黃斌 廖智 譚智靈 白桂斌 姜志遠(yuǎn) 羅忠平 鄧仁富 陳家玉

高血壓性腦出血是高血壓較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料表明，腦出血患者中95.0%左右存在高血壓疾病史，現(xiàn)階段我國(guó)高血壓腦出血發(fā)病率在50.6～80.7/（10萬(wàn)）[2]?；颊甙l(fā)病后需要及時(shí)進(jìn)行搶救治療，高血壓性腦出血約50%發(fā)生在基底節(jié)區(qū)出血形成血腫，其中出血量較少患者可采用內(nèi)科保守治療，但是對(duì)于出血量較大患者，則需要采取手術(shù)治療方法，通過(guò)手術(shù)治療解除腦受壓，促進(jìn)腦部正常功能恢復(fù)[3-5]。本文結(jié)合本院2012年3月-2017年3月期間收治的213例出血量大于60 mL的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，探討骨瓣開(kāi)顱與微創(chuàng)手術(shù)對(duì)其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為本院2012年3月-2017年3月期間收治的213例出血量大于60 mL的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，按照治療方法不同分組并分為觀察組與對(duì)照組，其中觀察組為105例微創(chuàng)手術(shù)（顱骨鉆孔血腫穿刺置軟管引流術(shù)）治療患者，對(duì)照組為108例常規(guī)開(kāi)顱術(shù)（骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)）治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)顱腦CT確診為高血壓性腦出血；（2）腦出血量＞60 mL；（3）該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)；（4）有完整的治療和隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性腦出血患者；（2）嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；（3）合并呼吸系統(tǒng)疾病、血液病、惡性腫瘤以及肝腎心肺功能不全患者；（4）中途退出研究或者轉(zhuǎn)院患者。

1.2 方法 （1）對(duì)照組所有患者實(shí)施骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療，全麻下取額顳頂頭皮“？”形或反“？”形或顳頂部頭皮弧形切口，實(shí)施骨瓣開(kāi)顱，在顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路或顳中、顳上回入路切口腦皮質(zhì)2.0～2.5 cm，逐漸深入到血腫腔，從血腫中心逐漸清除血腫，徹底止血，放置硬膜下、硬膜外引流管，剪一筋膜擴(kuò)大縫合硬腦膜，視術(shù)前有無(wú)腦疝及術(shù)中腦組織膨脹情況決定還納骨瓣或去骨瓣減壓。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染、活血擴(kuò)管、降血壓、脫水利尿降顱壓消腦水腫、護(hù)胃、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)腦、對(duì)癥支持治療、高壓氧療及康復(fù)治療。術(shù)后定期實(shí)施CT或者M(jìn)RI檢查，了解患者病情發(fā)展[6]。（2）觀察組所有患者實(shí)施微創(chuàng)顱骨鉆孔血腫穿刺置軟管引流術(shù)治療，根據(jù)顱腦CT片血腫的大小、形狀來(lái)決定定位于從顳部或額部方向穿刺，按照孫樹(shù)杰教授的“定向軟通道”微創(chuàng)救治高血壓腦出血新技術(shù)的頭部方體畫(huà)線定位法標(biāo)出穿刺點(diǎn)和穿刺方向，局麻下切開(kāi)穿刺點(diǎn)頭皮長(zhǎng)0.5～0.6 cm，用大小“14”號(hào)或“16”號(hào)軟管配置鉆頭的電動(dòng)鉆，在顳部或額部顱骨鉆孔，硬腦膜針刺破硬腦膜，顱骨探棒尺擴(kuò)張硬腦膜切口，再用“14”號(hào)或“16”號(hào)大小帶針芯的軟管按標(biāo)出方向進(jìn)行血腫穿刺到已測(cè)量的深度，一般可見(jiàn)褐色未凝固的血液流出，拔出針芯，用20 mL注射器在稍低負(fù)壓狀態(tài)下抽吸血腫，當(dāng)時(shí)可以抽出血腫量的30%～50%，反復(fù)用生理鹽水沖洗血腫腔又可抽出部分血腫，固定引流管，接一次性使用腦科引流袋。復(fù)查顱腦CT進(jìn)一步證實(shí)軟管在血腫腔后用生理鹽水5 mL+尿激酶（3～4）萬(wàn)經(jīng)雙腔引流管軟管注入血腫腔夾閉2～3 h溶解血腫再開(kāi)放引流管，頻次q8～q12 h。定期復(fù)查顱腦CT了解血腫清除情況，一般2～4 d可以清除血腫，4～5 d拔除引流管。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染、活血擴(kuò)管、降血壓、脫水利尿降顱壓消腦水腫、護(hù)胃、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)腦、對(duì)癥支持治療、高壓氧療及康復(fù)治療[7]。兩組患者均在術(shù)后采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理，并對(duì)患者治療效果進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月～2年。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：（1）手術(shù)治療指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、神志恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間；（2）術(shù)后再出血與感染情況；（3）術(shù)后24 h評(píng)價(jià)患者治療效果；（4）隨訪結(jié)束后的生活質(zhì)量?；颊吲R床治療效果使用GOS預(yù)后評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，5分：恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，存在輕度缺陷；4分：輕度殘疾但能夠獨(dú)立生活，在保護(hù)狀態(tài)下正常工作；3分：重度殘疾，患者清醒，有殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存狀態(tài)，存在小反應(yīng)，比如隨著睡眠或者清醒周期眼睛可以睜開(kāi)；1分：患者死亡[8]。患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（Generic Quality of Life Inventory 74），主要從軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀四個(gè)維度方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，0～100分，分值高表明生活質(zhì)量好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用（±s），組間比較t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 觀察組男55例，女50例；年齡 47～76歲，平均年齡（58.54±4.79）歲；高血壓病程3～9年，平均（5.14±1.03）年；腦 出 血 量 62～95 mL， 平 均（74.64±4.21）mL。對(duì)照組男59例，女49例；年齡45～75歲，平均（58.61±4.62）歲；高血壓病程 3～10年，平均（5.23±1.08）年；腦出血量63～120 mL，平均（74.52±4.35）mL。兩組患者上述各項(xiàng)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 手術(shù)指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間等均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比分析（±s）

