張佳甚，熊艾平，陳建中，汪建成

荊州市第二人民醫(yī)院CT室，湖北荊州434000

卵巢腫瘤是一種常見的女性生殖系統(tǒng)病變，病 理類型復(fù)雜，根據(jù)病理性質(zhì)可將其分為良性及惡性腫瘤，根據(jù)形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)可將其分為囊性、囊實(shí)性及實(shí)性腫瘤，其中以囊性腫瘤及囊實(shí)性腫瘤最為常見[1]。卵巢囊性腫瘤及囊實(shí)性腫瘤病灶結(jié)構(gòu)復(fù)雜，無法通過肉眼直接觀察。因此在影像學(xué)技術(shù)誕生前，為排除惡性病變風(fēng)險(xiǎn)，必須采用手術(shù)切除卵巢，對(duì)患者生活質(zhì)量及生存率的影響較大[2]。有學(xué)者利用計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）技術(shù)及超聲（ultrasound，US）技術(shù)對(duì)卵巢惡性腫瘤的診斷進(jìn)行了探究，取得的結(jié)果較為滿意[3]。隨著近年來影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，現(xiàn)已成為手術(shù)治療前診斷及明確腫瘤臨床分期的主要手段。本研究旨在探究CT與US兩種影像學(xué)技術(shù)在卵巢囊性及囊實(shí)性腫瘤良惡性診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以指導(dǎo)臨床合理、正確選擇影像學(xué)檢查方式，提高診斷率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月至2017年1月荊州市第二人民醫(yī)院收治的卵巢囊性或囊實(shí)性腫瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理確診為卵巢囊性或囊實(shí)性腫瘤；②所選患者均于術(shù)前1周進(jìn)行CT及US檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型惡性腫瘤的患者；②精神疾病患者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入 80例患者，年齡 18～75歲，平均（47.10±11.22）歲，育齡期女性54例，絕經(jīng)后女性26例。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查儀器選擇Aquilion 16排CT掃描機(jī)（日本東芝公司），參數(shù)設(shè)置：120 kV，200 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）40 cm×40 cm，矩陣512×512。患者檢查前清潔灌腸，大量飲水至膀胱充盈。先進(jìn)行平掃然后行增強(qiáng)掃描，以盆腔入口至盆底為掃描范圍連續(xù)掃描，囊腫體積較大者行全腹部掃描，使用非離子型對(duì)比劑靜脈推注（注射速度：4 ml/s，注射量：1.5ml/kg），行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑靜脈推注完畢后延時(shí)33 s行常規(guī)動(dòng)脈期、靜脈期及平衡期掃描。

1.2.2 US檢查儀器選擇美國(guó)通用電氣公司Logiq9、ViVid7及荷蘭皇家飛利浦公司IU22彩色超聲診斷儀，參數(shù)設(shè)置：腹部凸陣探頭，探頭頻率2～4 MHz；經(jīng)陰道及經(jīng)直腸腔內(nèi)選擇高頻探頭探查，探頭頻率5～9 MHz；配備彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）及全自動(dòng)電腦頻譜軟件?；译A＞256級(jí)，動(dòng)態(tài)范圍60～90 dB，幀頻每秒25～30幀?？晒┻x擇的有經(jīng)腹部超聲（transabdominal sonography，TAS）、經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）及經(jīng)直腸超聲（transrectal sonography，TRS）3種檢查方式。有性生活患者首選TVS聯(lián)合TAS檢查，若患者不能進(jìn)行TVS檢查或TAS檢查圖像效果不明顯者，可輔助TRS檢查。行TAS檢查前患者需大量飲水至膀胱充盈，取仰臥位；TVS及TRS檢查前，患者應(yīng)排空膀胱，取截石位。以整個(gè)盆腔為掃描范圍，囊腫病變體積較大者及高度懷疑惡性腫瘤患者行全腹部探查，旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)探頭，多方位、多角度地探查盆腔。結(jié)合具體情況必要時(shí)可配合探頭，加壓掃查，觀察卵巢病變與周圍組織間的關(guān)系（是否存在相對(duì)運(yùn)動(dòng)）。仔細(xì)觀察患者卵巢腫瘤二維圖像特征后引入CDFI與多普勒頻譜圖。采集能充分顯示病灶與周圍組織關(guān)系的清晰圖像，包括病灶二維圖像、CDFI圖像，有需要時(shí)還可采集血流多普勒頻譜圖。

