仝兆鋒 皇甫蓓蓓

[摘要]目的 分析微創(chuàng)穿刺血腫引流術、小骨窗血腫清除術治療高血壓性腦出血（HIH）的效果以及影響再出血的相關因素。方法 回顧性分析菏澤市牡丹人民醫(yī)院2015年1月～2017年12月收治106例HIH患者的臨床資料，根據手術方式分為S組（n=49）和M組（n=57）。S組采用小骨窗血腫清除術，M組采用微創(chuàng)穿刺血腫引流術。比較兩組患者的治療效果以及并發(fā)癥、再出血發(fā)生率；并通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析影響術后再出血的影響因素。結果 兩組患者的總有效率、并發(fā)癥及再出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，手術時機（<6 h）、高血壓病程（≥10年）、術前舒張壓（≥120 mmHg）以及術前收縮壓（≥200 mmHg）為影響HIH患者術后再出血的獨立危險因素（P<0.05）。結論 微創(chuàng)穿刺血腫引流術、小骨窗血腫清除術治療HIH的療效相當；手術時機、術前血壓以及高血壓病程>10年為影響HIH術后再出血的獨立危險因素。

[關鍵詞]高血壓性腦出血；小骨窗血腫清除術；微創(chuàng)穿刺血腫引流術；療效；再出血；影響因素

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（a）-0015-03

Comparison effect of minimally invasive evacuation of hematoma and small-window craniotomy evacuation of hematoma in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage and the analysis of influencing factors of postoperative rebleeding

TONG Zhao-feng1 HUANGFU Bei-bei2

1. Department of Neurosurgery， Peony People′s Hospital of Heze City in Shandong Province， Heze 274000， China； 2. Department of Tuberculosis Prevention and Control， Heze Center for Disease Control and Prevention， Shandong Province， Heze 274000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of minimally invasive evacuation of hematoma and small-window craniotomy evacuation of hematoma in the treatment of HIH and the influencing factors of postoperative rebleeding. Methods The clinical data of 106 patients with HIH from January 2015 to December 2017 admitted to Heze Peony People′s Hospital were retrospectively analyzed， the patients were divided into group S （n=49） and group M （n=57）. Group S was treated with small-window craniotomy evacuation of hematoma， and group M was treated with minimally invasive evacuation of hematoma. The treatment effects， incidence of complications and rebleeding were compared between the two groups. The factors influencing postoperative rebleeding were analyzed by single factor analysis and Logistic multivariate regression analysis. Results There were no statitically significant differences in effective rate， incidence of complications and rebleeding between the two groups （P>0.05）. Multifactor Logistic regression analysis showed that timing of surgery （<6 h）， hypertension （≥10 years）， preoperative diastolic blood pressure （≥120 mmHg） and preoperative systolic blood pressure （≥200 mmHg） were independent factors influencing rebleeding in HIH patients （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive evacuation of hematoma and small-window craniotomy evacuation of hematoma are effective on the same level in the treatment of HIH. The timing of surgery， preoperative blood pressure， and duration of hypertension >10 years are independent risk factors for postoperative rebleeding.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage； Small-window craniotomy evacuation of hematoma； Minimally invasive evacuation of hematoma； Clinical effect； Rehaemorrhagia； Influencing factors

目前，高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HIH）的治療方法主要包括保守療法、開顱手術以及微創(chuàng)手術，李格等[1]的研究顯示，行微創(chuàng)血腫清除術治療的HIH患者，其日常生活能力、血腫清除率以及病死率均優(yōu)于常規(guī)開顱手術。不過部分HIH患者術后出現再出血情況，不僅導致手術失敗，而且增加了患者死亡率[2]，因此，積極探討HIH術后腦出血再出血的影響因素，并采取個性化干預措施對改善患者預后具有重要的臨床價值?；诖?，本研究通過回顧性分析菏澤市牡丹人民醫(yī)院近年來收治的行微創(chuàng)穿刺血腫引流術或者小骨窗血腫清除術治療的HIH患者的病例資料，對其手術效果以及影響術后再出血的相關因素進行探討，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集菏澤市牡丹人民醫(yī)院2015年1月～2017年12月收治的106例HIH患者。入選標準：①均符合HIH診斷標準[3]，并經頭顱CT確診；②年齡>60歲者；③均為首次發(fā)病者；④發(fā)病時間≤24 h，出血量>30 ml。排除標準：①就診前曾應用導致腦梗死或腦出血藥物者；②嚴重凝血功能障礙者；③腦部伴有良惡性腫瘤者；④應用抗凝劑或外傷等其他因素造成的腦出血。其中男58例，女48例；年齡49～76歲，平均（64.59±3.42）歲；出血量31～74 ml，平均（50.9±4.1）ml。根據手術方式將入選患者分為小骨窗血腫清除術組（S組，n=49）和微創(chuàng)穿刺血腫引流術組（M組，n=57）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

