潘培梅 宋紅梅 唐淋鋒 林曦 張孟麗 楊代和

[摘要]目的 探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）聯(lián)合術(shù)后非藥物護(hù)理（穴位按摩）的臨床療效。方法 選取2017年1～12月在全身麻醉下行ESD手術(shù)的60例早期腸癌患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。兩組術(shù)后均采用常規(guī)護(hù)理，聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上加穴位按摩治療（雙側(cè)足三里、天樞）。評(píng)估兩組術(shù)后的腹脹程度、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、中醫(yī)證候積分及總有效率。結(jié)果 聯(lián)合組術(shù)后0.5、1.0、2.0 h的腸鳴音次數(shù)均少于對(duì)照組（P<0.05）。聯(lián)合組患者的肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、腹脹消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。兩組治療后的生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前（P<0.05），聯(lián)合組治療后的軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。聯(lián)合組患者治療后的社會(huì)功能評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組治療后的中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ESD聯(lián)合術(shù)后非藥物護(hù)理（穴位按摩）可減輕患者術(shù)后腹脹程度，提早恢復(fù)肛門排氣，提高護(hù)理生活質(zhì)量并減輕中醫(yī)癥狀，且安全有效，值得臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；非藥物護(hù)理；穴位按摩；術(shù)后腹脹

[中圖分類號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）11（a）-0011-04

Clinical study of endoscopic mucosal dissection combined with postoperative non-pharmaceutical care

PAN Pei-mei1 SONG Hong-mei1 TANG Ling-feng1 LIN Xi1 ZHANG Meng-li1 YANG Dai-he2▲

1. Operation Room， the Second People′s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fujian Province， Fuzhou 350003， China； 2. Department of Anesthesiology， the Second People′s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fujian Province， Fuzhou 350003， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of endoscopic mucosal dissection （ESD） combined with postoperative non-pharmaceutical care （acupoint massage）. Methods A total of 60 cases of early colon cancer patients with ESD under general anesthesia were selected from January to December 2017. They were divided into the combined group （n=30） and the control group （n=30） according to random number table method. Routine nursing was used after operation in the two groups. The combined group was treated with acupoint massage therapy on the basis of this method. Postoperative abdominal distention， postoperative exhaust time， abdominal distention， nursing quality score， traditional Chinese medicine （TCM） syndrome score and the total effective rate were evaluated in the two groups. Results The frequency of bowel sounds of the combined group at 0.5， 1.0， 2.0 h after operation was less than that of the control group （P<0.05）. The time of exhaust recovery and abdominal distension disappeared in the combined group was shorter than that in the control group （P<0.05）. The scores of quality of life after treatment in the two groups were higher than those before treatment （P<0.05）. The scores of physical function， psychological function and material life in the combined group were higher than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the score of social function between the two groups after treatment （P>0.05）. The TCM syndrome scores of the combined group after treatment were lower than those of the control group， with significant difference （P<0.05）. The total effective rate of the combined group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ESD combined with postoperative non-pharmaceutical care （acupoint massage） can reduce postoperative abdominal distension， early recover the anal exhaust， improve the quality of nursing life and reduce symptoms of TCM， and is safe and effective， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Endoscopic submucosal dissection； Non-pharmaceutical care； Acupoint massage； Postoperative abdominal distention

胃腸道腫瘤為中國最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率高[1]。由于系統(tǒng)檢測(cè)制度不夠完善[2]，多數(shù)患者確診時(shí)已是中晚期，因此該病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得至關(guān)重要。其治療的主要方式仍是傳統(tǒng)開腹手術(shù)，目前內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷性小、住院周期短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于未見轉(zhuǎn)移的胃腸道腫瘤[3]。但ESD切除范圍較大、操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥（如術(shù)中出血、遲發(fā)性出血以及人工潰瘍等）發(fā)生率更高，一定程度限制了其更加廣泛的應(yīng)用[4-5]。減少或避免ESD術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究較多[4-11]，但尚無定論。研究顯示，中醫(yī)術(shù)后非藥物護(hù)理（穴位按摩）可促使腸道通利、氣血通暢，具有治療和改善腹脹等作用，在預(yù)防及減少術(shù)后并發(fā)癥方面效果顯著。本研究對(duì)行ESD的早期腸癌患者術(shù)后進(jìn)行非藥物護(hù)理，觀察其術(shù)后0、0.5、1.0、2.0 h的腹脹程度以及術(shù)后排氣時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、中醫(yī)證候積分、總有效率、臨床療效，評(píng)估非藥物治療的療效，旨在為臨床提供一種更加完善的治療方案及理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1～12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃科收住的60例腸癌未轉(zhuǎn)移患者，其中男31例，女29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過活檢和纖維結(jié)腸鏡等常規(guī)臨床檢查，均確診為腸癌未轉(zhuǎn)移患者，診斷符合腸癌的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，參考《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》[12]；②符合全麻下行ESD手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；④自愿參加，簽署知情同意書，全程配合療程。排除有發(fā)熱、疼痛、腫瘤伴轉(zhuǎn)移等全身性疾病或凝血功能不全或1月內(nèi)服用抗凝藥物史或者合并重要臟器疾病（如心、肝、腎功能不全等）者。按隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組。聯(lián)合組中，男14例，女16例；年齡30～73歲，平均（41.1±11.3）歲。對(duì)照組中，男17例，女13例；年齡33～78歲，平均（43.9±10.7）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