表1 觀察組和對(duì)照組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比分析（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（h） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后神志恢復(fù)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=105） 1.03±0.09 15.53±2.05 4.72±0.73 18.33±2.66對(duì)照組（n=108） 3.18±0.45 89.25±10.48 10.52±1.29 45.45±3.81 t值 48.029 38.339 70.771 60.078 P值 0.001 0.000 0.000 0.000

2.3 術(shù)后再出血以及術(shù)后感染情況 觀察組術(shù)后感染發(fā)生率低于對(duì)照組，而觀察組術(shù)后再出血率大于對(duì)照組，但兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后再出血以及術(shù)后感染情況比較 例（%）

2.4 兩組預(yù)后情況比較 觀察組微創(chuàng)術(shù)后再出血9例轉(zhuǎn)開(kāi)顱，5例有腦疝形成跡象轉(zhuǎn)開(kāi)顱。觀察組GOS 4分患者顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組GOS 1分患者多于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比 所有患者于術(shù)后隨訪（12.0±0.1）個(gè)月，對(duì)兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組術(shù)后GOS評(píng)分比較 例（%）

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比[分，（±s）]

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比[分，（±s）]

組別 心理功能 生活狀態(tài) 軀體功能 社會(huì)功能觀察組（n=105） 24.51±5.54 20.20±6.31 21.05±4.88 23.34±5.59對(duì)照組（n=108） 20.23±6.48 15.59±6.97 16.36±5.94 16.41±6.05 t值 5.174 5.056 6.286 9.928 P值 0.037 0.039 0.034 0.028

3 討論

高血壓已經(jīng)成為影響我國(guó)人口生活質(zhì)量以及生存質(zhì)量的主要疾病，尤其是在血壓長(zhǎng)期控制不合理或者血壓波動(dòng)較為明顯的患者，很容易發(fā)生高血壓性腦出血。高血壓性腦出血治療需要依據(jù)患者個(gè)體差異實(shí)施治療方法[9]。對(duì)于腦出血量不超過(guò)30 mL可采用保守治療，但是對(duì)于腦出血量超過(guò)30 mL的患者則需要采取手術(shù)治療，具體治療中涉及的方法也較多，如穿刺引流治療、開(kāi)顱清除血腫治療、立體定向碎吸等[10-12]。鑒于本研究中涉及的患者其腦出血量均超過(guò)60 mL，因而更需要采取手術(shù)治療。