1.3 圖像分析

將采集到的80例患者的CT及US圖像分別由放射科及超聲科的兩名主治醫(yī)師進(jìn)行分析，兩位醫(yī)師對(duì)患者病理結(jié)果并不知曉，詳細(xì)觀察囊腫大小、形態(tài)、包膜、囊壁厚度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、腫瘤血供分布及其與周圍組織間的關(guān)系等，結(jié)合患者臨床特征鑒定其良惡性，以雙方意見統(tǒng)一的結(jié)果為最終診斷結(jié)果，若意見不統(tǒng)一可集合會(huì)診做最終診斷。將最終結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果將80例患者分為良性組（n=56）及惡性組（n=24）。良性組中囊性病變17例，囊實(shí)性病變39例；病灶最大直徑1.6～27.1 cm，平均（8.78±6.24）cm；單側(cè)病灶48例，雙側(cè)病灶8例；病理類型：子宮異位囊腫15例，漿液性囊腺瘤13例，成熟囊性畸胎瘤12例，黏液性囊腺瘤10例，單純性囊腫5例，纖維瘤1例。惡性組中囊性病變1例，囊實(shí)性病變23例；病灶最大直徑3.7～31.6 cm，平均（17.12±12.59）cm；單側(cè)病灶17例，雙側(cè)病灶7例；病理類型：漿液性囊腺瘤11例，黏液性囊腺瘤7例，顆粒細(xì)胞瘤4例，惡性畸胎瘤1例，內(nèi)胚竇瘤1例；伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例；侵犯周圍組織臟器13例；術(shù)后經(jīng)病理確診為腹腔、腸系膜或大網(wǎng)膜種植8例，合并腹腔積液11例。

2.2 CT與US診斷結(jié)果比較

CT診斷卵巢惡性腫瘤的靈敏度及特異度分別為95.83%（23/24）、92.86%（52/56），US診斷卵巢惡性腫瘤的靈敏度及特異度分別為79.17%（19/24）、83.93%（47/56），兩種方法靈敏度及特異度比較，差異 均 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=3.048、2.176，P=0.081、0.341）。（表1）

表1 CT、US對(duì)卵巢良惡性腫瘤診斷結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照

CT診斷卵巢囊性惡性腫瘤的靈敏度及特異度分別為100%（1/1）、88.24%（15/17），US診斷卵巢囊性惡性腫瘤的靈敏度及特異度分別為100%（1/1）、82.35%（14/17），兩種方法靈敏度及特異度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000、0.235，P=1.000、0.628）。（表2）

表2 CT、US對(duì)18例卵巢囊性腫瘤診斷結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照

CT診斷卵巢囊實(shí)性惡性腫瘤的靈敏度及特異度分別為95.65%（22/23）、94.87%（37/39），US診斷卵巢囊實(shí)性惡性腫瘤的靈敏度及特異度分別為78.26%（18/23）、84.62%（33/39），兩種方法靈敏度及特異度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.067、2.229，P=0.080、0.135）。（表3）

表3 CT、US對(duì)62例卵巢囊實(shí)性腫瘤診斷結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照

2.3 卵巢惡性腫瘤患者CT與US間接征象比較

CT與US診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為87.50%（21/24）、58.33%（14/24），診斷侵犯周圍組織臟器的準(zhǔn)確率為83.33%（20/24）、54.17%（13/24），診斷腹腔、腸系膜或大網(wǎng)膜種植的準(zhǔn)確率為83.33%（20/24）、54.17%（13/24），診斷腹腔積液的準(zhǔn)確率為95.83%（23/24）、91.67%（22/24）。CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵犯周圍組織臟器，以及腹腔、腸系膜或大網(wǎng)膜種植的準(zhǔn)確率均高于US，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.169、4.752、4.752，P=0.023、0.029、0.029）；CT 與US診斷腹腔積液的準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.356，P=0.551）。

2.4 卵巢良性腫瘤的影像表現(xiàn)

