準(zhǔn)確率和醫(yī)護人員的知曉率進行調(diào)查，結(jié)果明顯提高(P<0.05)。

3.4 PDCA循環(huán)形成護理分級制定流程標(biāo)準(zhǔn)化

本研究通過PDCA循環(huán)在護理分級準(zhǔn)確率中的運用，取得了一定成效：①完善三級質(zhì)量控制體系：修訂護士長“五查房”記錄本，護士長落實“五查房”，對護理質(zhì)量進行一級質(zhì)控。制定護理分級質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，科護士長、護理部定期督查，進行二、三級質(zhì)量控制。②修訂責(zé)護評估本，責(zé)任護士每天參與醫(yī)生查房，與醫(yī)生共同評估患者病情和自理能力，制定患者的護理級別。③護理部、信息科共同完善護理電子病歷中關(guān)于“患者自理能力”動態(tài)評估和記錄要求，評估時機為：入院(轉(zhuǎn)科)當(dāng)班→手術(shù)后當(dāng)班→病情發(fā)生變化時→其他可導(dǎo)致自理能力發(fā)生改變的情況。同時開發(fā)特別提示功能，當(dāng)護士自理能力評估為“重度依賴”后，患者電子病歷信息上面有“Z”提示，提醒醫(yī)生關(guān)注患者自理能力，如果醫(yī)生開具護理級別與患者自理能力不符系統(tǒng)提示：“護理級別錯誤”。④護理分級準(zhǔn)確率持續(xù)改進后效果顯著：2016年11月護理分級準(zhǔn)確率達到98.45%、醫(yī)生護士對于護理分級相關(guān)知識的掌握情況明顯提高，醫(yī)生由59.77%增長至95.70% ；護士由69.73增長至96.38%。

3.5 下一步改進設(shè)想

在本次項目開展過程中，體會到提高護理級別的準(zhǔn)確率有賴于醫(yī)護合作及一定的護理人力資源作保障，下一步將進一步加強醫(yī)護溝通配合、探索護理人力資源的合理配置和有效使用，通過多部門合作，采用多種途徑和方法，保障護理分級制度的有效落實。