隨著對(duì)高血壓性腦出血手術(shù)治療研究，微創(chuàng)治療方法已經(jīng)成為高血壓性腦出血治療的重要發(fā)展方向，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中關(guān)于這一方面的研究較多。熊國(guó)文等[13]對(duì)高血壓腦出血患者應(yīng)用定向軟通道微創(chuàng)（觀察組）與開(kāi)顱清除血腫（對(duì)照組）治療方法，研究結(jié)果認(rèn)為觀察組患者治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分、顱內(nèi)壓、日常生活能力評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫消失時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥率均優(yōu)于對(duì)照組，研究認(rèn)為定向軟通道微創(chuàng)術(shù)在高血壓腦出血治療中具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)好、治療有效率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。鄭偉杰等[14]對(duì)高血壓腦出血患者應(yīng)用采取立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺外引流術(shù)治療，研究結(jié)果認(rèn)為應(yīng)用立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺外引流術(shù)治療高血壓腦出血可以有效改善患者的日常生活能力，縮短住院時(shí)間，獲得良好的臨床療效。綜合上述研究報(bào)道均顯示軟通道微創(chuàng)術(shù)在高血壓性腦出血治療中具有重要明顯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

鑒于國(guó)內(nèi)高血壓性腦出血患者采用不同方法治療的研究報(bào)道結(jié)果存在不一致，本文對(duì)比了出血量大于60 mL的高血壓腦出血患者采用骨瓣開(kāi)顱與微創(chuàng)手術(shù)治療效果，研究結(jié)果認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)治療較骨瓣開(kāi)顱對(duì)應(yīng)的手術(shù)治療過(guò)程符合微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，以及住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，加速患者術(shù)后神志恢復(fù)，這主要是因?yàn)閷?duì)照組需要骨瓣開(kāi)顱后再在顯微鏡下清除血腫，創(chuàng)傷較大，因而所需時(shí)間延長(zhǎng)。雖然在顯微鏡下清除血腫，但術(shù)中對(duì)腦組織結(jié)構(gòu)牽拉仍然會(huì)產(chǎn)生損傷，造成術(shù)后恢復(fù)更慢。采用GOS評(píng)分對(duì)患者預(yù)后分析，觀察組總體治療效果優(yōu)于對(duì)照組，尤其是在GOS評(píng)分4分患者方面，微創(chuàng)顱骨鉆孔血腫穿刺置軟管引流術(shù)治療較骨瓣開(kāi)顱治療有明顯優(yōu)勢(shì)。遠(yuǎn)期治療效果方面，觀察組患者總體生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，提示微創(chuàng)手術(shù)治療后患者的遠(yuǎn)期效果也較好，患者有較高的生活質(zhì)量。黃春剛等[15]在治療高血壓腦出血研究中應(yīng)用定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，研究報(bào)道均認(rèn)為定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在高血壓腦出血治療方面療效較佳，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，這與本文研究存在一致性。

結(jié)合本文研究結(jié)果以及國(guó)內(nèi)相關(guān)的文獻(xiàn)[16-20]報(bào)道，大量研究認(rèn)為微創(chuàng)治療高血壓性腦出血期間具有明顯的優(yōu)勢(shì)，采用的孫樹(shù)杰教授的“定向軟通道”微創(chuàng)救治高血壓腦出血技術(shù)，配合尿激酶溶血引流達(dá)到清除血腫，整個(gè)手術(shù)操作具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，手術(shù)具有高度靈活性，便于提高治療的個(gè)性化，基于上述優(yōu)勢(shì)，高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)顱骨鉆孔血腫穿刺置軟管引流術(shù)治療可取得較好效果，且術(shù)后生活質(zhì)量較高。

綜上所述，出血量大的高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療較傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱治療方法，具有明顯的微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后恢復(fù)較快，治療效果好且術(shù)后生活質(zhì)量高，在滿足適應(yīng)證情況下可優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術(shù)治療方法，微創(chuàng)手術(shù)后再出血、腦出血有腦疝形成或有腦疝形成跡象的患者選擇開(kāi)顱治療更有優(yōu)勢(shì)。