兩組均在給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、輸液等院內(nèi)常規(guī)護(hù)理下行ESD治療，術(shù)中用亞甲藍(lán)染色尋找病變部位，氬氣刀標(biāo)記后，行黏膜下注射，使病灶突起后行剝離病灶。在剝離完成后根據(jù)實(shí)際情況電凝止血，以上操作由?？漆t(yī)師完成。術(shù)中護(hù)理配合：密切觀察患者生命征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并用冰生理鹽水沖洗創(chuàng)面，電凝創(chuàng)口而止血[13]。術(shù)后患者遵醫(yī)囑臥床休息，予制酸保胃、抗感染、止血、補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療，監(jiān)護(hù)生命體征，觀察患者有無腹痛、嘔血、黑便等情況，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者飲食，術(shù)后禁食2 d，術(shù)后第3天指導(dǎo)改流質(zhì)飲食，后過渡至半流食、需避免堅(jiān)硬粗糙的食物。聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上增加非藥物護(hù)理（穴位按摩）。穴位按摩取穴：雙側(cè)足三里穴、雙側(cè)天樞穴。定位：雙膝屈曲，犢鼻穴下3寸，脛骨前緣旁開1橫指為足三里穴；臍水平線旁開2寸為天樞穴，左右各一。操作：筆者予拇指采用點(diǎn)、按、揉、壓手法于相應(yīng)穴位進(jìn)行力度適中、柔和的按摩，以患者感到局部酸、麻、重、脹（得氣）為度，每個(gè)穴位各操作10 min，均操作1次。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組術(shù)后2 h的腹脹程度以及術(shù)后恢復(fù)排氣、腹脹消失時(shí)間[14-16]，記錄護(hù)理前、后生活質(zhì)量評(píng)分、中醫(yī)證候積分、總有效率。其中腹脹程度判斷以腸鳴音次數(shù)衡量腹脹程度，觀察術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)（ESD術(shù)后0、0.5、1.0、2.0 h的每分鐘腸鳴音次數(shù)。護(hù)理生活質(zhì)量評(píng)分根據(jù)GQOL-74量表測(cè)評(píng)，包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活4個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分為0～100分，評(píng)估結(jié)果分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好[17]。中醫(yī)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[18]制定，中醫(yī)有效率根據(jù)公式（干預(yù)前-干預(yù)后）總積分/干預(yù)前總積分×100%。臨床痊愈：癥狀體征積分減少≥95%；顯效：70%≤癥狀體征積分減少<95%；有效：30%≤癥狀體征積分減少<70%；無效：癥狀體征積分減少<30%?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者腸鳴音次數(shù)的比較

兩組患者術(shù)前的腸鳴音次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組患者術(shù)后0.5 h的腸鳴音次數(shù)少于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組患者術(shù)后1.0、2.0 h的腸鳴音次數(shù)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組患者術(shù)后0.5 h的腸鳴音次數(shù)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后0 h的腸鳴音比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組患者術(shù)后0.5、1.0、2.0 h的腸鳴音次數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。2.2兩組患者恢復(fù)排氣時(shí)間結(jié)果比較

聯(lián)合組的排氣時(shí)間以及腹脹完全消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后GQOL-74量表評(píng)分的比較

兩組治療前的軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后的軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組治療后的軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組患者治療后的社會(huì)功能評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組患者中醫(yī)證候積分的比較

兩組治療前的中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后的中醫(yī)癥候積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組治療后的中醫(yī)癥候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組臨床療效的比較

聯(lián)合組的總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的63.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

