王永新 陰鷹

翼狀胬肉屬于結(jié)膜變性疾病，生長(zhǎng)部位多見(jiàn)于鼻側(cè)瞼裂區(qū)，具有一定致盲性，需及時(shí)采取有效措施治療[1-2]?，F(xiàn)階段手術(shù)切除是翼狀胬肉最有效療法之一，但術(shù)后可導(dǎo)致角膜緣干細(xì)胞功能不全，引起炎性反應(yīng)等情況，從而使復(fù)發(fā)率較高，需聯(lián)合其他療法共同治療[3]。近年來(lái)，角膜緣干細(xì)胞移植受到臨床關(guān)注，并逐漸應(yīng)用于翼狀胬肉治療中，可加快細(xì)胞更新、組織再生，建立細(xì)胞屏障，有助于防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)[4]。本研究選取本院240例（259眼）翼狀胬肉患者進(jìn)行分組探討，以研究角膜緣干細(xì)胞移植用于翼狀胬肉治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年2月-2014年6月收治的240例（259眼）翼狀胬肉患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組120例（131眼），對(duì)照組120例（128眼）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)相關(guān)檢查確診為翼狀胬肉；均具備手術(shù)指征；患者均知情，簽訂知情承諾書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月內(nèi)存在眼表活動(dòng)性炎癥者；糖尿病、瘢痕體質(zhì)者；長(zhǎng)期服用眼科藥物者；眼壓＞21 mm Hg者；伴有青光眼者；心肝腎嚴(yán)重異常者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取單純手術(shù)切除治療，術(shù)前3～7 d給予雙氯芬酸鈉滴眼液（江蘇普華克勝藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083297，規(guī)格：5 mL∶5 mg）、妥布霉素地塞米松滴眼液（成都恒瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093842，規(guī)格：5 mL：妥布霉素15 mg與地塞米松5 mg）滴眼，術(shù)前進(jìn)行眼壓、眼底、視力等常規(guī)檢查。采用20 g/L利多卡因（2%）（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023775，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，眼瞼采用開(kāi)瞼器打開(kāi)，手術(shù)操作均于顯微鏡下完成，將上翼狀胬肉、瘢痕組織及結(jié)膜下增生部分依次剝離后切除，在鞏膜床充分顯露條件下，切除胬肉頭部（15號(hào)圓刀片），確認(rèn)切除干凈后，進(jìn)行止血（電灼）。于鞏膜床采用0.2 g/L絲裂霉素C浸潤(rùn)的棉片覆蓋，浸潤(rùn)3 min后進(jìn)行沖洗（生理鹽水）。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采取角膜緣干細(xì)胞移植，取材優(yōu)先選擇術(shù)眼含干細(xì)胞較多的顳下方角膜緣部位，或下方結(jié)膜瓣（伴有角膜緣位置），取材時(shí)應(yīng)注意不帶筋膜組織，取材范圍略大于胬肉切除創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行合理修剪，于創(chuàng)面上平鋪，上皮面朝上，保證其邊緣＞創(chuàng)面范圍（1.0～2.0 mm），間斷縫合、固定邊緣（10-0縫合線），保障結(jié)膜瓣與創(chuàng)面緊貼，若存在瞼球粘連，則應(yīng)制作穹窿（硅膠管）。術(shù)后常規(guī)采用重組生長(zhǎng)因子滴眼液，術(shù)后2周進(jìn)行拆線。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）治愈判定標(biāo)準(zhǔn)：角膜創(chuàng)面愈合平整，透明光滑，無(wú)增生、充血情況，移植片結(jié)合良好。治愈率=治愈眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。（2）角膜上皮愈合時(shí)間。（3）兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周淚膜破裂時(shí)間。（4）疼痛程度：兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，得分越低，則表明疼痛越輕。（5）觀察隨訪2年復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：胬肉組織侵入角膜創(chuàng)面，術(shù)區(qū)出現(xiàn)增生及新生血管，局部增生變厚，且結(jié)膜充血。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組女56例，男64例；年齡35～71歲，平均（52.67±6.93）歲；胬肉侵入角膜緣距離2.1～6.0 mm，平均（3.18±0.58）mm；初發(fā)96例，復(fù)發(fā)24例，其中瞼球粘連30例。對(duì)照組女54例，男66例；年齡34～70歲，平均（51.33±7.08）歲；胬肉侵入角膜緣距離2.3～6.0 mm，平均（3.23±0.62）mm；初發(fā)98例，復(fù)發(fā)22例，其中瞼球粘連29例。兩組年齡、性別、胬肉侵入角膜緣距離等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治愈率、角膜上皮愈合時(shí)間比較 觀察組治愈率96.95%較對(duì)照組88.28%高，角膜上皮愈合時(shí)間較對(duì)照組短，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組治愈率、角膜上皮愈合時(shí)間比較

2.3 兩組患者淚膜破裂時(shí)間比較 觀察組術(shù)后1、2周淚膜破裂時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組淚膜破裂時(shí)間比較[s，（x±s）]

表2 兩組淚膜破裂時(shí)間比較[s，（x±s）]

?觀察組（n=131） 12.03±2.06 8.00±0.96 10.71±1.54對(duì)照組（n=128） 12.22±2.25 6.74±1.01 9.26±1.60 t值 0.709 10.292 7.432 P值 0.479 0.000 0.000

2.4 兩組患者疼痛程度比較 兩組術(shù)后1周VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后2周VAS評(píng)分較對(duì)照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛程度比較[分，（±s）]