CT準(zhǔn)確診斷良性腫瘤52例，其影像學(xué)圖像主要表現(xiàn)為附件區(qū)邊緣光滑，可觀察到形態(tài)較為規(guī)則的囊性或囊實(shí)性腫塊，多為單房，且腫塊與周圍組織邊界清晰，囊壁厚度＜3 mm，囊內(nèi)多為均勻的水樣密度，呈多房囊腔，囊內(nèi)分隔較薄，偶見乳頭狀突起，增強(qiáng)掃描后囊壁及分隔無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化（圖1A）。US準(zhǔn)確診斷良性腫瘤47例，其影像學(xué)圖像主要表現(xiàn)為附件區(qū)可觀察到形態(tài)較為規(guī)則的囊性或囊實(shí)性腫塊，多為單房，且腫塊與周圍組織邊界清晰，包膜光滑完整，囊壁厚度差異較小，多數(shù)囊內(nèi)無實(shí)性成分或僅有少許實(shí)性成分，分隔較薄且相對(duì)均勻（圖1B）；少數(shù)可見形態(tài)規(guī)則的乳頭狀突起，病灶后方回聲顯著增強(qiáng)，且多未伴有腹腔積液及腫大的淋巴結(jié)，CDFI圖像可觀察到囊內(nèi)無明顯血流信號(hào)，僅囊壁內(nèi)存在少量血流信號(hào)，且動(dòng)脈血流頻譜阻力指數(shù)（resistance index，RI）＞0.5，搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）＞1.0。

圖1 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫影像圖

2.5 卵巢惡性腫瘤的影像表現(xiàn)

CT準(zhǔn)確診斷惡性腫瘤23例，其影像學(xué)圖像主要表現(xiàn)為病灶直徑較大，本研究?jī)H1例囊性腫塊，其余23例均為囊實(shí)性腫塊，且腫塊形態(tài)不規(guī)則，輪廓不清晰，包膜完整性較低，囊壁厚度＞3 mm，囊內(nèi)分隔較厚，多伴有贅生物或結(jié)節(jié)，內(nèi)有壞死病灶，增強(qiáng)掃描后囊壁及分隔明顯強(qiáng)化，實(shí)性成分強(qiáng)化不均勻（圖2A）；其中伴有間接征象16例，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，侵犯周圍組織臟器4例，腹腔、腸系膜或大網(wǎng)膜種植3例，腹腔積液7例。US準(zhǔn)確診斷惡性腫瘤19例，其影像學(xué)圖像主要表現(xiàn)為3例囊性腫塊，其余21例均為囊實(shí)性腫塊，且腫塊形態(tài)不規(guī)則，輪廓不清晰，包膜完整性較低，囊壁厚度不均勻，存在較多形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性成分，回聲不均勻，可見形態(tài)、厚薄不一的分隔，病灶后方回聲減弱（圖2B）；CDFI圖像可觀察到增厚的囊壁、分隔及實(shí)性回聲團(tuán)內(nèi)存在清晰可見的點(diǎn)棒狀或條狀血流信號(hào)，RI＜0.5，PI＜1.0；其中伴有間接征象10例，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，侵犯周圍組織臟器4例，腹腔、腸系膜或大網(wǎng)膜種植2例，腹腔積液7例。

圖2 卵巢黏液性囊腺癌影像圖

3 討論

卵巢是位于子宮后外側(cè)、雙側(cè)髂血管旁的成對(duì)實(shí)質(zhì)性器官，雙側(cè)卵巢位置多不對(duì)稱，且變異性高，是合成及分泌性激素的主要性腺器官。卵巢囊性及囊實(shí)性腫瘤是發(fā)生于子宮兩側(cè)的常見卵巢腫瘤，目前病因尚不明確，其主要危險(xiǎn)因素包括月經(jīng)初潮時(shí)間早、未生育、絕經(jīng)期晚、心理因素、外界因素及遺傳因素等[4]。影像學(xué)檢查主要通過觀察腫瘤形態(tài)及物理性質(zhì)判斷腫瘤病理性質(zhì)，卵巢囊性及囊實(shí)性腫瘤病理類型復(fù)雜，良性腫瘤多為膨脹性生長(zhǎng)的囊性病變，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，包膜完整性相對(duì)較高，少數(shù)為囊內(nèi)分隔較薄，偶有乳頭狀突起的囊實(shí)性病變；惡性腫瘤則與之相反，多為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的囊實(shí)性病變，形態(tài)不規(guī)則，輪廓不清晰，包膜完整性相對(duì)較低，少數(shù)為囊內(nèi)分隔較厚的囊性病變，且惡性腫瘤具有局部浸潤(rùn)、種植性轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等擴(kuò)散轉(zhuǎn)移特征。