3討論

ESD因其微創(chuàng)成為治療胃腸黏膜早期腫瘤的有效手段，如早期胃癌、結(jié)腸癌和息肉或巨大、難以用常規(guī)方法進(jìn)行切除的息肉，但ESD操作時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)難度高、并發(fā)癥發(fā)生率高，要求內(nèi)鏡操作技術(shù)熟練、更要求多學(xué)科協(xié)助（麻醉科、病理科、護(hù)理人員等），其中良好的護(hù)理是ESD順利開展的重要保證[13]。護(hù)理人員做好術(shù)前宣教、準(zhǔn)備工作，術(shù)中熟練配合醫(yī)師嚴(yán)密觀察術(shù)中病情變化完成手術(shù)，術(shù)后密切觀察生命體征及病情變化，觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，做好飲食宣教、心理護(hù)理，積極做好出院指導(dǎo)，再結(jié)合中醫(yī)非藥物護(hù)理（穴位按摩）是保證患者圍術(shù)期成功、促進(jìn)患者康復(fù)的必要條件。

現(xiàn)代手術(shù)創(chuàng)傷屬于中醫(yī)學(xué)“三因?qū)W說”之不內(nèi)外因，金刃傷及脈絡(luò)，導(dǎo)致氣機(jī)不利、氣血留滯，氣機(jī)不通則見腹脹，脈絡(luò)受損，氣血虧耗，導(dǎo)致中氣虧虛，脾失健運(yùn)，精微失布，所以病機(jī)為氣機(jī)不利、氣血留滯、中氣虧虛、脾失健運(yùn)。

足三里是足陽明經(jīng)合穴、胃下合穴，根據(jù)“合治內(nèi)腑”的理論，用于治療胃腸道疾病，《靈樞》“邪在脾胃，則病在肌肉……陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛……皆調(diào)于足三里”。天樞穴為大腸之募穴，歸屬足陽明胃經(jīng)?！吨袊樉拇笤~典》“天樞主治繞臍腹痛……腹脹，腸鳴?！碧鞓兄魇枵{(diào)腸腑、理氣，與足三里合用，共湊行氣止痛活血之效。因此，通過穴位按摩以行氣活血，疏經(jīng)活絡(luò)，通暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)臟腑氣血，可以達(dá)到陰平陽秘，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，消除術(shù)后腹脹、矢氣遲至等諸多胃腸疾病。

有研究顯示，穴位按摩可促使腸道自主神經(jīng)功能迅速活躍，加快腸道血液循環(huán)，新陳代謝明顯，能夠促進(jìn)消化腺分泌，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)功能和直腸張力，使腸道傳送有力，腸道蠕動(dòng)節(jié)律增強(qiáng)，可以清除腸內(nèi)積滯，最終達(dá)到腸道通利、氣血通暢、治療和改善腹脹的目的。有研究顯示，按摩治療組治療術(shù)后胃腸功能紊亂有著良好的療效[11]。蔣俊梅[19]的研究結(jié)果顯示，術(shù)后按摩與未按摩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間，腹脹發(fā)生率均有顯著性差異。白家英等[20-23]的研究均提示術(shù)后按摩腹脹發(fā)生率低，腸蠕動(dòng)恢復(fù)及肛門排氣較對(duì)照組明顯提前。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者術(shù)后0.5、1.0、2.0 h的腸鳴音次數(shù)均少于對(duì)照組，結(jié)合其腹脹消失時(shí)間以及肛門恢復(fù)排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，提示穴位按摩可能是通過適當(dāng)增強(qiáng)腸蠕動(dòng)恢復(fù)腸道正常節(jié)律運(yùn)動(dòng)而非過度刺激腸道蠕動(dòng)。兩組術(shù)后的護(hù)理生活評(píng)分均提高，聯(lián)合組主要通過軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活3個(gè)方面提高其術(shù)后生活質(zhì)量；聯(lián)合組的總有效率高于對(duì)照組，同時(shí)，聯(lián)合組患者治療后的中醫(yī)癥候評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示ESD術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)非藥物護(hù)理對(duì)ESD手術(shù)患者快速恢復(fù)腸道功能、減少臨床不適感有積極意義。

本研究結(jié)果還顯示，通過對(duì)腸道早癌行ESD術(shù)后患者展開研究發(fā)現(xiàn)按摩足三里穴、天樞穴可以適當(dāng)促進(jìn)腸道正常蠕動(dòng)恢復(fù)肛門排氣時(shí)間，快速使腹脹消失，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能，其可能通過改善腹脹情況進(jìn)而改善軀體功能、心理功能以及物質(zhì)生活評(píng)分。穴位按摩操作簡(jiǎn)單，護(hù)士易掌握，見效快，患者經(jīng)濟(jì)投入小，易被患者接受，可使患者早日康復(fù)，縮短總體住院時(shí)間。但本研究未對(duì)穴位按摩的機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步的探討及研究。

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（收稿日期：2018-04-19 本文編輯：祁海文）