表3 兩組疼痛程度比較[分，（±s）]

觀察組（n=131） 7.68±0.81 6.25±1.05 3.07±0.62對(duì)照組（n=128） 7.55±0.76 6.43±1.20 3.89±0.53 t值 1.331 1.286 11.429 P值 0.184 0.200 0.000

2.5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 隨訪2年后，觀察組復(fù)發(fā)4眼（3.05%）低于對(duì)照組25眼（19.53%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=17.379，P=0.000）。

3 討論

現(xiàn)階段翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床普遍認(rèn)為，異物或風(fēng)沙刺激、慢性炎癥等多種因素是引起角膜干細(xì)胞損傷的重要原因，需及時(shí)防治[5-6]。手術(shù)切除作為翼狀胬肉唯一根治性療法，但復(fù)發(fā)率較高，其主要原因包括以下內(nèi)容：（1）翼狀胬肉本身病理過(guò)程便可造成角膜緣干細(xì)胞受損，局部炎癥反應(yīng)及手術(shù)操作而致的機(jī)械性損傷可導(dǎo)致角膜緣干細(xì)胞發(fā)生缺失或損傷現(xiàn)象，造成眼表屏障不同程度破壞，從而提高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；（2）成纖維細(xì)胞是翼狀胬肉主要組成成分，具有腫瘤樣侵襲行為及較強(qiáng)增殖能力，可不同程度破壞淚膜穩(wěn)定性，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，翼狀胬肉不適宜采用單純手術(shù)切除治療。

近年來(lái)，角膜緣干細(xì)胞移植應(yīng)用于翼狀胬肉手術(shù)治療中，取得一定效果，成為臨床研究熱點(diǎn)。現(xiàn)階段，臨床雖尚無(wú)確切角膜緣干細(xì)胞定位方法，但普遍認(rèn)為可能位于角膜緣Vogt柵欄中，通過(guò)顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)僅30%存在典型Vogt柵欄，下方角膜緣為主要部位，上方角膜緣Vogt柵欄結(jié)構(gòu)細(xì)長(zhǎng)[8]。若于上方角膜緣取材，則可能會(huì)因角膜緣柵欄等原因而影響角膜上皮愈合時(shí)間。因此，本研究角膜緣干細(xì)胞移植主要取材部位為下方角膜緣，不僅可將角膜緣干細(xì)胞缺失部分填補(bǔ)完整，還可促使上方結(jié)膜完整性得以保留[9]。毛祚荃[10]研究中于手術(shù)切除后采用角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉患者，其治愈率高達(dá)96.61%。本研究結(jié)果也顯示，觀察組治愈率高于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)翼狀胬肉患者采用角膜緣干細(xì)胞移植治療，可有效提高治愈率。翼狀胬肉單純手術(shù)切除者主要通過(guò)周?chē)＝悄そM織移行生長(zhǎng)進(jìn)行角膜創(chuàng)面修復(fù)，從而延長(zhǎng)角膜緣重建時(shí)間，影響治療效果[11-12]。而角膜緣干細(xì)胞生長(zhǎng)因子較為豐富，且具有較強(qiáng)分化、增殖能力，采用自體角膜緣干細(xì)胞移植后，可迅速將病變區(qū)域內(nèi)干細(xì)胞缺損部分填補(bǔ)完整，促使角膜緣干細(xì)胞功能恢復(fù)，加快角膜創(chuàng)面上皮化，促進(jìn)角膜緣生理屏障重建，有效避免結(jié)膜發(fā)生異常增生情況，從而達(dá)到恢復(fù)眼表結(jié)構(gòu)及其功能的目的[13-14]。此外，手術(shù)治療良性增生翼狀胬肉，需最大限度清除病變組織，若結(jié)膜植片較小，則無(wú)法完整覆蓋創(chuàng)面組織，造成效果欠佳，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率升高；而大結(jié)膜植片，不僅可有效覆蓋創(chuàng)面，還可防止殘余病變組織由于手術(shù)機(jī)械性創(chuàng)傷刺激增殖速度加快而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組角膜上皮愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后1、2周淚膜破裂時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后2周VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)角膜緣干細(xì)胞移植用于翼狀胬肉治療中，可加快角膜上皮愈合，強(qiáng)化淚膜穩(wěn)定性，且疼痛程度較輕。

同時(shí)，角膜緣干細(xì)胞移植作為自體移植方式，可避免免疫排斥反應(yīng)，具有較高成活率，且臨床并發(fā)癥較少[16-17]。且譚瑾[18]研究中針對(duì)翼狀胬肉患者于手術(shù)切除后采用角膜緣干細(xì)胞移植治療，其復(fù)發(fā)率僅為4.55%。角膜緣干細(xì)胞移植后，重建角膜緣屏障功能，可有效阻止結(jié)膜上皮部分向角膜緣內(nèi)生長(zhǎng)，促使角膜透明性恢復(fù)，從而阻止翼狀胬肉復(fù)發(fā)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)角膜緣干細(xì)胞移植用于翼狀胬肉治療中，可顯著降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，角膜緣干細(xì)胞移植用于翼狀胬肉治療中，翼狀胬肉患者采取角膜緣干細(xì)胞移植治療，可顯著提高治愈率，縮短角膜上皮愈合時(shí)間，且疼痛程度較輕，還可明顯降低復(fù)發(fā)率。