采用本院自制的一般資料調查問卷，詳細收集患者的年齡、性別、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、出血量、出血部位、術前收縮壓、術前舒張壓以及手術方式（發(fā)病距手術時間）、手術時機、再出血、并發(fā)癥等，并根據術后有無再出血分為再出血組和未再出血組。

1.3觀察指標及評價標準

①術后4周比較兩組患者的臨床療效，根據全國第四屆腦血管病學術會議組制訂的神經功能缺損評分（NDS）進行評價[4]?；局斡翰埑潭葹?級，神經功能缺損評分減少>90%；顯著進步：病殘程度為1～3級，神經功能缺損評分減少50%～90%；進步：神經功能缺損評分減少15%～<50%；無效：神經功能缺損評分減少<15%或死亡。總有效率=（基本治愈+顯著進步+進步）例數/總例數×100%。②記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。③記錄再出血例數，參照文獻[5]進行判斷。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，對影響術后再出血的影響因素進行單因素和多因素Logistic 回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療效果的比較

術后4周，兩組的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后并發(fā)癥及再出血發(fā)生率的比較

兩組患者的術后并發(fā)癥及再出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3 HIH術后腦出血的單因素分析

手術時機、高血壓病程、術前舒張壓以及術前收縮壓對HIH患者術后再出血有明顯影響（P<0.05）（表3）。

2.4 HIH術后再出血的多因素Logistic回歸分析

以術后再出血作為因變量，以手術時機、高血壓病程、術前舒張壓以及術前收縮壓作為自變量納入多因素Logistic 回歸分析模型，結果顯示，手術時機（<6 h）、高血壓病程（≥10年）、術前舒張壓（≥120 mmHg）以及術前收縮壓（≥200 mmHg）為影響HIH患者術后再出血的獨立危險因素（P<0.05）（表4）。

3討論

本研究中，兩組患者總有效率并無明顯差異，且術后并發(fā)癥、術后再出血發(fā)生率比較同樣無明顯差異，提示微創(chuàng)穿刺血腫引流術、小骨窗血腫清除術均是治療HIH的有效術式，有效性及安全性相當。不過，術后再出血為影響HIH患者預后的主要因素，相較于無再出血患者，再出血患者病死率明顯提高，因此，了解HIH患者術后再出血的相關影響因素，分析其作用機制，進而減少再出血的發(fā)生，已經成為臨床研究的重點課題。本研究結果顯示，手術時機、高血壓病程、術前舒張壓以及術前收縮壓對HIH患者術后再出血有明顯影響；經過多因素Logistic回歸分析顯示，手術時機（<6 h）、高血壓病程（≥10年）、術前舒張壓（≥120 mmHg）以及術前收縮壓（≥200 mmHg）為影響HIH患者術后再出血的獨立危險因素。

本研究結果顯示，手術時機即發(fā)病距離手術時間越短，HIH患者術后再出血率則越高，這與符黃德等[6]的研究結果相近。手術時間與術后再出血有相關性，超早期手術（<6 h）與術后再出血成正相關，是術后再出血的獨立危險因素。高血壓腦出血后繼續(xù)出血多發(fā)生在發(fā)病6 h后，若6 h內行手術清除，則血腫腔減壓后極有可能發(fā)生再出血，導致安全性降低[7-8]。有學者[9-10]認為，對于HIH患者手術時機應為發(fā)病的7～24 h之內，此時進行手術治療的效果滿意。其原因可能為HIH患者發(fā)病6～7 h之后，血腫周圍會不斷出現血清滲出以及不同程度的腦水腫現象，在血清之中的各種毒性物質如血紅蛋白分解物、補體、凝血酶以及相關凋亡蛋白等對腦組織造成繼發(fā)性的損害，形成不可逆損害[12-13]。

同時，本研究結果顯示，術前收縮壓≥200 mmHg、術前舒張壓≥120 mmHg以及病程在10年以上，均會增加HIH患者術后腦出血的風險。其原因可能為持續(xù)、長期高血壓時，腦底小動脈管壁常發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，消弱了血管壁的強度，使得血管壁的彈力減弱，增加了術后再出血風險[14-15]。因此，術前對于HIH患者應當給予個性化治療，嚴格控制患者血壓；并加強血壓監(jiān)測頻率，尤其是血壓較高者可15～30 min/次，直到患者血壓控制滿意為止。同時，顱內壓要降低在合理范圍之內，減少血壓波動。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺血腫引流術、小骨窗血腫清除術治療HIH的療效相當；手術時機、術前血壓以及高血壓病程>10年為影響HIH術后再出血的獨立危險因素。

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（收稿日期：2018-04-24 本文編輯：祁海文）