US檢查具有無創(chuàng)傷、無輻射、操作便捷、可重復(fù)性強(qiáng)、費(fèi)用低等方面的優(yōu)勢(shì)，能對(duì)病灶進(jìn)行實(shí)時(shí)、多角度的動(dòng)態(tài)觀察，且隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，TVS及TRS技術(shù)相繼誕生，其探頭頻率顯著高于TAS，不僅能有效提高組織分辨率，還能更加近距離地觀察患者卵巢形態(tài)，提高小病灶檢出率，精細(xì)顯示病灶與周圍組織關(guān)系及內(nèi)部回聲強(qiáng)弱，提高病灶血流信號(hào)檢出率，現(xiàn)已成為臨床診斷婦科疾病的主要方式之一，有效提高了卵巢腫瘤的早期診斷率，對(duì)卵巢腫瘤的定性診斷亦具有重要意義[5-6]。但US也存在一定的局限性，如：檢查過程中易受腸道氣體、患者肥胖、遠(yuǎn)場(chǎng)超聲波強(qiáng)度衰減、偽像等因素干擾，且當(dāng)病灶較大時(shí)，US檢查無法獲取完整圖像，影響檢查結(jié)果的判斷。

CT檢查作為另一項(xiàng)診斷卵巢腫瘤的常用影像學(xué)方式，具有定位精準(zhǔn)、能準(zhǔn)確顯示病變密度的優(yōu)勢(shì)，尤其是多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）技術(shù)具有較高的分辨率及強(qiáng)大的圖像后處理功能，能清晰顯示臟器解剖結(jié)構(gòu)及病灶細(xì)節(jié)，觀察腫瘤大小、形態(tài)及其血供、血管分布，對(duì)卵巢腫瘤的診斷及鑒別具有重要意義[7-8]。同時(shí)CT增強(qiáng)掃描及容積數(shù)據(jù)采集能準(zhǔn)確顯示病灶內(nèi)囊性分隔、囊壁厚度、結(jié)節(jié)及實(shí)性增強(qiáng)部分，可觀察到種植于腹腔內(nèi)的微小病灶及是否有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。因此，無創(chuàng)手術(shù)前行CT檢查不僅可精準(zhǔn)判斷腫瘤性質(zhì)，還可初步提示惡性腫瘤臨床病理分期，為患者入院后手術(shù)方案的選擇提供指導(dǎo)依據(jù)。但由于CT掃描具有輻射性，其造影劑可損害人體腎功能，有一定不良反應(yīng)，且CT掃描需在有限的角度及方向內(nèi)進(jìn)行，具有局限性[9]。

本研究對(duì)比兩種檢查方式發(fā)現(xiàn)，CT及US在卵巢囊性及囊實(shí)性腫瘤良惡性診斷中的靈敏度及特異度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵犯周圍組織臟器，以及腹腔、腸系膜或大網(wǎng)膜種植的準(zhǔn)確率均高于US診斷，與呂濤等[10]研究一致。提示CT檢查在卵巢囊性及囊實(shí)性惡性腫瘤診斷中優(yōu)勢(shì)更加突出。因卵巢囊性及囊實(shí)性腫瘤病理類型復(fù)雜，不同病理類型的影像學(xué)表現(xiàn)不同，但其圖像也存在一定的相似性與重疊性，因此對(duì)操作者的要求較高，需結(jié)合患者病史及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷，以提高臨床檢出率及診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，CT與US兩種檢查方法在卵巢囊性及囊實(shí)性腫瘤良惡性診斷中均具有一定優(yōu)勢(shì)及不足，且CT診斷惡性腫瘤間接征象的優(yōu)勢(shì)更加明顯，但因其具有輻射性等不足，臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，將兩種檢查方法結(jié)合使用。